張超穎，龔佳幸，俞夢飛，錢 穎，朱子羽，陸科杰，王慧明

牙槽嵴保存術(alveolar ridge preservation，ARP)是一種保存拔牙后位點以減少牙槽骨吸收的術式[1]。牙周炎作為第6位非傳染性流行病，影響著全球7.43億人[2]，我國90%成年人患有牙周炎[3]。牙周炎破壞上皮-齦溝封閉[4]、促進牙周袋形成、加速牙槽骨病理性吸收[5]，引起牙齒松動，是造成拔牙的主要原因[2，6]。牙周炎患者需待病情控制穩(wěn)定后同期等待拔牙后牙槽骨改建，治療周期的延長不僅會影響牙槽骨的吸收，也會影響失牙區(qū)的角化齦厚度及寬度，增加種植修復的難度。

2019年歐洲牙周病學研討會共識指出，拔牙后行ARP可減少牙槽窩1.50～2.00 mm的水平骨吸收，1.00～2.50 mm和0.80～1.50 mm的頰、舌側(cè)中央垂直骨吸收[7]。現(xiàn)有的文獻多集中于ARP材料、術式改良的臨床研究，對因牙周炎拔牙患者應用ARP這一問題探討較少。本文將從ARP的特點、ARP在因牙周炎拔牙患者中的應用特殊性和應用新進展這三方面進行闡述，以期為ARP的臨床應用和潛在研究方向提供建議。

1 ARP特點

ARP的應用可追溯至1996年，早期多是為了輔助固定義齒修復[8]，操作復雜。首先對缺牙區(qū)鄰牙進行牙體預備，拔除患牙后翻起腭側(cè)全厚瓣并分成腭深和腭淺兩層瓣，隨后在牙槽窩內(nèi)充填羥基磷灰石，將腭深瓣旋轉(zhuǎn)后覆蓋充填后的牙槽嵴，最后將腭淺瓣與唇側(cè)黏膜復位縫合。整個過程中，分離和松解腭側(cè)雙層瓣的技術敏感性較高。如今ARP的主要步驟分為微創(chuàng)拔牙、拔牙即刻植入生物材料并覆蓋生物膜[9]，生物膜逐漸替代了軟組織瓣，簡化了手術步驟。ARP核心目的是保存牙槽嵴輪廓以降低種植手術難度[10]，它最大的優(yōu)勢在于有效維持牙槽骨體積[11]及軟組織形貌，兼顧功能和美學效果[12]。

1.1 ARP的適應證和禁忌證

根據(jù)2011年骨科專家共識指明，ARP目前適用于[12]：①拔牙后需要早期或延期種植修復者；②維持牙槽嵴輪廓以行固定義齒修復者；③改善上頜磨牙區(qū)垂直骨高度，減小上頜竇提升等輔助手術的概率。根據(jù)2018年牙周病新分類，Ⅲ期和Ⅳ期牙周炎是重度牙周炎，存在多牙缺失甚至牙列缺失的可能[13]。ARP在因牙周炎拔牙患者中的應用還取決于牙槽窩的解剖形態(tài)。Steigmann等[14]根據(jù)拔牙后牙槽窩頰側(cè)骨壁的高度、厚度、開窗與否，將牙槽窩形態(tài)分成三類。第一類：頰側(cè)牙槽骨完整，第一類A亞類為頰側(cè)牙槽骨的厚度≥1.00 mm，第一類B亞類為頰側(cè)牙槽骨的厚度<1.00 mm；第二類：頰側(cè)牙槽骨有開窗；第三類：頰側(cè)牙槽骨有開裂，第三類A亞類為頰側(cè)牙槽骨開裂的高度≤頰側(cè)牙槽骨高度的1/3，第三類B亞類為頰側(cè)牙槽骨開裂的高度在頰側(cè)牙槽骨高度的1/3～2/3，第三類C亞類為頰側(cè)牙槽骨開裂的高度>頰側(cè)牙槽骨高度的2/3。牙周炎的牙槽骨存在水平型、垂直型、凹坑狀、混合型等吸收表型，牙周炎拔牙后患者牙槽窩的形態(tài)更傾向于第一類B亞類及第二、三類。以上分類適合不同形式的ARP。

ARP不適用于以下幾種情況患者：①有尚未控制的全身基礎疾病；②在術區(qū)有急性或難以控制的感染；③有頭頸部放療史；④服用雙膦酸鹽藥物或有骨代謝疾病；④處于傳染病的急性期；⑥懷孕；⑦患有精神障礙或拒不配合；⑧牙槽骨解剖條件不佳，如嚴重吸收形成低平或刃狀牙槽嵴等[12，15]。

1.2 ARP與相關術式的比較

Jung等[16]提出了三種拔牙后的治療選擇：拔牙后自愈、拔牙后即刻種植和拔牙后ARP；根據(jù)拔牙后愈合6～8周、4～6個月和大于6個月這三個關鍵時間段，ARP又可分為軟組織保存、軟硬組織聯(lián)合保存和硬組織保存。硬組織保存的典型代表即引導性骨再生術(guided bone regeneration, GBR)，GBR由引導性組織再生術(guided tissue regeneration，GTR)發(fā)展而來。因此，本文選擇GTR、GBR、即刻種植(immediate implant, IM)術式與ARP進行比較。

GTR是利用生物材料覆蓋在牙根表面，促進牙周膜細胞新附著，進而促進牙周再生。GTR主要適用于三壁和二壁骨袋[17]。與ARP相比，GTR最大的區(qū)別是它應用于有牙區(qū)，且牙周再生效果好。但GTR也存在著技術敏感性高、診療時間延長等不足。

GBR是通過物理屏障膜促進骨再生的術式[18-19]。它主要應用于種植的骨增量和小范圍頜面和顱骨缺損[18]，但面臨著生物材料暴露或術后感染的問題[20]。當GBR在拔牙同期應用，其本質(zhì)屬于ARP。Hu等[21]研究將患者根據(jù)拔牙愈合方式分成ARP組和自愈組，對這兩組后續(xù)的治療(種植體植入、GBR同期植入種植體、先GBR而后延期植入種植體)進行分析，認為ARP減少了分次GBR的需要。

IM是微創(chuàng)拔牙同期種植的術式[10，22]，它強調(diào)不翻瓣，造成的創(chuàng)傷小，并且能更好地保留軟組織形態(tài)。當同時滿足以下條件者，可考慮行IM：牙槽窩骨壁的厚度>1.00 mm、厚齦生物型、有足夠的牙槽窩骨量、根尖周無炎癥[10]。IM屬于ARP的一種特殊形式，既保存拔牙位點又同期種植，適應證較ARP更為嚴格，但近年來IM在拔牙感染位點也有成功的應用。Villa等[23]一項前瞻性研究評估了因牙髓或牙周感染拔牙后行IM的20例患者，經(jīng)過1～3年的隨訪后發(fā)現(xiàn)種植的成功率達100%。Crespi等[24]將197枚種植體立即植入牙周炎拔牙位點、78枚種植體植入非感染位點，經(jīng)4年隨訪后，發(fā)現(xiàn)兩者在種植體存活率、邊緣骨水平、出血指數(shù)上差異無統(tǒng)計學意義。Gomes等[25]對14例慢性牙周炎拔牙患者行拔牙后IM，經(jīng)過4、8個月，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)口腔微生物計數(shù)、微生物譜、邊緣骨吸收未有明顯差異。曾有觀點認為IM能避免拔牙后牙槽窩吸收，但實際上三維骨吸收仍在進行[26]。在IM后3個月，牙槽窩邊緣的垂直骨吸收量可達0.50 mm，1年后骨吸收量約1.00 mm，此后吸收的速度趨于穩(wěn)定[27]。同樣ARP也不能阻止拔牙后牙槽骨的重建[28]。幾種術式的比較如表1所示。

表1 ARP、GTR、GBR和IM比較Tab.1 Comparison of ARP，GTR， GBR and IM

2 ARP在牙周炎拔牙患者中的應用特殊性

雖然有關ARP的臨床研究會慎重考慮甚至排除牙周炎患者這一研究群體[29]，但目前尚未有證據(jù)表明牙周炎是ARP的絕對禁忌。牙周炎是一種慢性進行性疾病，ARP在牙周炎拔牙患者中的應用特殊性主要在于牙周炎牙槽骨的病理特點：①細胞因子(如TGF-α[30]、IL-1β)、炎性小體(NLRP3、AIM2[31])和病灶內(nèi)大量的免疫細胞[32]使得破骨細胞活性增加、促進巨噬細胞M1型極化等[31]，導致牙槽骨吸收。②牙周炎患者牙合力作用于薄的牙槽嵴頂，會加速水平型骨吸收。Zhang等[33]發(fā)現(xiàn)牙周炎患者咬合接觸近于牙槽嵴頂， 側(cè)切牙的整體骨流失量大于其他前牙。③牙周炎患者拔牙后，牙槽骨愈合分為結(jié)締組織階段(0～4周)、新骨占據(jù)階段(4～14周)、骨愈合階段(20周以后)，骨形成速度明顯慢于10周完全愈合的健康拔牙窩[34]，牙周炎牙槽骨愈合時間較正常自愈時間長。④牙周炎患者的牙槽嵴更易發(fā)生垂直骨吸收[35]，水平骨吸收較其他類型的骨吸收更難恢復。⑤牙周炎拔牙患者的牙槽骨呈現(xiàn)不均一的三維向吸收。

3 ARP在牙周炎拔牙患者中的應用新進展

ARP可有效維持牙槽窩體積，安全性高，但在牙周炎失牙情況下應用有一定難度。Aimetti等[36]一項隨機對照研究對30例牙周炎患者行拔牙后ARP，發(fā)現(xiàn)較自愈組，ARP組的牙槽骨體積吸收量少。Kim等[37]的一項回顧性研究對116例因牙周炎拔除上頜磨牙的患者行ARP，其安全率為99.3%。

近年來許多學者在牙周炎拔牙患者中逐漸開展了多類別的ARP應用，可分為移植物支持、超聲治療、藥物治療、盾構(gòu)術等，常以移植物支持為主。

3.1 移植物支持

移植支撐物根據(jù)性質(zhì)不同主要分為三類：軟組織支持、生物材料支持、金屬支架支持，并結(jié)合不同形式的自體或異體骨基質(zhì)填充于牙槽窩。

3.1.1 軟組織支持 軟組織支持是在牙槽窩的薄弱側(cè)覆蓋異位結(jié)締組織、隧道瓣或抬高皮瓣以減小縫合張力，形成再生空間，促進愈合?？紤]軟組織占位性病變會影響骨愈合，此類往往不單獨使用。Vanhoutte等[38]采取結(jié)締組織移植物以馬鞍狀形式覆蓋于植入物的周緣，維持三維體積的同時為減少軟組織退縮、維持厚度創(chuàng)造美學修復條件。Mardinger等[39]納入因牙周炎、牙折需拔牙的36例患者，植入骨粉并抬高黏膜瓣縫合，6個月后組織學結(jié)果表明移植覆蓋的軟組織形成角化齦，說明了因牙周炎等引起的慢性感染和骨吸收拔牙后可以同時行ARP。但若牙周炎造成骨吸收嚴重、軟組織形態(tài)不佳者，軟組織瓣的提取常需要涉及第二術區(qū)，增加了操作難度。

3.1.2 生物材料支持 生物材料支持應用最多，常見的材料有4種[14，40]：骨基質(zhì)移植物聯(lián)合膠原蛋白塞、骨基質(zhì)移植物聯(lián)合可吸收膜、骨基質(zhì)移植物聯(lián)合不可吸收膜、生長因子。以骨基質(zhì)移植物聯(lián)合可吸收膜應用較多，可有效減少牙槽骨的各向吸收、減少上頜竇手術的開展。Nunes等[41]將15例患者的30個牙周炎拔牙位點隨機分為ARP試驗組(同種異體骨基質(zhì)+可吸收膜)和對照組(血凝塊+可吸收膜)，發(fā)現(xiàn)ARP試驗組的牙槽嵴高度吸收量較對照組小。Ben Amara等[42]將Ⅲ/Ⅳ期牙周炎需拔牙的患者隨機分為使用Bio-Oss骨粉聯(lián)合Bio-Gide膠原膜的ARP組和拔牙自愈組，術后6個月發(fā)現(xiàn)，ARP組的牙槽窩牙槽嵴高度增加了(0.25±1.45)mm，自愈組則降低了(0.39±0.90)mm。Wei等[43]將36例因重度牙周炎需拔除上頜磨牙的患者隨機分成使用牛骨脫礦基質(zhì)和豬膠原膜的ARP組和自愈組，發(fā)現(xiàn)ARP組不僅有效保留牙槽嵴垂直骨高度，還減少了上頜竇手術的開展必要。Manavella等[44]對11例因重度牙周炎拔牙患者行ARP(采用牛骨礦物基質(zhì)和膠原膜)，認為ARP可修復頰側(cè)骨壁的吸收，改善牙槽嵴頂骨寬度。Zhao等[45]將32例重度牙周炎患者的36個拔牙位點隨機分成Bio-Oss骨粉聯(lián)合Bio-Gide骨膜的ARP組和自愈組，術后6個月，ARP組的頰側(cè)牙槽骨變化顯著低于對照組。

按照Steigmann的拔牙窩牙槽嵴分類[14]，除了拔牙窩頰骨壁的厚度>1.00 mm者可不處理，其他分類在牙槽窩內(nèi)均需充填顆粒狀骨粉。若頰側(cè)骨壁的厚度<1.00 mm者置膠原塞；若牙槽骨頰側(cè)開窗或開裂高度小于頰側(cè)牙槽骨高度的1/3，常需要覆蓋可吸收膜，屏障膜可防止軟組織長入，促進小血管生長并招募間充質(zhì)干細胞，為血凝塊和移植的骨基質(zhì)提供新生空間；對于牙周炎造成的前牙區(qū)混合型骨吸收或頰側(cè)牙槽骨骨裂>頰側(cè)牙槽骨高度的1/3，常采用不可吸收膜。Wen等[46]在牙周炎拔牙的49例患者中植入同種異體骨移植物聯(lián)合不可吸收膜(聚四氟乙烯膜)，與術后2、4個月相較，發(fā)現(xiàn)術后6個月的自體骨生成量顯著增多，殘留移植物百分比顯著下降。此外，不可吸收膜還能防止細菌滲入[47]，并且輔助維持軟組織形態(tài)。

除了骨基質(zhì)聯(lián)合各類屏障膜，近年來生長因子逐漸成為研究熱門。de Santana等[48]將30例慢性牙周炎患者隨機分成透明質(zhì)酸聯(lián)合重組人成纖維細胞生長因子的試驗組和翻瓣清創(chuàng)對照組，治療1年后發(fā)現(xiàn)試驗組患者附著水平增加了4.80 mm，對照組增加了2.20 mm。Stumbras等[49]的一項隨機對照試驗證實富含生長因子的自體血漿可減少牙槽嵴垂直和水平骨吸收。自體血漿除了提供豐富的生長因子，還不含白細胞，可減少炎癥反應，促進愈合。也有研究者認為異種移植物和生物活性劑組合能更好地維持牙槽窩的體積[50]。雖然生物移植物多樣，但根據(jù)Cochrane系統(tǒng)綜述分析，目前尚無強有力的證據(jù)支持不同屏障膜和植入材料組合的顯著差異[1]。

3.1.3 金屬支架支持 缺牙后束狀骨吸收不可避免，金屬支架支持是利用機械生物裝置置于拔牙窩薄弱骨壁外側(cè)，對抗部分軟組織愈合壓力以維持牙槽嵴輪廓，其中以鈦支架多見。Degidi等[51]對18例因重度牙周炎、外傷等引起的牙槽嵴缺損患者，采取自體骨和鈦微網(wǎng)支撐，發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)可有效保留牙槽嵴寬度和高度。但金屬支架的支撐和對抗軟組織的平衡功能仍需要進一步研究。Pinho等[52]為10例因重度牙周炎拔牙的患者植入自體骨并覆蓋鈦膜，雖然鈦膜維持牙槽窩空間且使其不易塌陷，但有5例患者存在膜暴露問題，植入的鈦支架在牙槽窩中發(fā)生了被動移動[53]，這間接說明了失牙后牙槽骨不可避免受到了軟組織各向壓力，也解釋了薄而高的牙槽嵴頂易于被壓迫吸收和斜坡狀牙槽嵴適應性形成的原因。

3.2 超聲治療

超聲治療多是利用超聲在一定范圍內(nèi)引起組織發(fā)熱促進骨愈合的原理以輔助ARP。Ying等[54]認為超聲可通過減少氧化應激來維持牙周炎的牙槽骨穩(wěn)態(tài)，但具體機制不明。Kerr等[55]對因牙周炎拔牙的患者連續(xù)4周予以缺牙區(qū)的超聲治療，總體的牙槽窩尺寸變化不明顯，僅在個別頰側(cè)牙槽嵴位點有差異。由于此技術目前仍處于探索階段，未來有必要開展一系列前瞻性臨床研究以獲得有力證據(jù)。

3.3 藥物治療

藥物治療是指通過藥物的骨誘導、抑制骨吸收等作用以阻止或減少拔牙后牙槽骨吸收。Kim等[56]將牙周牙髓聯(lián)合病變的犬牙分為拔除后ARP組(透明質(zhì)酸注射牙槽窩)和拔除后自愈組，發(fā)現(xiàn)ARP組牙槽窩內(nèi)新生骨比例(63.29±9.78)%較自愈組(47.80±6.60)%明顯增大，可能是由于透明質(zhì)酸具有骨誘導、抗炎、抗菌特性。

一項隨機對照雙盲臨床研究中，將40例重度慢性牙周炎患者牙周手術后分為注射6周特立帕肽的試驗組和給予安慰劑的對照組，發(fā)現(xiàn)1年后試驗組的臨床附著水平(增加22%)較對照組(增加7%)明顯改善[57]。特立帕肽是一種調(diào)節(jié)骨代謝用于治療骨質(zhì)疏松、藥物相關性頜骨骨壞死的有效藥物[58]，有研究指出特立帕肽可促進牙槽骨再生[59]，但目前其治療牙周炎的病例數(shù)偏少且長期的隨機對照研究和持續(xù)的不良反應報告較少。其他藥物還有泛半胱天冬酶抑制劑[60]、帕米磷酸鹽[61]、維生素D3[62]、低劑量的辛伐他汀[63]等。

通過藥物形式的ARP研究目前多集中于探索性的動物研究，對牙周炎拔牙患者的研究較少。雖然藥物保存牙周炎拔牙位點尚有成效，但牙槽骨的形成和潛在的不良反應如何權(quán)衡，仍需要更多的循證證據(jù)以支持臨床決策。

3.4 盾構(gòu)術

盾構(gòu)術，多用于牙周膜健康、經(jīng)過完善的根管治療，但因無法修復、部分骨壁吸收甚至缺如而需要部分拔除的患牙。由于拔牙后會出現(xiàn)牙周膜的喪失和頰側(cè)牙槽骨的吸收，盾構(gòu)術通過保留部分牙根或根片及其對應的牙周膜，從而部分保留牙槽嵴輪廓[64]。

盾構(gòu)術常和IM一起應用于保留拔牙位點。Gluckman等[65]回顧了盾構(gòu)術結(jié)合IM的128例患者，經(jīng)4年隨訪后，發(fā)現(xiàn)植入成功率高(約96.1%)。Th Elaskary等[66]對有感染拔除指征的患牙截除部分牙根，并將其重新插入牙槽窩后固定，6 d抗菌治療后植入種植體，發(fā)現(xiàn)效果良好。因此牙周炎患牙可能也可通過截根術、分根術或盾構(gòu)術保留部分牙根或根片，酌情行ARP，但這一應用仍需更多的臨床研究支持并獲得確切的組織學證據(jù)。除了保留部分自體牙根這一傳統(tǒng)盾構(gòu)術，Yilmaz等[67]在10例重度牙周炎拔牙患者中植入根形生物玻璃錐，發(fā)現(xiàn)此類根盾式ARP術前和術后，牙槽嵴的高度和寬度無明顯差異。

4 總結(jié)與展望

ARP是一種拔牙后維持牙槽窩體積的有效方式。由于牙周炎的牙槽骨不規(guī)則吸收、易受牙合力而吸收且拔牙后骨改建的時間延長等特性，增加了牙周炎拔牙位點行ARP的難度。但近年的研究顯示，牙周炎拔牙后應用ARP的成功率較高。在實際臨床應用中，應根據(jù)牙周炎程度、牙槽窩吸收情況酌情選擇ARP的應用形式。首要前提是控制牙周炎癥、微創(chuàng)拔除牙周炎患牙、清創(chuàng)拔牙窩。未來ARP適應證不應該排除牙周炎。在進一步探究牙槽嵴輪廓改善效果的同時，更要發(fā)展優(yōu)勢性能材料組合。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。