茹涼，阿爾孜古麗·艾買提，劉碩，汪川靖，翟如玉，馬曉霞，葉力阿曼·加依拉吾，嚴媚

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科中心，烏魯木齊 830054；2 新疆醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院

Duchenne 型肌營養(yǎng)不良（DMD）是一類X 連鎖隱性遺傳性肌肉?。?］。DMD 主要由抗肌萎縮蛋白（Dystrophin）基因突變引起，造成Dystrophin 表達缺失，使得肌細胞膜穩(wěn)定性受影響，呼吸肌及心肌受累，引起呼吸功能不全或心功能不全而死亡［2］。Dystrophin 表達缺失不僅累及骨骼肌、心臟和呼吸肌，也可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)［3］。近1/3 的DMD 患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，涉及感知功能損害［4-5］、認知功能損害、閱讀障礙，引起注意力不足/多動癥、孤獨癥等神經(jīng)行為學(xué)和心理學(xué)異常［6-7］。目前對認知功能與年齡的關(guān)系研究較多，但多數(shù)結(jié)論不一致［8-9］。炎癥反應(yīng)參與了DMD 肌肉損害的病理生理過程，在DMD 發(fā)病中起關(guān)鍵作用，但炎癥反應(yīng)是否與DMD 患兒認知功能障礙的發(fā)病有關(guān)，目前尚未明確。本研究調(diào)查了DMD 患兒合并認知功能障礙的現(xiàn)況，探索炎癥、免疫指標變化與DMD 患兒認知功能障礙發(fā)生的關(guān)系，建立DMD 合并認知功能障礙的預(yù)測模型，為DMD 合并認知功能障礙的預(yù)測和診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019 年6 月—2021 年6 月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科病房住院、經(jīng)基因檢測或肌肉活檢診斷為DMD 的0 ～ 14 歲患兒38 例納入研究?；純耗?6 例、女2 例，年齡1 ～ 12 歲，＜6歲7 例、≥6 歲31 例，符合DMD 臨床診斷標準［10］，民族不限。排除存在精神病及其他神經(jīng)遺傳性疾病病史者，入組前合并全身其他嚴重器質(zhì)性疾病者，入組時有急性炎癥性疾病或感染性疾病、CRP≥10 mg/L者，入組前已使用糖皮質(zhì)激素治療者，有凝血功能障礙者，依從性差、不能完成臨床試驗者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理審批號K202202-17），并得到本人和（或）監(jiān)護人的知情同意。

1.2 認知功能障礙判定 ＜6 歲患兒進行格賽爾發(fā)展量表檢測，評估患兒動作能、應(yīng)物能、言語能、應(yīng)人能4 個方面的能力，計算發(fā)育商（DQ），將DQ＜75 分判定為認知功能障礙［11］?！? 歲患兒進行韋氏兒童智力量表第Ⅳ版檢測，分析言語智商（VIQ）、操作智商（PIQ）及總智商（FSIQ），將FSIQ＜70分判定為認知功能障礙。

1.3 DMD 合并認知功能障礙影響因素篩選及分析 收集并比較認知功能障礙患兒和認知功能正常患兒的DMD 疾病嚴重程度（分為癥狀前期、早期獨走期、晚期獨走期、早期不能獨走期、晚期不能獨走期［10］）、Dystrophin 基因突變檢測結(jié)果（突變類型、突變位點、突變外顯子數(shù)）、肌酶和肝臟酶指標［肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、AST、ALT］檢測結(jié)果、炎癥因子指標［白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素10（IL-10）］檢測結(jié)果、免疫學(xué)指標［免疫球蛋白E（IgE）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、補體C3］檢測結(jié)果。采用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析、組間兩兩比較采用LSD檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。計量資料比較采用Fisher 確切概率法。相關(guān)性分析采用Spearman 秩相關(guān)分析法。納入單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，采用Logistic 回歸分析進行多因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 DMD 合并認知功能障礙預(yù)測模型的構(gòu)建及驗證 根據(jù)DMD 合并認知功能障礙影響因素分析結(jié)果，采用R4.0.0軟件及其“rms”“ROCR”“rmda”包繪制列線圖，構(gòu)建DMD 合并認知功能障礙的預(yù)測模型。采用列線圖校正曲線和受試者工作特征（ROC）曲線評估模型的預(yù)測效能。采用臨床決策曲線用于輔助決策。

2 結(jié)果

2.1 DMD 合并認知功能障礙發(fā)生情況 38例患兒合并認知功能障礙13 例（≥6 歲11 例、＜6 歲2 例）、認知功能正常25 例（≥6 歲20 例、＜6 歲5 例），認知功能障礙發(fā)生率為34.21%?！? 歲的31 例患兒中，合并輕度認知功能障礙10例、中重度認知功能障礙1例；＜6歲的7例患兒中，合并輕度、中重度認知功能障礙各1例。

2.2 DMD 合并認知功能障礙的影響因素 合并認知功能障礙的DMD 患兒癥狀前期1 例、早期獨走期2 例、晚期獨走期7 例、早期不能獨走期1 例、晚期不能獨走期2例，認知功能正?；純悍謩e為3、13、6、2、1例。合并認知功能障礙的DMD患兒基因突變類型為缺失突變6例、重復(fù)突變2例、點突變3例，突變位點為近端6 例、遠端2 例，突變外顯子數(shù)為26 個；認知功能正?；純悍謩e為16、1、2、7、10例和24個。認知功能正常與認知功能障礙DMD 患兒的疾病嚴重程度、基因突變類型、基因突變位點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。本組大片段（總計1 個及以上外顯子）缺失或重復(fù)患兒25 例，其累及外顯子數(shù)量最少為1 個外顯子，最長為34 個外顯子。FSIQ 水平與突變外顯子數(shù)無相關(guān)性（r=0.224，P=0.324）。DMD 合并認知功能障礙患兒血清IL-6、TNF-α 水平高于認知功能正?；純海珹ST 水平低于認知功能正?；純海≒均＜0.05）。見表1～3。將是否合并認知功能障礙作為因變量（是=1，否=0），將AST、IL-6、TNF-α 等作為自變量，進行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，IL-6（OR=1.170，95%CI1.029 ～ 1.423）、TNF-α（OR=1.427，95%CI1.149 ～ 2.018）是DMD 合并認知功能障礙發(fā)病的危險因素。

表1 認知功能障礙與認知功能正常DMD患兒年齡及血清IL-10、IgM、C3水平比較（± s）

表1 認知功能障礙與認知功能正常DMD患兒年齡及血清IL-10、IgM、C3水平比較（± s）

認知功能情況n C3（g/L）0.82 ± 0.16 0.80 ± 0.18認知功能障礙認知功能正常13 25年齡（歲）8.51 ± 2.37 7.00 ± 2.51 IL-10（pg/mL）4.76 ± 1.47 4.19 ± 1.41 IgM（pg/mL）1.12 ± 0.29 1.28 ± 0.52

表2 認知功能障礙與認知功能正常DMD患兒血清CK、CK-MB、ALT、AST比較［U/L，M（P25，P75）］

表3 認知功能障礙與認知功能正常DMD患兒血清IL-6、TNF-α、IgE、IgG比較［pg/mL，M（P25，P75）］

2.3 DMD 合并認知功能障礙預(yù)測模型的構(gòu)建及驗證結(jié)果 根據(jù)AST、IL-6、TNF-α 建立DMD 合并認知功能障礙的預(yù)測模型，見圖1。每個變量值有相應(yīng)得分，根據(jù)各變量得分之和，計算出總得分，對應(yīng)認知功能障礙的患病概率。預(yù)測模型列線圖校正曲線見OSID 碼圖1，校準曲線貼近標準曲線，表明列線圖模型構(gòu)建尚可，該模型在臨床預(yù)測中有一定的穩(wěn)定性。該模型預(yù)測DMD 合并認知功能障礙的ROC曲線下面積為0.948（＞0.8），具有較好的預(yù)測能力（OSID 碼圖2）。臨床決策曲線結(jié)果顯示，當閾值概率為5% ～ 100%時對人群進行臨床干預(yù)后可能受益（OSID碼圖3）。

圖1 基于血清AST、IL-6、TNF-α水平綜合得分預(yù)測DMD合并認知功能障礙的列線圖

3 討論

DMD 除了肌肉進展性損害，還會產(chǎn)生注意缺陷、多動障礙、自閉癥譜系功能障礙等多種認知及行為問題。既往研究指出，DMD 患者遠端Dystrophin亞型丟失量與其發(fā)生認知功能障礙的概率及認知功能障礙嚴重程度呈正相關(guān)［12-13］。最近研究表明，Dystrophin 基因遠端突變的患者FSIQ 得分低于全長Dystrophin基因缺失的突變患者；患者并發(fā)認知功能障礙的風險和嚴重程度與Dystrophin 基因遠端突變基因產(chǎn)物的累積丟失有關(guān)，而其中Dp140和Dp71受累者風險更高。

本研究中，＜6 歲的DMD 患兒適應(yīng)性DQ 低于同齡正常兒童，語言能力的受損程度較社會行為能力更嚴重。而≥6 歲的患兒FSIQ、VIQ、PIQ 得分較人群常模得分降低，與以往研究結(jié)果相符；患兒言語智力和操作智力水平基本持平。本組DMD 合并認知功能障礙總發(fā)生率為34.21%，與國外研究結(jié)果一致［9］。而國內(nèi)一項研究結(jié)果顯示DMD 合并認知功能障礙發(fā)生率為20.31%［11］，本研究數(shù)據(jù)高于國內(nèi)平均水平，分析原因：①本研究多數(shù)患兒來自州、縣、鄉(xiāng)級地區(qū)，普通話水平較差，受教育程度低；②多數(shù)患兒就診時肌肉損害較嚴重，已影響患兒運動能力及社交能力；③多數(shù)為少數(shù)民族患兒，與醫(yī)師言語溝通可能存在一些理解偏差，導(dǎo)致評分偏低；④樣本量偏少，也可能導(dǎo)致結(jié)果存在差異。

在了解DMD 患兒認知功能障礙發(fā)生情況的基礎(chǔ)上，本研究進一步分析DMD 疾病嚴重程度和Dystrophin 基因突變情況與DMD 合并認知功能障礙的關(guān)系，結(jié)果顯示，DMD 疾病嚴重程度、基因突變類型、基因突變片段長短與認知功能障礙發(fā)生均無關(guān)聯(lián)，這與FLORENCIA 等［4］的研究結(jié)果相似，但不能排除因樣本量少、樣本代表性有限對結(jié)果的影響。本研究尚未發(fā)現(xiàn)Dystrophin 基因突變位點與認知功能障礙的相關(guān)性，這與既往研究結(jié)果存在差異，仍需加大樣本量進一步研究，也可根據(jù)患兒年齡分布，分別研究總FSIQ、DQ與基因突變位點之間的關(guān)系。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，認知功能正常的DMD 患兒血清IL-6、TNF-α 水平高于認知功能障礙患兒，血清AST 水平低于認知功能障礙患兒。多因素分析發(fā)現(xiàn)，血清IL-6、TNF-α 水平是DMD 合并認知功能障礙的影響因素。根據(jù)影響因素分析結(jié)果篩選的3 個變量（AST、IL-6、TNF-α）建立DMD 合并認知功能障礙風險預(yù)測模型，穩(wěn)定性及預(yù)測能力較好，當閾值概率為5%～100%時對人群臨床早期識別及干預(yù)可能收益。本研究所構(gòu)建模型對臨床工作中預(yù)測DMD合并認知功能障礙具有一定參考價值。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，DMD 患兒合并認知功能障礙發(fā)生率約34.21%。在對DMD 患兒進行管理時，必須重視患兒認知功能評估，以便早期發(fā)現(xiàn)認知功能異常并及早實施針對性的干預(yù)與護理措施，改善患兒生活質(zhì)量。認知功能障礙發(fā)生與患兒年齡、肌肉受損的嚴重程度、基因突變類型、突變外顯子數(shù)目、突變位點均無相關(guān)性。血清IL-6、TNF-α 水平可能是DMD 合并認知功能障礙發(fā)生的危險因素。本研究建立的DMD 合并認知功能障礙預(yù)測模型為早期預(yù)測及干預(yù)DMD 合并認知功能障礙提供了依據(jù)。但本研究納入樣本量較小，多因素分析納入因素較少，該模型的確切效能、成本效果及患者和醫(yī)生的接受程度仍需后期驗證，未來還可開展多中心的前瞻性隊列研究，以探索更適用的預(yù)測工具。