戴安娜，丁佩惠

第4次全國口腔健康流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，35周歲以上人群牙周健康率小于10%[1]。牙周炎是成年人失牙的首要原因，尤其是重度牙周炎，不僅嚴重影響患者口腔正常功能，也給社會帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔。目前，重度牙周炎患牙的“去”與“留”仍是困擾臨床醫(yī)師的難題。本文報道了1例年輕患者Ⅳ期C級廣泛型牙周炎，經(jīng)過牙周序列治療控制牙周炎癥，留存了2顆預后無望牙，并重建了部分牙周軟硬組織。

1 病例介紹

1.1 病例資料

患者，女，26歲，主訴“右下后牙牙齦反復腫痛半年，加重1周”，于2015年7月至浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院牙周病?？凭驮\。2年來，患者有刷牙牙齦出血癥狀，否認牙齦自發(fā)性出血，下頜前牙逐漸松動移位影響美觀，伴有口腔異味、食物嵌塞、牙齒松動等臨床癥狀?；颊甙肽昵叭焉锝Y(jié)束，分娩后1個月內(nèi)使用海綿棒式“月子牙刷”刷牙，而后哺乳期正常刷牙。自覺牙齦腫痛、牙齒松動等癥狀在半年內(nèi)逐漸加重，于哺乳期結(jié)束后至當?shù)蒯t(yī)院就診攝片，診斷為“牙周炎”，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院治療?？谇恍l(wèi)生習慣：使用普通尼龍牙刷、含氟牙膏，中等力度橫向刷牙，每天2次，每次1～2 min，否認使用牙線、牙縫刷、沖牙器等工具。否認既往全身系統(tǒng)疾病史，否認吸煙史，否認食物藥物過敏史，否認家族遺傳史。

1.2 臨床及影像學檢查

患者口腔衛(wèi)生差，牙結(jié)石3度，軟垢3度，有口腔異味。牙齦色澤暗紅，質(zhì)地松軟，牙齦腫脹，邊緣厚鈍。全口探診出血(bleeding on probing，BOP)陽性位點百分比(探診出血陽性位點百分比)為80%，20顆牙牙周探診深度(probing depth，PD)≥5 mm，平均臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL)為4.2 mm；松動度檢查：46、47松動Ⅲ度，27、36、37松動Ⅱ度，17、38松動Ⅰ度，余牙未及松動；根分叉病變檢查[2]：27、36、37、46、47根分叉病變Ⅲ度，17根分叉病變Ⅱ度，16、26根分叉病變Ⅰ度。牙髓活力檢查：17、27、36、37敏感，46、47遲鈍。下前牙散在間隙，前牙覆牙合Ⅰ度，覆蓋正常。雙側(cè)后牙咬合關(guān)系欠佳，左側(cè)磨牙反牙合，25與35對刃牙合，右側(cè)磨牙正鎖牙合，14與44局部反牙合，左側(cè)磨牙遠中關(guān)系，右側(cè)磨牙正中關(guān)系(圖1)。初診牙周?？茩z查表見圖2。輔助檢查：外院口腔曲面體層X線片示牙槽骨廣泛型水平吸收至根長1/2～2/3，牙槽嵴頂骨白線模糊；17、27、36、37、46、47近中牙槽骨角形吸收近根尖，36、46近中根根尖低密度影，37根周牙槽骨密度減低(圖3)。

A：右上頜腭側(cè)照；B：上頜舌側(cè)照；C：左上頜腭側(cè)照；D：右側(cè)照；E：正面牙合照；F：左側(cè)照；G：右下頜舌側(cè)照；H：下頜舌側(cè)照；I：左下頜舌側(cè)照

圖2 初診牙周?？茩z查表Fig.2 Periodontal chart of the first visit

外院膠片翻拍，紅圈表示初診時判斷為預后無望，黃圈表示預后較差

1.3 診斷及預后分析

診斷：①Ⅳ期C級牙周炎，廣泛型[3-4]；②安氏Ⅱ類錯牙合畸形；③個別牙反牙合、正鎖牙合；④46、47牙周牙髓聯(lián)合病變。

牙周炎診斷依據(jù)：①Ⅳ期(廣泛型)，CAL≥5 mm；口腔曲面體層X線片示牙槽骨水平吸收至根長1/2～2/3；因牙周炎缺牙≤4顆；PD≥6 mm；存在根分叉病變Ⅱ～Ⅲ度；累及牙≥30%；同時伴有咬合紊亂、繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷；②C級：骨吸收(百分比)/年齡(歲)>1.0。

預后分析：36、37、46、47牙槽骨吸收至根尖，松動Ⅱ～Ⅲ度，咬合關(guān)系欠佳，根分叉病變Ⅲ度，預后無望；17、27近中牙槽骨角形吸收至根尖，遠中牙槽骨吸收至根中1/2，松動Ⅰ～Ⅱ度，根分叉病變Ⅱ～Ⅲ度，預后較差；余牙預后較好。

1.4 治療計劃

第一階段，牙周基礎(chǔ)治療：①口腔衛(wèi)生指導；②齦上潔治，齦下刮治，藥物輔助牙周治療；③炎癥控制后，27調(diào)牙合，27與鄰牙行牙周夾板固定；④拔除36、37、46、47預后無望牙及18、28、38、48阻生牙，但患者強烈要求先保留一側(cè)磨牙，因而制定進一步治療計劃，18、48予以拔除，28、38暫時觀察，后期分別與27、37行牙周夾板固定；炎癥控制后，36、37調(diào)牙合。

第二階段，牙周手術(shù)治療：①27行引導組織再生術(shù)(guided tissue regeneration，GTR)+植骨術(shù)；試保留36、37，行GTR+植骨術(shù)，術(shù)后即刻行牙周夾板固定；因牙周基礎(chǔ)治療后17近中牙槽骨密度顯著增加，牙周袋深度降低，暫不行手術(shù)治療；②拔除46、47、48，同期行46、47牙槽嵴保存術(shù)，6個月后行46、47牙種植術(shù)；③告知患者46、47種植體周可能需行游離齦移植術(shù)(free gingival graft，F(xiàn)GG)，增加種植體周角化黏膜寬度(keratinized mucosa width，KMW)。

第三階段，修復、正畸治療：①建議正畸治療調(diào)整后牙咬合關(guān)系，經(jīng)正畸?？漆t(yī)生會診，患者后牙區(qū)牙槽骨吸收嚴重，正畸治療風險大，因而未行正畸治療；②46、47種植術(shù)后3個月行上部修復。

第四階段，牙周支持治療：①根據(jù)牙周風險評估方案[5]確定復診周期，進行牙周系統(tǒng)檢查。初診時評估為高風險，建議復查周期1個月；②根據(jù)牙周檢查結(jié)果，以菌斑為導向進行牙周維護治療；③加強口腔衛(wèi)生指導。

1.5 治療過程

1.5.1 牙周基礎(chǔ)治療 初診時對患者進行口腔衛(wèi)生指導，使用軟毛牙刷，采用改良巴氏刷牙法刷牙，并指導患者使用合適的牙間隙刷。超聲齦上潔治，局麻后分次完成齦下刮治和根面平整，深牙周袋內(nèi)局部注射鹽酸米諾環(huán)素凝膠(派力奧，Sunstar INC，日本)，使用0.12%氯己定漱口液(10 mL，含漱7 d，2次/d)、頭孢呋辛酯片(0.25 g，口服5 d，2次/d)、替硝唑片(0.50 g，口服5 d，2次/d)輔助機械治療。

3個月后，患者完成2輪基礎(chǔ)治療復診，臨床檢查結(jié)果示患者口腔衛(wèi)生良好，全口牙齦充血紅腫好轉(zhuǎn)，探診出血陽性位點百分比從治療前80%降低至23%；平均探診深度從4.1 mm降低至3.1 mm(圖4)。口腔曲面體層X線片示：牙槽骨密度較初診時增加，27、36、46、47近中仍存牙槽骨角形吸收(圖5)。制定下一步治療計劃：PD≥4 mm位點繼續(xù)齦下刮治和根面平整；27、36、37分區(qū)行GTR+植骨術(shù)；拔除46、47、48后，同期46、47行牙槽嵴保存術(shù)。

圖4 第2輪牙周基礎(chǔ)治療后6周牙周專科檢查表Fig.4 Periodontal chart of the visit 6 weeks after the second round of initial therapy

圖5 第2輪牙周基礎(chǔ)治療后6周口腔曲面體層X線片F(xiàn)ig.5 Panoramic radiograph of the visit 6 weeks after the second round of initial therapy

1.5.2 牙周手術(shù)治療 行36、37 GTR+植骨術(shù)：局麻后，35、36、37間頰側(cè)行齦乳頭保留切口，翻開唇側(cè)全厚瓣，見36、37近中混合骨袋，骨缺損近根尖，36、37頰舌側(cè)根分叉病變Ⅲ度，刮凈根面殘留牙結(jié)石及周圍肉芽組織后，生理鹽水沖洗，植入骨替代材料(Bio-Oss，Geistlich，瑞士)后覆蓋可吸收膠原膜(Bio-Gide，Geistlich，瑞士)。將齦瓣復位后，5-0不可吸收縫線改良水平褥式嚴密縫合。術(shù)后即刻行牙周夾板(Super-Bond，C&B，日本)固定。術(shù)后使用0.12%氯己定漱口液(10 mL，含漱14 d，2次/d)、頭孢呋辛酯片(0.25 g，口服5 d，2次/d)、替硝唑片(0.5 g，口服5 d，2次/d)，2周復診拆線。

同樣，27行GTR+植骨術(shù)(圖6)。

A：36、37 GTR+植骨術(shù)中；B：術(shù)后2周

46、47拔除后同期行牙槽嵴保存術(shù)。局麻后微創(chuàng)拔除46、47、48，去除頸圈上皮組織，46近中至47遠中翻全厚瓣，徹底清理拔牙窩直至暴露新鮮骨面，生理鹽水沖洗，拔牙窩內(nèi)植入骨替代材料(Bio-Oss，Geistlich)，使用雙層可吸收膠原膜(Bio-Gide，Geistlich)完全覆蓋骨替代材料，5-0不可吸收縫線改良交叉水平褥式縫合。術(shù)后6個月口腔CBCT示，46牙位牙槽嵴寬度9.52 mm，距下牙槽神經(jīng)8.22 mm；47牙位牙槽嵴寬度7.85 mm，距下牙槽神經(jīng)8.78 mm。于46位點植入4.8 mm RN 8 mm Straumann SP種植體，47位點植入4.8 mm WN 8 mm Straumann SP種植體(圖7)。牙種植術(shù)后3個月行上部修復。

A：術(shù)前；B：46、47、48拔牙后；C：同期46、47行牙槽嵴保存術(shù)；D：46、47牙種植術(shù)；E、F：CBCT示46、47種植前；G、H：CBCT示46、47種植后

種植體上部修復完成后1個月行46、47游離齦移植術(shù)(圖8)。局麻后，46、47頰側(cè)行水平切口，近遠中作垂直松弛切口至前庭溝，銳性分離半厚瓣，充分松弛齦瓣后，使用5-0可吸收縫線間斷縫合固定于未來前庭溝處。右上腭局麻后，獲取約20 mm×6 mm結(jié)締組織，供區(qū)使用明膠海綿壓迫，連續(xù)懸吊縫合后止血。游離齦移植物吻合受植區(qū)后，使用5-0不可吸收縫線單純間斷與交叉縫合固定于受植床。術(shù)后1年復查，該區(qū)角化黏膜寬度由0 mm增加至3 mm。

A：46、47游離齦移植術(shù)前；B、C：46、47游離齦移植術(shù)中；D：46、47游離齦移植術(shù)后1年

2021年5月復查口腔曲面體層X線片時發(fā)現(xiàn)27牙存在根尖區(qū)低密度影，近中牙周袋深度為5 mm，松動Ⅱ度，牙髓活力結(jié)果示27無牙髓活力，且頰側(cè)角化齦缺如影響清潔，有軟垢堆積。重新評估27牙預后為：預后無望。建議方案一：拔除后行牙槽嵴保存術(shù)，種植修復；方案二：27根管治療，行游離齦移植術(shù)暫保留。患者自覺咬合功能良好，強烈要求保留，故選擇方案二。27根管治療后，進行游離齦移植術(shù)。術(shù)后1年復查示27牙頰側(cè)角化齦寬度從1.0 mm增加到2.5 mm(圖9)。

A：27根管治療前；B：27根管治療后；C：27游離齦移植術(shù)前；D：術(shù)后2周；E：術(shù)后1年

1.5.3 牙周支持治療 根據(jù)患者目前的牙周檢查情況及全身系統(tǒng)情況，重新制定復查方案，建議每6個月進行牙周支持治療。在整個牙周序列治療中，患者始終有良好的依從性，按照建議的復診周期主動預約復診，從不間斷。牙周序列治療后7年隨訪結(jié)果(2022年6月，圖10～12)顯示，患者口腔衛(wèi)生良好，牙齦色粉質(zhì)韌，牙面少量色素沉著，除27牙外余牙PD≤3 mm，探診出血陽性位點百分比為14%。46、47種植體周PD≤3 mm，BOP(-)?？谇磺骟w層X線片示：全口牙槽嵴頂骨白線清晰，17、36、37牙槽骨高度恢復至根中1/2。46、47種植體周未見邊緣骨吸收。

A：右上頜腭側(cè)照；B：上頜腭側(cè)照；C：左上頜腭側(cè)像；D：右頜頰側(cè)照；E：正面牙合照；F：左頜頰側(cè)照；G：右下頜舌側(cè)照；H：下頜舌側(cè)照；I：左下頜舌側(cè)照

圖11 治療后7年復查口腔曲面體層X線片F(xiàn)ig.11 Panoramic radiograph of the visit in the 7th year

圖12 治療后7年復查牙周?？茩z查表Fig.12 Periodontal chart of the vist in the 7th year

2 討 論

本病例為Ⅳ期C級廣泛型牙周炎，根據(jù)牙周疾病1999年分類[6]診斷為廣泛型侵襲性牙周炎?；颊咭颉坝蚁潞笱姥例l反復腫痛半年，加重1周”就診，初診時多顆后牙存在Ⅱ～Ⅲ度松動并伴有牙槽骨角形缺損、根分叉病變，其中4顆牙預后無望。經(jīng)過個性化的牙周序列治療后，挽救了2顆預后無望牙，實現(xiàn)部分牙周軟硬組織的再生。拔牙位點經(jīng)牙槽嵴保存后，行種植修復，并經(jīng)游離齦移植改善周圍角化黏膜寬度，有利于種植體周健康。從本牙周序列治療病例中可以得到以下啟示。

2.1 重度牙周炎患牙的“拔”與“留”

重度牙周炎患牙的“拔”或“留”，長期以來都是臨床難題。本病例中，36、37經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療和牙周再生手術(shù)治療后，探診深度恢復正常，牙齒松動度好轉(zhuǎn)，影像學顯示近中牙槽骨高度恢復至根中1/2，良好的菌斑控制和牙周再生手術(shù)為重度牙周炎患牙36、37的長期留存提供了可能。影像學顯示初診時36近中角形骨缺損達根尖，37根尖周密度減低，Cortellini等[7]建議對于骨缺損涉及根尖的患牙需在GTR術(shù)前完善根管治療，控制根尖炎癥；根據(jù)Niklaus等[8]建議，對于病因來自牙周的患牙，如仍有牙髓活力，可先行牙周治療。本病例中，36、37根周組織的感染來源于牙周袋內(nèi)菌斑，GTR前后多次牙髓活力檢測結(jié)果為陽性，故未行根管治療。術(shù)后復查36、37根尖低密度影范圍逐漸減小至消失，提示徹底的清創(chuàng)和及時的牙周再生術(shù)有望阻斷細菌逆行性感染。值得注意的是，初診時36、37根分叉病變Ⅲ度，在GTR術(shù)后獲得了根分叉區(qū)骨再生，根分叉病變改善為Ⅰ度，這可能與位點特異性和個體特異性相關(guān)，36、37軟組織量豐厚、根柱長度適中、根分叉角度適宜清創(chuàng)，是有利于牙周再生的位點優(yōu)勢；從患者水平分析，本例患者年輕、無吸煙史、自我菌斑控制良好、依從性佳、無全身疾病促進因素是個體優(yōu)勢。Sanz等[9]提出，在手術(shù)治療根分叉病變前應(yīng)仔細評估牙位特點，包括根分叉病變范圍、根分叉入口直徑、根分叉區(qū)是否存在凹陷、是否存在釉突、根柱長度、牙齦生物型、角化齦寬度、根分叉穹窿與鄰間骨高度的關(guān)系等，以及患者相關(guān)因素如菌斑控制水平、吸煙史、全身系統(tǒng)性疾病等，這些因素都會影響牙周再生手術(shù)的預后。盡管多項動物及臨床研究結(jié)果顯示，Ⅲ度根分叉病變行GTR后實現(xiàn)根分叉區(qū)域完全牙周再生的預期性差，但研究中少量病例術(shù)后根分叉病變范圍縮小，有新骨和牙周附著生成，表明Ⅲ度根分叉病變雖不是GTR手術(shù)的常規(guī)適應(yīng)證，但在個別案例中有可能實現(xiàn)部分牙周再生[10-13]。

兩輪牙周基礎(chǔ)治療后46、47仍Ⅲ度松動，分析導致其預后不佳的位點特異因素包括：46、47正鎖牙合，46、47間邊緣嵴高度不平會造成垂直性食物嵌塞。故選擇拔除46、47后行牙槽嵴保存術(shù)，通過種植修復缺失牙。Cortellini等[14]納入了50顆因Ⅲ期或Ⅳ期牙周炎預后無望的患牙，隨機分為牙周再生術(shù)治療組或拔除后修復治療組，經(jīng)10年縱向隨訪，兩組分別有高達88%與100%的生存率，兩組患者滿意度無顯著性差異，但牙周再生治療組成本效益更高，推薦牙周再生治療作為伴垂直骨缺損患牙的首選方案。然而，牙周序列治療的復雜性限制了重度牙周炎患牙“留牙”策略的廣泛推廣使用。

2.2 牙合治療是牙周炎輔助治療的重要環(huán)節(jié)

2018年牙周病和種植體周病國際新分類的共識性報告指出，目前尚缺乏臨床證據(jù)證明創(chuàng)傷性牙合力或牙合創(chuàng)傷會造成臨床附著喪失或牙齦退縮，僅有限的研究表明創(chuàng)傷性牙合力會導致牙周韌帶的炎癥[15]。當不存在菌斑生物膜這一始動因子時，創(chuàng)傷性牙合力或牙合創(chuàng)傷不會促發(fā)牙周炎；只有當同時存在菌斑生物膜的情況下，創(chuàng)傷性牙合力或牙合創(chuàng)傷作為常見的局部刺激因素，可能會加快牙周炎的破壞進程，影響治療后牙周組織的修復[16]。調(diào)牙合屬于牙周炎的輔助治療，并不直接治療牙周炎癥，其主要目的在于降低牙齒松動度，提高患者使用舒適度及咬合功能[16]。在牙周炎癥控制后，對本病例患者右側(cè)磨牙進行了少量多次調(diào)牙合，并進行牙周夾板固定。在牙周狀況穩(wěn)定后建議患者通過正畸調(diào)整左側(cè)后牙咬合關(guān)系，患者因自覺咀嚼功能正常，正畸周期長而拒絕。在牙周再生術(shù)后6年半期間，雖未經(jīng)正畸治療使咬合調(diào)整至最佳狀態(tài)，患者自覺雙側(cè)后牙區(qū)咀嚼功能良好無不適。根據(jù)系統(tǒng)性文獻綜述，對于重度牙周炎患者進行調(diào)牙合有望改善松動牙、早接觸患牙的預后，但是相關(guān)研究較少，臨床證據(jù)欠充分[17]。

2.3 種植體周角化黏膜的重要性

種植體周角化組織與種植體周健康相關(guān)。已有臨床研究及系統(tǒng)性文獻提出，種植體周KMW<2 mm的位點更容易出現(xiàn)菌斑積聚、探診出血及軟組織退縮，是引發(fā)種植體周圍黏膜炎的危險因素[18]。本病例中，46、47拔除同期行牙槽嵴保存術(shù)，種植完成后恢復了患者右側(cè)正常咀嚼功能。然而患者1個月后復診檢查發(fā)現(xiàn)46、47種植體周菌斑聚積，前庭溝淺、角化黏膜缺如影響了種植體周日常衛(wèi)生維護。因此，通過游離齦移植物增寬種植體周KMW可加強患者自我菌斑控制，有利于種植體周軟組織健康。歐洲骨整合協(xié)會共識報告建議[19]：在種植體周KMW<2 mm的位點，可考慮手術(shù)干預以增加種植體周圍角化組織，尤其是在伴有刷牙疼痛不適、菌斑控制差或角化黏膜持續(xù)退縮等的位點[20]。種植體周圍角化組織增寬術(shù)可選擇在種植體植入前、種植體植入同期或種植體植入后上部修復完成前后進行[21]。Meta分析結(jié)果顯示，在種植同期或上部修復完成后進行種植體周圍角化組織增寬術(shù)，術(shù)后KMW較術(shù)前無顯著性差異[22]。本病例中，考慮到及早為患者恢復右側(cè)后牙咀嚼功能，因而在上部修復完成后進行游離齦移植。此外，在位點保存術(shù)中可采用膠原膜、膠原蛋白海綿等可吸收材料封閉創(chuàng)口，通過創(chuàng)口二期愈合，有望保留更多的頰側(cè)角化組織[23]。因此，種植體周軟組織移植可獲得KMW增益且療效可預期，本病例中考慮采用游離齦移植術(shù)增寬種植體周角化黏膜以改善菌斑控制，預防種植體周圍黏膜炎的發(fā)生。

2.4 牙周炎患牙的牙槽嵴保存

牙周炎拔牙位點與非牙周炎拔牙位點在愈合過程中存在差異：牙周炎拔牙位點新骨形成緩慢，愈合時間延長，愈合后形態(tài)不規(guī)則[24]。研究發(fā)現(xiàn)，對于因重度牙周炎而拔除患牙的磨牙位點，利用Bio-Oss骨替代材料和Bio-Gide可吸收膠原膜行牙槽嵴保存術(shù)，術(shù)后6個月與自然愈合的對照組相比，試驗組中央和遠中頰側(cè)的牙槽骨高度增加了2.90 mm和1.45 mm，而對照組分別降低了1.00 mm和1.45 mm，但兩組骨寬度變化無顯著性差異[25]。因此，在下頜磨牙的拔牙位點行牙槽嵴保存術(shù)有望減少牙槽嵴吸收或糾正骨量不足，減少重度牙周炎拔牙位點種植術(shù)中損傷下牙槽神經(jīng)的風險。

2.5 良好的依從性有利于牙周維護

重度牙周炎的序列治療離不開醫(yī)師和患者的共同努力。本例患者在醫(yī)師的指導下不僅掌握了正確的口腔衛(wèi)生日常維護方法，自我菌斑控制良好，更重要的是建立起了口腔健康意識。良好的依從性也建立在醫(yī)師對病情變化的科學評判上。根據(jù)Lang和Tonetti[5]提出的維護期牙周風險評估方案，本患者的風險評估和復診周期初診時為“高風險，建議復查周期1個月”，在經(jīng)歷7年的系統(tǒng)治療后，目前調(diào)整為“中風險，建議復查周期為6個月”，患者長期按照醫(yī)師建議的復診周期主動按時預約牙周復診。一項系統(tǒng)性文獻回顧指出，為增加患者依從性，可從技術(shù)、行為和教育三方面進行干預[26]。技術(shù)干預是指優(yōu)化治療程序，如提供便利的預約；行為干預包括進行復診提醒，也可以提供反饋與獎勵等；教育干預的重點是加強患者對牙周炎的了解以及治療依從性的潛在益處[26]。

本病例也存在一些不足：27治療后雖無主訴不適癥狀，但其頰側(cè)近中仍存在5 mm牙周袋，松動Ⅱ度，影像學顯示近中存在角形骨缺損，提示GTR效果欠佳。這可能與27牙髓活力差、反牙合、根分叉病變、角化齦寬度窄等不利的位點特異因素有關(guān)。

在歷時7年的牙周序列治療中，牙周基礎(chǔ)治療和貫穿始終的牙周支持治療為最終療效奠定了重要基礎(chǔ)，通過牙周再生治療挽救了預后無望牙，通過游離齦移植為種植體周健康提供了保障，個性化的牙周序列治療最終為患者創(chuàng)造了一個穩(wěn)定舒適的口腔環(huán)境。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。