李富田 馬 勝

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合臨床系，山東 濰坊 261053；2.濰坊市益都中心醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濰坊 262500）

腦梗死是內(nèi)科系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病之一，隨著生活節(jié)奏的加快，人類生活水平的提高，動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死發(fā)病人數(shù)越來越多。發(fā)病后能逐步適應(yīng)社會(huì)，重新步入工作崗位是目前腦梗死患者最大的需求。早期應(yīng)用中藥整體辨證結(jié)合聯(lián)合丁苯酞注射液外加康復(fù)訓(xùn)練能顯著提高急性動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死失時(shí)間窗未溶栓患者血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平，可以明顯提高急性腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能，降低致殘率，提高日常生活活動(dòng)能力與生存質(zhì)量。濰坊市青州市中醫(yī)院2020 年2 月—2021 年12 月開展了自擬健脾化瘀湯對(duì)急性動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死失時(shí)間窗未溶栓患者治療與單純?cè)缙诳祻?fù)患者進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇確診急性動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死失時(shí)間窗未溶栓患者83 例，男42 例，女41 例。83 例患者按照隨機(jī)分組原則分為2 組，觀察組45 例，男24例，女21 例；年齡40～75 歲，平均62.5 歲。對(duì)照組38 例，男21 例，女17 例；年齡45～75 歲，平均64.5 歲。2 組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中風(fēng)病氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，證見主癥為神昏、斜視、半身不遂、言語謇澀或不語、口舌歪斜、偏身麻木。舌象可表現(xiàn)為舌質(zhì)暗紅或紅絳，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑；苔薄白、白膩、黃或黃膩；脈象多弦，或弦滑、弦細(xì)，或結(jié)或代等。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死失時(shí)間窗未溶栓患者首次發(fā)病或既往腦卒中病史未留下后遺癥，單側(cè)偏癱為主；（2）病程72 h 內(nèi)，神志清楚，神經(jīng)體征48 h 內(nèi)不再進(jìn)展；（3）年齡40～80 歲；（4）患者或其家屬簽署書面知情同意書，能理解和配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為心源性腦梗死者；（2）頑固性高血壓病，血壓高于180/110 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）控制困難者；（3）合并有心房纖顫或嚴(yán)重心功能不全者，尚未常規(guī)抗凝者。

1.4 治療方法 2 組患者均用急性動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死失時(shí)間窗未溶栓患者常規(guī)藥物阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字HJ20160685）及瑞舒伐他汀鈣片[阿斯利康藥業(yè)（中國）有限公司，HJ20160545]等積極治療；運(yùn)動(dòng)療法：依據(jù)神經(jīng)發(fā)育學(xué)（NDT）療法，運(yùn)用Bobath 技術(shù)、Brunnstrom 技術(shù)、Rood 技術(shù)、PNF 技術(shù)等進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，以神經(jīng)系統(tǒng)作為重點(diǎn)治療對(duì)象，將神經(jīng)發(fā)育學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)的基本原理和法則應(yīng)用到腦損傷后運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)治療中；每次45 min，每日1 次，每周5 d，治療2 周。

對(duì)照組：采用目前最先進(jìn)的神經(jīng)內(nèi)科《神經(jīng)病學(xué)》[3]治療方法，予抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、清除氧自由基、營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦循環(huán)等藥物，積極控制血壓、血糖。治療2 周。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)服用自擬健脾化瘀湯?；痉剑狐S芪60～120 g，防風(fēng)12～15 g，地龍30～60 g，川芎15～30 g，桂枝10～15 g，白術(shù)15～20 g，黨參15～20 g，香附15～20 g，茯苓15～20 g，赤芍15～20 g，火麻仁15～20 g，熟地黃20～30 g，陳皮12～15 g，炙甘草9～15 g，天麻15～20 g，當(dāng)歸15～20 g，桃仁15～20 g，紅花9～15 g。隨證加減，每日1 劑，水煎服，煎360 mL，分早晚2 次溫服，每次服180 mL，連用2 周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 血清BDNF 2 組患者分別在治療前后測定血清BDNF。方法：空腹抽取靜脈3 mL，室溫放置2 h，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清BDNF（吸附劑生產(chǎn)廠家：上?？婆d生物科技有限公司，批號(hào)：20190655）。

1.5.2 運(yùn)動(dòng)功能 采用簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）進(jìn)行單盲評(píng)定。

1.5.3 療效評(píng)定 治療前、后根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表評(píng)分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）變化評(píng)價(jià)治療效果。治愈：NIHSS 評(píng)分降低＞90%；顯效：NIHSS 評(píng)分降低50%～89%；有效：NIHSS 評(píng)分降低20%～49%；無效：NIHSS評(píng)分降低＜20%或較治療前上升。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用х2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者血清BDNF 水平及FMA評(píng)分前后比較 與治療前相比，治療后2 組患者血清BDNF 表達(dá)上調(diào)，觀察組上調(diào)高于對(duì)照組（P ＜0.05）；2 組FMA 評(píng)分提高，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1、表2。

表1 2 組動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者血清BDNF 水平比較（，μg/L）

表1 2 組動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者血清BDNF 水平比較（，μg/L）

表2 2 組動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者FMA 評(píng)分比較（，分）

表2 2 組動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者FMA 評(píng)分比較（，分）

2.2 2 組患者腦卒中量表評(píng)分臨床療效比較 觀察組總有效率為95.6%（43/45），對(duì)照組總有效率為89.5%（34/38），2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 2 組動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者腦卒中量表評(píng)分療效比較

3 討論

多方研究證實(shí)腦梗死后受影響的缺血半暗帶內(nèi)尚有大量神經(jīng)元存在，在較短時(shí)間內(nèi)，這些神經(jīng)元是以凋亡為主的細(xì)胞可塑性變化分布。BDNF 等可塑性蛋白的激活是神經(jīng)功能康復(fù)的基礎(chǔ)之一[4]。血清中BDNF 水平變化可作為腦梗死患者恢復(fù)的重要觀察指標(biāo)；早期應(yīng)用NDT 療法對(duì)急性動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死失時(shí)間窗未溶栓患者康復(fù)訓(xùn)練可以明顯提高急性腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能，降低致殘率，提高日常生活活動(dòng)能力與生存質(zhì)量；基礎(chǔ)研究[5]表明，腦缺血后，康復(fù)訓(xùn)練能增加運(yùn)動(dòng)與感覺沖動(dòng)輸入，引起突觸重塑，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)與代償。腦梗死后超早期康復(fù)訓(xùn)練已經(jīng)成為康復(fù)醫(yī)學(xué)界共識(shí)，已經(jīng)在各大醫(yī)院得到進(jìn)一步推廣，但仍面臨著康復(fù)效果欠理想的困境。

動(dòng)脈粥樣硬化屬中醫(yī)“痰飲”范疇，主要原因是脾虛生濕化飲，土虛傷火，子病及母，痰飲入心隨血而流，黏于脈絡(luò)，日久堵塞脈道。脾氣虛正是痰、濕、瘀產(chǎn)生的主要基礎(chǔ)，脾虛生濕，濕生痰，脾虛致瘀，痰亦致瘀，所以認(rèn)為脾氣虛是動(dòng)脈硬化的主因。

故動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死主要原因?yàn)槠馓?，然大部分長期動(dòng)脈粥樣硬化的患者臨床證候并無如納少、腹脹，食后尤甚，大便溏薄，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃，浮腫等脾氣虛證候，給臨床辨證論治帶來一定困擾。筆者根據(jù)腦血管典型表現(xiàn)大膽推測動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死本屬于脾氣虛，通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查定性中醫(yī)證候，通過健脾化瘀取得一定臨床療效，標(biāo)本兼治，將更好地起到預(yù)防、通腦、改善腦細(xì)胞代謝等作用，適合動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死后氣虛血瘀型急性期、亞急性期及恢復(fù)期。

從整體觀念、辨證論治入手，認(rèn)為腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，根據(jù)陰陽失衡，氣血逆亂，脈絡(luò)瘀阻理論，認(rèn)為中風(fēng)后大多患者元?dú)馑ノⅲ珰鈪T乏，后天脾胃失調(diào)，氣機(jī)不暢，血瘀脈絡(luò)，出現(xiàn)全身無力、肢體麻木、言語不清、腹脹、不欲飲食等癥狀。對(duì)于辨證中風(fēng)后元?dú)馓澨?，脈絡(luò)瘀阻的患者，濰坊市青州市中醫(yī)院老年病科應(yīng)用自擬健脾化瘀湯加減，本方重在溫補(bǔ)后天脾胃，調(diào)理先天氣血，輔助理氣化瘀，促使經(jīng)脈通利，氣血暢達(dá)，元?dú)饣謴?fù)，達(dá)到“元?dú)馑?，氣為所用”的目的。方中黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸為君藥，能健脾益氣，溫補(bǔ)后天脾胃之氣，維護(hù)元?dú)?；地龍、桃仁、紅花、桂枝為臣藥，能化瘀活血，輔助經(jīng)脈通利，氣血調(diào)和；茯苓、陳皮、火麻仁能化濕健脾，通暢胃腸，使后天得健，內(nèi)外調(diào)和，達(dá)到氣血升降出入正常的目的，同時(shí)引用“腑精神明”“心系小腸”理論，讓患者“腸中常清”，腦中污濁之氣減少，清氣榮養(yǎng)腦竅，進(jìn)一步改善大腦認(rèn)知功能；熟地黃能益精填髓，藥味平和，溫補(bǔ)先天，補(bǔ)肝腎，調(diào)節(jié)陰陽；天麻、香附能引藥入絡(luò)，防風(fēng)味辛甘，性微溫，歸膀胱、肝經(jīng)、脾經(jīng)，具有祛風(fēng)解表、勝濕止痛的功效，能熄風(fēng)祛濕止痛；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用能健脾溫陽益元?dú)?，活血化瘀祛濕，?biāo)本兼治，能明顯緩解中風(fēng)辨證為氣虛血瘀，氣機(jī)瘀滯患者的力量不足、情緒低落、言語不利、全身沉重、飲食不佳、二便不調(diào)等癥狀?，F(xiàn)代研究顯示：黃芪[6]總黃酮、黃芪總皂苷和黃芪總多糖等這3 種成分均有清除氧自由基，進(jìn)而起到保護(hù)腦細(xì)胞的作用；熟地黃能延長谷氨酸單鈉（MSG）毀損下丘腦弓狀核模型大鼠跳臺(tái)實(shí)驗(yàn)潛伏期、減少錯(cuò)誤次數(shù)[7]；地龍具有清除氧自由基的能力和減少過氧化脂質(zhì)的作用等；甘草和陳皮[8]等通過上調(diào)抗氧化酶表達(dá)活性，避免有害物質(zhì)對(duì)組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能破壞，減少對(duì)機(jī)體損傷。臨床發(fā)現(xiàn)合理辨證應(yīng)用中藥，使大部分患者從中受益，療效確切，為緩解患者元?dú)饧爸袣獠蛔阄覀円欢劝腰S芪提高至120～150 g/d，患者自我感覺癥狀消失明顯，輔助康復(fù)進(jìn)行順利。

綜上所述，本研究采用健脾化瘀湯治療動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均有較為顯著的升高，與對(duì)照組相比，觀察組的效果更為確切。本研究提示，自擬健脾化瘀湯能使急性動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死失時(shí)間窗未溶栓患者的BDNF 表達(dá)上調(diào)，能進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善運(yùn)動(dòng)功能，適合在基層醫(yī)院推廣。但本研究樣本數(shù)較少，不良反應(yīng)發(fā)生情況研究不足，尚需要在以后的研究中進(jìn)一步探討。