李 曄 曾慶師 黃 正 牟海萍 姜 虎 于博睿 楊龍?chǎng)?/p>

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012； 2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250014；3.濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院超聲科，山東 濟(jì)南 250021； 4.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）成果轉(zhuǎn)化與產(chǎn)業(yè)部，山東 濟(jì)南 250117；5.濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院影像科，山東 濟(jì)南 250021

肛瘺是臨床中常見(jiàn)的疾病，自愈的可能性較低，往往需要手術(shù)才能獲得較好的治療效果。在臨床中仍有5% ～ 10%的伴有隱匿性膿腫或術(shù)中遺漏瘺管的復(fù)雜性肛瘺，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30% ～ 50%［1］。若術(shù)前能明確繼發(fā)瘺管的存在、走向及與括約肌的關(guān)系，并采用相應(yīng)的手術(shù)方法，對(duì)于避免肛瘺手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)具有重要的臨床意義。隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，臨床上常用于肛瘺的影像學(xué)檢查包括經(jīng)直腸三維超 聲（three-dimensional endoanal ultrasound， 3DEAUS）、多層計(jì)算機(jī)斷層掃描（multi-slice computed tomography， MSCT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等診斷技術(shù)，本文就3DEAUS、MRI、MSCT在肛瘺診斷中的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析，以期提高肛瘺的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

文獻(xiàn)檢索采用主題詞檢索和關(guān)鍵詞檢索2種方式聯(lián)合進(jìn)行。以現(xiàn)有的電子期刊數(shù)據(jù)庫(kù)為檢索對(duì)象，具體檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane Library、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CCRCT）、PubMed NCBI、EMBASE、SCI（ISI） Web of Knowledge、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索年限設(shè)定為2002 年1 月至2022 年11 月。中文檢索詞為肛瘺、經(jīng)直腸三維超聲、多層計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振；英文檢索詞為annal fistula、3D-EAUS、MSCT、MRI。

1.2 文獻(xiàn)篩選

將檢索文獻(xiàn)，全部導(dǎo)入Endnote X6 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)的管理和篩選，由2 名研究人員依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)篩選，將2者保留下的文獻(xiàn)進(jìn)行比對(duì)，對(duì)于納入的不同文獻(xiàn)進(jìn)行集中討論和商議，如遇分歧，則請(qǐng)第3名研究人員協(xié)助判斷，最終決定是否納入分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)“肛瘺診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2020 年版）”［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象應(yīng)為肛瘺患者且符合Parks 分型：按照括約肌與瘺管之間的關(guān)系分為括約肌外肛瘺、括約肌上肛瘺、括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺［3］；“肛瘺臨床診治指南（2006 年版）”［4］中提到的國(guó)內(nèi)肛瘺的分型：低位復(fù)雜性肛瘺，有2個(gè)以上內(nèi)口或外口，肛瘺瘺道在外括約肌皮下部或淺部；高位復(fù)雜性肛瘺，有2個(gè)以上外口，通過(guò)瘺管與內(nèi)口相連或并有支管空腔，其主管通過(guò)外括約肌深層以上。（2）納入文獻(xiàn)應(yīng)當(dāng)涉及3種影像學(xué)檢查手段，即3D-EAUS、MSCT及MRI。（3）文獻(xiàn)應(yīng)報(bào)道1項(xiàng)完整的臨床研究，包含80%感興趣的研究人群，且至少80%在19歲及以上。（4）文獻(xiàn)應(yīng)發(fā)表在同行評(píng)議的雜志上，文種限制在中、英文。（5）文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)應(yīng)是回顧性病例資料分析或?qū)φ昭芯?，排除極低質(zhì)量文獻(xiàn)、病例報(bào)道、數(shù)據(jù)缺失或不相關(guān)的文獻(xiàn)。（6）研究有明確的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）回顧性-非比較的一系列病例研究、醫(yī)療記錄的回顧性研究、結(jié)果數(shù)據(jù)不全的會(huì)議摘要、歷史文章、書(shū)信、評(píng)論、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或其他基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)等；（2）對(duì)照研究并非隨機(jī)分組，未報(bào)道基線(xiàn)數(shù)據(jù)或基線(xiàn)數(shù)據(jù)的患者基本特征或結(jié)局指標(biāo)存在異質(zhì)性，作者在統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果時(shí)并沒(méi)有適當(dāng)處理這些異質(zhì)性；（3）研究終止或失訪(fǎng)人數(shù)超過(guò)總?cè)藬?shù)20%；（4）研究缺乏對(duì)照組。

1.3 資料的提取與偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

資料提取內(nèi)容主要包括：（1）納入文獻(xiàn)的基本信息：研究題目、第一作者、發(fā)表期刊等；（2）研究對(duì)象的基線(xiàn)特征和診斷信息；（3）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；（4）結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩選的2名研究人員使用診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)估工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies 2，QUADAS-2）獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)［5］，并交叉核對(duì)結(jié)果，如遇分歧，討論解決。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

合 并 靈 敏 度（sensitivity，SEN）、特 異 度（specificity，SPE）、陽(yáng)性似然比（positive likelihood ratio，LR+）、陰性似然比（negative likelihood ratio，LR-）、受試者工作特征（receiver operating characteristic curves，ROC）曲線(xiàn)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV）和陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value，NPV）。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。采用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合I2評(píng)估異質(zhì)性大小，若I2＜ 50%且P＞ 0.100，表明研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2≥ 50%且P≤0.100，表明研究間異質(zhì)性較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SEN、SPE、PPV、NPV、LR+、LR-為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均計(jì)算95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。通過(guò)敏感性分析探討異質(zhì)性來(lái)源。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果

共計(jì)檢索文獻(xiàn)1 829 篇，利用Endnote X6 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)篩重后得到文獻(xiàn)1 221篇。通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要，刪除研究對(duì)象不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1 153 篇，得到可能相關(guān)的文獻(xiàn)68 篇。再對(duì)可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最終納入文獻(xiàn)27 篇，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入研究的基本特征詳見(jiàn)表1。依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0，對(duì)診斷性試驗(yàn)研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估［6］，結(jié)果詳見(jiàn)圖2。納入文獻(xiàn)中，11個(gè)試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)為“低”，另外16個(gè)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)尚不能完全確定。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

表1 納入研究的基本特征

2.3 3D-EAUS在肛瘺診斷中的Meta分析

在不同分型中，除少數(shù)離散點(diǎn)外，3D-EAUS 在診斷肛瘺的不同分型時(shí)，絕大多數(shù)試驗(yàn)結(jié)果SEN、SPE 都接近1。集成受試者工作特征（summary receiver operating characteristic，SROC）曲線(xiàn)也證實(shí)，大多數(shù)點(diǎn)落在曲線(xiàn)上或位于曲線(xiàn)的左上角，提示3D-EAUS 的診斷試驗(yàn)效果尚可，見(jiàn)圖3。3D-EAUS對(duì)肛管括約肌間型、經(jīng)肛管括約肌型、肛管括約肌上型、肛管括約肌外型診斷的SEN、SPE、PPV、NPV、LR+、LR-值詳見(jiàn)表2。

表2 3D-EAUS對(duì)不同類(lèi)型肛瘺的診斷Meta分析結(jié)果

圖3 3D-EAUS診斷肛瘺的SROC曲線(xiàn)圖

2.4 MSCT在肛瘺診斷中的Meta分析

MSCT應(yīng)用于區(qū)分肛瘺高位復(fù)雜瘺和低位復(fù)雜瘺時(shí)，在森林圖中的點(diǎn)相對(duì)比較離散。SROC 曲線(xiàn)也證實(shí)，在區(qū)分肛瘺高位復(fù)雜瘺和低位復(fù)雜瘺時(shí)，并非大多數(shù)的點(diǎn)落在曲線(xiàn)上或位于曲線(xiàn)的左上角，曲線(xiàn)接近左上角的程度不如MSCT應(yīng)用于判斷內(nèi)口數(shù)量時(shí)，見(jiàn)圖4。MSCT 對(duì)低位復(fù)雜瘺、高位復(fù)雜性瘺、內(nèi)口數(shù)量診斷的SEN、SPE、PPV、NPV、LR+、LR-值詳見(jiàn)表3。

圖4 MSCT在診斷肛瘺的SROC曲線(xiàn)示意圖

2.5 MRI在肛瘺診斷中的Meta分析

2.5.1MRI 平掃 MRI 平掃在診斷肛瘺的不同分型時(shí)，除少數(shù)離散點(diǎn)外，絕大多數(shù)試驗(yàn)結(jié)果提示SEN、SPE 都接近1，見(jiàn)圖7。SROC 曲線(xiàn)也證實(shí)，大多數(shù)點(diǎn)落在曲線(xiàn)上或位于曲線(xiàn)的左上角，曲線(xiàn)也無(wú)限靠近左上角，詳見(jiàn)圖5。此外，MRI平掃對(duì)診斷內(nèi)口數(shù)量和瘺管數(shù)量的結(jié)果與診斷肛瘺分型的結(jié)果相似。MRI 平掃對(duì)肛管括約肌間型、經(jīng)肛管括約肌型、肛管括約肌上型、肛管括約肌外型、內(nèi)口數(shù)量、瘺管數(shù)量診斷的SEN、SPE、PPV、NPV、LR+、LR-值詳見(jiàn)表4。

表4 MRI平掃對(duì)不同類(lèi)型肛瘺、內(nèi)口數(shù)量和瘺管數(shù)量診斷的Meta分析結(jié)果

圖5 MRI平掃在診斷不同類(lèi)型肛瘺、內(nèi)口數(shù)量和瘺管數(shù)量的SROC曲線(xiàn)示意圖

2.5.2MRI多序列聯(lián)合 MRI多序列聯(lián)合在診斷肛瘺的不同分型時(shí)，除少數(shù)離散點(diǎn)外，絕大多數(shù)試驗(yàn)結(jié)果提示SEN、SPE都接近1。SROC曲線(xiàn)也證實(shí)，大多數(shù)點(diǎn)落在曲線(xiàn)上或位于曲線(xiàn)的左上角，曲線(xiàn)也無(wú)限靠近左上角，見(jiàn)圖6。此外，MRI多序列聯(lián)合對(duì)診斷內(nèi)口數(shù)量和瘺管數(shù)量的結(jié)果與診斷肛瘺各分型的結(jié)果相似。MRI多序列聯(lián)合對(duì)肛管括約肌間型、經(jīng)肛管括約肌型、肛管括約肌上型、肛管括約肌外型、內(nèi)口數(shù)量、瘺管數(shù)量診斷的SEN、SPE、PPV、NPV、LR+、LR-值詳見(jiàn)表5。

圖6 MRI多序列聯(lián)合在診斷不同類(lèi)型肛瘺、內(nèi)口數(shù)量和瘺管數(shù)量的SROC曲線(xiàn)示意圖

表5 MRI多序列聯(lián)合對(duì)不同類(lèi)型肛瘺、內(nèi)口數(shù)量和瘺管數(shù)量診斷的Meta分析結(jié)果

3 討 論

研究顯示，70% ～ 80%的肛瘺起源于肛腺，主要由內(nèi)口、瘺管和外口3部分組成，手術(shù)是大多數(shù)肛瘺患者的首選治療方法。但是，很多肛瘺由于瘺管走行彎曲復(fù)雜，若術(shù)前未提前預(yù)判，術(shù)中容易遺漏而導(dǎo)致復(fù)發(fā)［34］。因此，術(shù)前選擇合適的檢查方法，充分了解肛瘺的內(nèi)口位置，瘺管的走行、數(shù)量和炎癥浸潤(rùn)范圍尤為重要［35］。目前，針對(duì)肛瘺的影像學(xué)診斷方法主要包括MSCT、3D-EAUS 及MRI 等。MSCT對(duì)軟組織的分辨率差，不易檢測(cè)瘺管和支管，臨床應(yīng)用較多的是3D-EAUS和MRI［36］。3D-EAUS成像不受呼吸干擾，對(duì)內(nèi)外括約肌顯示較為清楚，能清晰地分辨肛瘺的位置和走行，無(wú)需特殊準(zhǔn)備，也無(wú)明顯不良反應(yīng)［37］。MRI能準(zhǔn)確顯示肛瘺和肛門(mén)周?chē)∪獾年P(guān)系［38-40］。

本研究顯示，3D-EAUS對(duì)肛管括約肌間型和經(jīng)肛管括約肌型的診斷SEN較高，但對(duì)肛管括約肌上型和肛管括約肌外型的SEN 相對(duì)較低，MSCT 對(duì)區(qū)分高位復(fù)雜瘺、低位復(fù)雜瘺的SEN 和SPE 均較低。相較之下，MRI 無(wú)論是平掃、高分辨率還是多序列聯(lián)合對(duì)肛瘺的診斷，其SEN、SPE 均優(yōu)于3D-EAUS和MSCT，都可達(dá)90%以上，提示MRI可作為診斷肛瘺的較優(yōu)選擇。本研究還發(fā)現(xiàn)，MRI 平掃對(duì)肛瘺診斷的SEN、SPE與MRI多序列聯(lián)合診斷差別較小，提示使用MRI 增強(qiáng)并不能完全提升其診斷效能，MRI平掃對(duì)肛瘺的診斷也非常重要。但是，MRI 多序列聯(lián)合診治的樣本量較小，結(jié)果可能會(huì)有一定的偏倚。越來(lái)越多的研究表明，在肛瘺的診斷中，MRI的應(yīng)用尤其是多序列聯(lián)合應(yīng)用能夠達(dá)到更高的診斷效能。夏天等［41］對(duì)28 例臨床診斷為復(fù)雜性肛瘺的患者術(shù)前進(jìn)行EAUS 和MRI 檢查，手術(shù)病檢結(jié)果示內(nèi)口共計(jì)28個(gè)，瘺管44條，MRI 診斷復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口顯示率為96.4%，瘺管顯示率為97.7%，均高于EAUS 的78.6%、84.1%，提示MRI 診斷復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口、瘺管準(zhǔn)確率更高。顧程等［42］采用MRI三維可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列診斷復(fù)雜性肛瘺，其內(nèi)口及瘺管的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90.20%、90.14%，均高于MRI 常規(guī)掃描和直腸腔內(nèi)超聲檢查的準(zhǔn)確率。由此可見(jiàn)，針對(duì)復(fù)雜性肛瘺，往往單一手段不能實(shí)現(xiàn)全面而細(xì)致的診斷，聯(lián)合使用2種或多種診斷方法有助于復(fù)雜疾病的診斷、治療及預(yù)后。

綜上，3D-EAUS、MSCT 以及MRI 在進(jìn)行肛瘺診斷時(shí)均能發(fā)揮較好的診斷效能。3D-EAUS 在診斷肛管括約肌上型和肛管括約肌外型肛瘺時(shí)的SEN差，并非最優(yōu)選擇；MSCT 對(duì)區(qū)分高位復(fù)雜瘺、低位復(fù)雜瘺的SEN和SPE均較低，不推薦使用；MRI無(wú)論是平掃還是多序列聯(lián)合，均有著較高的SEN、SPE，在診斷肛瘺尤其是復(fù)雜性肛瘺時(shí)優(yōu)于3D-EAUS 和MSCT，是值得推薦的、具有臨床意義和價(jià)值的輔助檢查方法。本研究還發(fā)現(xiàn)，MRI 平掃對(duì)肛瘺診斷的靈敏度、特異度與MRI 多序列聯(lián)合相當(dāng)，在診斷肛瘺時(shí)是一種可推薦的、無(wú)創(chuàng)的、具有臨床意義和價(jià)值的輔助檢查方法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突