肖晶晶 姚蕾 張萍

1信陽市第五人民醫(yī)院呼吸內科，信陽 464000；2 信陽市第五人民醫(yī)院外科，信陽 464000；3信陽市第五人民醫(yī)院醫(yī)保科，信陽 464000

肺結核、糖尿病均為臨床常見疾病，糖尿病者多伴隨蛋白質、糖類、脂肪代謝紊亂，會降低機體免疫力，加重肺結核感染［1］。同時肺結核感染又會增加機體對胰島素的需求量，加重血糖水平紊亂，還會引起急性并發(fā)癥，增加治療難度［2-3］。且兩者均需長期規(guī)范用藥、調節(jié)生活習慣，但常規(guī)護理對患者出院后干預有限，部分患者出院后依從性不斷降低，不利于病情好轉。醫(yī)院-家庭-社區(qū)一體化管理策略實際上是一種全程管理模式，以醫(yī)院為主導，聯(lián)合多方力量，對患者治療階段可能涉及的不同場所進行干預，以通過強化外界干預促進患者病情好轉［4-6］。目前該模式在慢性疾病管理中取得良好效果，但關于肺結核合并糖尿病患者的研究較少。鑒于此，本研究將其應用于肺結核合并糖尿病患者的護理干預中，旨在探討醫(yī)院-家庭-社區(qū)一體化管理策略的應用價值。

資料與方法

1.一般資料

本研究為前瞻性研究。選取2020年1月至2022年1月于信陽市第五人民醫(yī)院就診的肺結核合并糖尿病患者130 例為研究對象，按照入院順序分為兩組，各65 例。對照組中男34 例，女31 例；年齡33～76（53.61±6.28）歲；糖尿病類型：1 型16 例，2 型49 例；肺結核種類：原發(fā)型24 例，繼發(fā)型41 例；文化程度：初中及以下19 例，高中及中專22 例，大學及以上24 例。觀察組中男33 例，女32 例；年齡32～75（54.33±7.02）歲；糖尿病類型：1 型14 例，2 型51 例；肺結核種類：原發(fā)型21 例，繼發(fā)型44 例；文化程度：初中及以下17 例，中學及中專25 例，大學及以上23 例。兩組一般資料均衡可比（均P>0.05）。

本研究通過信陽市第五人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（202002154）。

2.選取標準

（1）納入標準：經痰涂片檢查確診為結核菌感染，均符合《肺結核診斷和治療指南》［7］診斷標準；均伴有糖尿?。粚ρ芯糠桨钢椴⒑炇鹜鈺?。（2）排除標準：合并嚴重器質性病變者；合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；孕期、哺乳期女性；合并視聽功能障礙者；合并精神類疾病者。

3.方法

兩組均給予對癥藥物治療，連續(xù)干預6個月。

3.1.對照組給予常規(guī)護理 （1）健康教育：向患者講解肺結核合并糖尿病相關的疾病知識、治療手段與注意事項，強調規(guī)范用藥的重要性。（2）飲食與運動指導：指導患者豐富食物種類，保持低糖、中蛋白、高熱量、中脂肪、高纖維、高維生素飲食；增加日常中等強度的有氧運動，每周3～5 次，每次30～60 min，保持規(guī)律運動的習慣。（3）心理干預：語言鼓勵患者保持良好心態(tài)，正視疾病，通過合理治療可穩(wěn)定病癥。（4）出院及隨訪：囑患者定期入院復查，居家護理中規(guī)范服用抗結核、降血糖等藥物，每日監(jiān)測血糖，保持健康生活習慣；每周電話隨訪1次。

3.2.觀察組在對照組基礎上給予醫(yī)院-家庭-社區(qū)一體化護理

3.2.1.建立一體化管理團隊 由臨床主治醫(yī)生、護士長、醫(yī)院護理人員、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護工等組成，小組成員需通過組內學習、集體講座培訓共同學習疾病相關知識，并協(xié)助制定護理執(zhí)行方案。

3.2.2.實施一體化護理 （1）一體化護理-社區(qū)。①組建三方平臺，實現資源共享。聯(lián)合醫(yī)院、社區(qū)、家庭建立線上交流共享平臺，以醫(yī)院為主導，安排專職人員負責建立檔案，上傳患者檢查結果、診斷結果、治療及護理方案等，社區(qū)可查閱、上傳病情內容，家庭可查閱診療相關內容。②構建雙向轉診制度。于患者就診本院時建立個人檔案，上傳患者病情相關資料，根據患者居住地就近安排社區(qū)服務點，于患者出院前與社區(qū)服務點聯(lián)系，提前為患者安排接待的社區(qū)醫(yī)生及護工，患者后續(xù)基礎檢查可在社區(qū)醫(yī)院進行，由社區(qū)主治醫(yī)生上傳相關診斷結果。③定期知識宣教。線上：于三方平臺中開設肺結核合并糖尿病專項欄目，由管理團隊協(xié)作制作并上傳疾病相關內容，包括疾病起因、誘發(fā)因素、治療方案、各類食物營養(yǎng)物質含量、適合運動的方式及強度等，以圖文版、PPT 版、動畫版、真人講解版方式進行知識宣教，同時建立微信交流群，每日對患者提出的問題進行解答，推送平臺中的知識講解內容。線下：定期對社區(qū)醫(yī)生及護工進行培訓，聯(lián)合社區(qū)每月1 次舉辦知識講座，邀請患者及家屬積極參與，可通過專家講解、現場答疑、有獎競答等形式傳遞健康知識。（2）一體化護理-家庭。①共同制定健康計劃：于患者出院前，和患者、家屬共同制定出院后用藥、飲食、運動執(zhí)行計劃，以紙質版形式呈現，指導家屬將其粘貼于患者床頭。②共同制定動態(tài)監(jiān)測模式：指導患者及家屬準備日記本，囑家屬監(jiān)督并協(xié)助患者于每日早晨空腹前、三餐后2 h、睡前測量血糖，并記錄于筆記中；囑家屬每日觀察并詢問患者運動情況，記錄于筆記中，包括有無運動、運動方式、運動時間等；指導家屬每周將患者日記記錄情況拍照發(fā)送于微信群中，完成每周的病情自我管理打卡活動，由專職護理人員查閱每位患者的執(zhí)行情況，并給予表揚、督促、鼓勵或建議等評價，公布于微信群中。鼓勵家屬為患者合理安排飲食，與患者共同運動，監(jiān)督并協(xié)助患者完成日常自我監(jiān)護的各項內容。

3.2.3.延續(xù)跟蹤隨訪 （1）電話隨訪。每周1 次電話隨訪，并將患者計劃執(zhí)行情況、血糖情況、心理狀態(tài)等信息上傳三方平臺。（2）入戶隨訪。每月1 次入戶隨訪，通過面對面溝通，了解患者病情恢復情況，對患者進行正向心理引導。對線上活動參與度較低者、微信群中未完成打卡活動或計劃完成度較低者，增加入戶隨訪次數為每月2～3 次，通過多次、深入交流，了解患者每日計劃實際執(zhí)行情況，采用語言指導、正反病例列舉等形式向患者講解疾病治療的重要性，指導患者學習心理暗示、情緒轉移、減少不良應激源等方式調節(jié)情緒。隨訪工作由負責患者病情的社區(qū)護工進行，無特殊原因不更換護工。

4.觀察指標

（1）病情相關指標。于干預前、干預6 個月后指導患者進行胸片檢查、痰結核菌培養(yǎng)試驗，統(tǒng)計痰培養(yǎng)陽性率（痰培養(yǎng)陽性率=痰培養(yǎng)陽性例數/總例數×100%）；其中胸片檢查顯示病灶吸收為好轉，病灶播散為未好轉，統(tǒng)計病灶好轉率（病灶好轉率=好轉例數/總例數×100%）；同時取患者空腹靜脈血檢測空腹血糖水平，空腹血糖<7.2 mmol/L者為正常，反之為異常。（2）消極情緒。干預前后采用抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）［8］、焦 慮 自 評 量 表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）［9］評估患者的消極情緒水平，SAS量表滿分100分，50分以下為正常，反之為存在焦慮情緒；SDS量表滿分為100分，53分以下為正常，反之為存在抑郁情緒；兩量表均為自評量表，評分越高，表示測試者消極情緒越明顯。（3）自我管理能力。研究小組參照糖尿病患者自我管理行為量表［10］，并結合肺結核患者用藥及生活習慣，增加藥物服用情況、日常生活注意事項、復查情況3 個方面共6 個項目，編撰完成《自我管理能力綜合評定量表》，此量表共17 項目，采用0～7 分評分法，總分119 分，用以評估患者干預前后自我管理能力水平，量表為自評量表，評分與患者自我管理能力呈正相關。（4）自我效能。干預前后采用一般自我效能量表（General Self-efficacy Scale，GSES）［11］評估，量表為自評量表，共10 個條目，采用1～4 分評估，總分10～40 分，評分與自我效能呈正相關。（5）生活質量。干預前后采用生活質量綜合評定問卷-74（Generic Quality of Life Inventory 74，GQOL-74）［12］評估，量表為自評量表，包括4 個方面74 個條目，各維度均為百分制，獨立評分后取均值為量表總評分，評分越高表示生活質量越好。（6）護理滿意度。以紐卡斯爾護理滿意度量表［13］評估患者對護理服務的滿意度，量表為自評量表，共19個項目，采用1～5分由差到優(yōu)評估，總分19～95 分，分為5 個等級，95 分、76～94 分、57～75 分、38～56 分、37 分及以下分別表示非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，總滿意度為前兩個等級占比之和。

5.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對數據進行分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.病情相關指標比較（表1）

表1 兩組肺結核合并糖尿病患者病情相關指標比較[例（%）]

干預后觀察組患者的血糖正常率、胸片檢查顯示病灶好轉率均高于對照組，痰培養(yǎng)陽性率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

2.消極情緒比較（表2）

表2 兩組肺結核合并糖尿病患者干預前后消極情緒評分比較（分，±s）

表2 兩組肺結核合并糖尿病患者干預前后消極情緒評分比較（分，±s）

注：對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上給予醫(yī)院-家庭-社區(qū)一體化護理；與同組干預前比較，aP<0.05

組別觀察組對照組t值P值例數65 65抑郁自評量表評分干預前50.24±4.58 49.97±5.16 0.316 0.753干預后32.45±5.17a 37.94±5.33a 5.961<0.001焦慮自評量表評分干預前51.32±5.06 50.97±6.82 0.332 0.740干預后29.62±6.98a 33.94±5.94a 3.800<0.001

干預后兩組患者的SAS、SDS 評分均低于同組干預前，且觀察組干預后SAS、SDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

3.自我管理能力、GSES及GQOL-74評分比較（表3）

表3 兩組肺結核合并糖尿病患者干預前后自我管理能力、GSES及GQOL-74評分比較（分，±s）

表3 兩組肺結核合并糖尿病患者干預前后自我管理能力、GSES及GQOL-74評分比較（分，±s）

注：對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上給予醫(yī)院-家庭-社區(qū)一體化護理；GSES為一般自我效能量表，GQOL-74為生活質量綜合評定問卷-74；與同組干預前比較，aP<0.05

組別觀察組對照組t值P值例數65 65自我管理能力評分干預前87.54±7.28 87.62±6.19 0.068 0.946干預后99.98±5.03a 93.58±6.58a 6.230<0.001 GSES評分干預前21.85±3.25 22.03±3.46 0.306 0.760干預后32.69±4.25a 27.68±4.38a 6.618<0.001 GQOL-74評分干預前68.94±5.25 69.15±5.43 0.224 0.823干預后88.58±4.29a 79.85±5.68a 9.888<0.001

兩組干預后自我管理能力、GSES、GQOL-74 評分均高于同組干預前，且干預后觀察組自我管理能力、GSES、GQOL-74 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

4.護理滿意度比較（表4）

表4 兩組肺結核合并糖尿病患者護理滿意情況比較[例（%）]

觀察組患者的護理總滿意度高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.933，P=0.009）。

討 論

肺結核合并糖尿病需同時服用抗結核與降壓類藥物，會增加藥物不良反應，降低患者服藥主動性，且患者需長期服藥，居家護理時間較長，患者病情恢復情況與其服藥、運動等自我管理水平密切相關［14-16］。

已有研究證明，通過加強家庭或社區(qū)干預可提高患者的自我管理能力［17-18］。但臨床尚缺乏關于肺結核合并糖尿病患者的應用研究。本研究將社區(qū)、家庭納入干預主體，構建一體化管理策略，觀察組干預后自我管理能力、自我效能均高于對照組（均P<0.05）。分析原因為，本研究將社區(qū)、家庭進行有效調控，可發(fā)揮多方面、多途徑的干預效果，對患者行為進行監(jiān)督和指導，從而促進患者健康行為的養(yǎng)成。尤其通過構建三方平臺、雙向轉診制度、定期知識宣教，可因地制宜為患者提供便利且有效的護理干預，幫助其不斷獲取健康知識，同時聯(lián)合家庭進行監(jiān)督與陪護，有助于提高計劃執(zhí)行度，進一步增強患者的自我管理能力，從而提高自我管理效能感［19-20］。夏章等［21］研究指出，實施自我管理的糖尿病患者生理健康得分較高?；颊咦晕夜芾砟芰μ岣?，表示患者可對自身行為進行有效管理，包括合理飲食、規(guī)范藥物使用、規(guī)律運動等，這對改善血糖水平具有顯著作用［22］。同時，血糖水平的控制情況對肺結核病癥能否好轉具有重要影響，若血糖控制不佳，會降低抗結核藥物的效果，易復發(fā)，導致機體耐藥性增加，降低治愈率［23-24］?？梢?，自我管理能力提高→健康行為養(yǎng)成→病情指標改善，是一個層層遞進的過程。本研究結果顯示，干預后觀察組病情相關指標均優(yōu)于對照組（P<0.05），提示醫(yī)院-家庭-社區(qū)一體化護理對患者病情恢復具有積極作用。且干預后觀察組患者的SDS、SAS 評分均低于對照組（均P<0.05），這與病情好轉有一定關系，同時也是因為本研究聯(lián)合社區(qū)進行針對性入戶隨訪，可通過面對面、一對一深入交流對患者心理狀態(tài)進行指導，幫助其采用合理方式調節(jié)情緒；此外，聯(lián)合家庭在日常生活中給予患者鼓勵和陪伴，可幫助患者獲得家庭支持和溫暖，進一步提高心理健康水平［25-27］。而生理與心理健康地改善可提高患者的生活質量［28］。鄧輝等［29］研究也證實，社區(qū)-醫(yī)院-家庭干預模式可改善患者的生活質量。且通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭建立無縫隙銜接護理，可為患者提供全程性優(yōu)質護理，從而增加患者對醫(yī)護工作者的認可［30］。

通過整合家庭、社區(qū)資源，實現資源共享，可發(fā)揮大醫(yī)院診療先進的優(yōu)勢，也能發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院就近護理的便捷性，還能增加家屬對患者的理解和照護，是一種有效的臨床護理方案［31］。但同時也存在三方協(xié)作有效性的問題，本研究在護理實施初期發(fā)現，部分患者在社區(qū)就診時會出現找錯地方、找錯人的情況，經過對流程的改進和指導，后續(xù)未再出現同種情況，長期干預效果較好，這也為臨床提出參考，可嘗試通過協(xié)調醫(yī)療資源，實現醫(yī)療平衡。

綜上所述，醫(yī)院-家庭-社區(qū)一體化管理策略可提高患者的自我管理能力，增強自我效能，改善不良情緒，促進患者病情好轉，進而改善生活質量，提高護理滿意度。

作者貢獻聲明肖晶晶：設計實驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，審閱文章，統(tǒng)計分析；姚蕾：分析/解釋數據，審閱文章，指導，支持性貢獻；張萍：實施研究，起草文章，獲取研究經費