郭閃閃 李志鵬 張穎

商丘市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，商丘 476000

腦梗死是一種因腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧后的局限性腦組織壞死或軟化疾病，在所有腦血管病患者中，腦梗死患病率可高達70%左右，在臨床十分常見。腦梗死無法自愈，患者預(yù)后與其梗死部位、神經(jīng)功能缺損嚴重程度等密切相關(guān)，此病具有一定病死風(fēng)險，且在發(fā)病后生存下來的患者中，約有50%可伴有不同程度的感覺、運動、肢體障礙等神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)［1］。帕金森綜合征（PD）為腦梗死患者發(fā)病后較為常見的并發(fā)癥之一。PD 好發(fā)于老年群體，近年隨我國全面進入人口老齡化社會，腦梗死患者發(fā)病后并發(fā)PD 的風(fēng)險也逐步升高。臨床腦梗死合并PD 患者多以靜止性震顫為首發(fā)癥狀，隨病情進展，還會逐步出現(xiàn)因肌張力增高、肌肉強直引發(fā)的運動障礙，可對患者日常生活及預(yù)后產(chǎn)生不利影響［2］。目前，臨床針對此類患者常會予以服用多種藥物進行治療，修復(fù)受損神經(jīng)、促進肢體、感覺及運動恢復(fù)為其主要治療原則。但因長期用藥后導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)也可對其療效造成不良影響，為降低腦梗死合并PD 患者的治療風(fēng)險，目前，臨床多會在予以藥物干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激（TMS）治療［3］。作為一種非藥物療法，TMS 療效已得到相關(guān)研究證實，但仍有學(xué)者表示，持續(xù)應(yīng)用TMS 也可能導(dǎo)致機體出現(xiàn)一些不良反應(yīng)［4］。據(jù)此，本研究主要探討針刺聯(lián)合TMS治療腦梗死合并PD的效果。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性研究，選取2020 年3 月至2022 年3 月期間商丘市立醫(yī)院收治的127 例腦梗死合并PD 患者為研究對象，分析患者臨床病例資料后將所有患者分為觀察組（64 例）和對照組（63 例）。觀察組男34 例、女30 例，年齡45～75（60.33±0.12）歲，腦梗死病程3～8 年（5.52±0.13）年，PD 病程1～5（3.16±0.22）年，入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［5］評分10～20（15.11±0.22）分；對照組男33例、女30例，年齡47～73（60.28±0.25）歲，腦梗死病程4～7（5.54±0.21）年，PD 病程2～4（3.14±0.25）年，入院時NIHSS基線評分12～18（15.14±0.19）分。納入標準：（1）符合腦梗死、PD 臨床診斷標準［6-7］；（2）非重度卒中，NIHSS 評分均在21 分，病情均處穩(wěn)定期；（3）參與本研究前1 周內(nèi)未接受過其他系統(tǒng)治療者；（4）均已知悉此次研究目的及內(nèi)容，已簽署相關(guān)同意書。排除標準：（1）存在嚴重腦外傷者；（2）伴其他精神異?；蛘J知障礙類疾病者；（3）針刺禁忌證者；（4）感染性疾病或免疫功能障礙者；（5）惡性腫瘤者；（6）依從性較差不愿配合研究者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)商丘市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（2022015）。

2.方法

兩組患者均統(tǒng)一接受常規(guī)西藥治療以及TMS 治療，觀察組在其治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用針刺治療，持續(xù)治療28 d 后統(tǒng)一評估療效。常規(guī)西藥治療：參考相關(guān)指南［8］，統(tǒng)一予以常規(guī)降糖、降壓、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療外，予以口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078，規(guī)格100 mg），100 mg/次，3 次/d，以及阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，國藥準字H20051407，規(guī)格10 mg），10 mg/次，3 次/d，可根據(jù)癥狀改善情況酌情增加用藥量為40 mg/d；同時予以服用鹽酸普拉索克（浙江京新藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20183367，規(guī)格0.25 mg）+多巴絲肼片（上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H10930198，規(guī)格0.25 g）抗PD，普拉索克0.375 mg/次，3 次/d，每7 d 按0.375 mg/次增加單次用藥劑量，單次最大用藥量為1.5 mg；多巴絲肼片0.25 g/次，3次/d，每7 d按0.25 g/次增加單次用藥劑量，單次最大用藥量為1.0 g。TMS 治療：采用N-800 型TMS 治療儀（浙江紐若思醫(yī)療科技有限公司）對患者進行治療，選擇“8”字線圈，經(jīng)線圈交叉點置于右側(cè)、外端前額葉下的頭皮處啟動治療儀，刺激頻率選擇10 Hz、閾值選擇100%、輸出電流選擇1 mA，頻次選擇40次/min，每次治療持續(xù)20 min，5次/周。針刺治療：針具均為0.3 mm 規(guī)格的華佗牌針，首先在顳前、后方斜線處進行常規(guī)消毒后以斜15°進針進行頭針治療，進針至帽狀腱膜為宜；后取百會、內(nèi)關(guān)、太沖、足三里等體穴同樣以斜15°進針后以平補法行針，按200 次/min 頻率快速捻轉(zhuǎn)20 s后留針20 min，1次/d。

3.觀察指標

（1）于治療前及治療3、7、14 d 時抽取外周靜脈血2 ml為樣本，經(jīng)抗凝后按轉(zhuǎn)速1 000 r/min、離心半徑0.5 cm 離心5 min，采用美國Beckman Coulter 公司AU5800 全自動生化分析儀，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測并對比兩組患者腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平，檢測試劑盒均由上海酶聯(lián)生物提供。（2）于治療前后采用CVHD-3000 腦血管血液動力學(xué)監(jiān)測儀（深圳市瑞森醫(yī)療儀器設(shè)備有限公司）檢測并對比兩組患者收縮期峰值血流速度（VP）、舒張末期血流速度（MFV）、阻力指數(shù)（RI）等腦血流動力學(xué)指標。（3）在治療后6 個月短期隨訪期間，采用統(tǒng)一帕金森病評分量表-Ⅲ（UPDRS-Ⅲ）［9］、穩(wěn)定極限范圍（LOS）［10］、Berg 平衡量表（BBS）［11］評估兩組患者運動功能。UPDRS-Ⅲ評分標準：條目均按0～4分計分，分值越高提示患者癥狀越嚴重；LOS評價標準：指導(dǎo)患者以踝關(guān)節(jié)為指點，分別往各個方向傾斜身體，記錄運動軌跡總面積，取2次平均值為最終結(jié)果；BBS評分標準：量表含14個條目，均按1～4分計分，分值越高提示平衡力越好。（4）統(tǒng)計并對比兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、心律失常、皮疹過敏等4種。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者治療前后BDNF比較（表1）

表1 兩組腦梗死合并PD 患者治療前后的BDNF 比 較（μg/L，±s）

表1 兩組腦梗死合并PD 患者治療前后的BDNF 比 較（μg/L，±s）

注：對照組予以常規(guī)西藥+經(jīng)顱磁刺激治療，觀察組予以常規(guī)西藥+經(jīng)顱磁刺激治療治療+針刺治療；PD 為帕金森綜合征，BDNF為腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)64 63治療前3.65±0.41 3.58±0.36 1.022 0.309治療3 d后4.82±0.33 4.02±0.41 12.123<0.001治療7 d后5.62±0.31 4.95±0.47 9.497<0.001治療14 d后7.22±0.37 6.13±0.25 19.422<0.001

治療前，兩組患者BDNF 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療3、7、14 d 后，觀察組BDNF 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

2.兩組患者治療前后腦血流動力學(xué)比較（表2）

表2 兩組腦梗死合并PD患者治療前后腦血流動力學(xué)指標比較（±s）

表2 兩組腦梗死合并PD患者治療前后腦血流動力學(xué)指標比較（±s）

注：對照組予以常規(guī)西藥+經(jīng)顱磁刺激治療，觀察組予以常規(guī)西藥+經(jīng)顱磁刺激治療治療+針刺治療；PD 為帕金森綜合征，VP 為收縮期峰值血流速度，MFV為舒張末期血流速度，RI為阻力指數(shù)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)64 63 VP（cm/s）治療前35.69±5.51 35.73±5.29 0.042 0.967治療后51.33±8.28 43.16±8.17 5.596<0.001 MFV（cm/s）治療前35.16±0.31 35.24±0.42 1.223 0.224治療后45.62±0.45 40.12±0.33 78.443<0.001 RI治療前0.71±0.32 0.70±0.28 0.187 0.852治療后0.36±0.22 0.49±0.15 3.885<0.001

治療前，兩組患者VP、MFV、RI 指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，觀察組VP、MFV 均高于對照組，RI低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

3.兩組患者治療后運動功能比較（表3）

表3 兩組腦梗死合并PD患者治療后運動功能比較（±s）

表3 兩組腦梗死合并PD患者治療后運動功能比較（±s）

注：對照組予以常規(guī)西藥+經(jīng)顱磁刺激治療，觀察組予以常規(guī)西藥+經(jīng)顱磁刺激治療治療+針刺治療；PD 為帕金森綜合征，UPDRS-Ⅲ為統(tǒng)一帕金森病評分量表-Ⅲ，LOS 為穩(wěn)定極限范圍，BBS為Berg平衡量表

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)64 63 UPDRS-Ⅲ評分（分）42.45±0.31 45.85±0.44 50.404<0.001 LOS（cm2）90.25±5.22 87.62±5.17 2.852 0.005 BBS評分（分）32.16±1.16 30.25±1.33 8.629<0.001

治療后，觀察組UPDRS-Ⅲ評分低于對照組，LOS、BBS評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

4.兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較（表4）

表4 兩組腦梗死合并PD患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.81%（5/64），略高于對照組6.35%（4/63），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.162，P=0.687）。

討 論

目前認為，并非所有腦梗死患者發(fā)病后可并發(fā)PD 癥狀，但對于部分重癥腦梗死患者來說，若未及時接受系統(tǒng)、積極治療，隨著病情進展，多數(shù)患者可發(fā)生不良預(yù)后，PD 則是腦梗死患者受損腦神經(jīng)未能及時修復(fù)后所引發(fā)的運動異常表現(xiàn)，與原發(fā)性PD 患者相比，因腦梗死所致的繼發(fā)性PD較為少見。既往臨床在對腦梗死合并PD 患者進行治療時多以藥物干預(yù)為主，通過予以患者服用他汀類藥物進行治療后，可一定程度上改善腦血流動力，對促進腦神經(jīng)功能恢復(fù)也有一定積極作用。但此類患者病程較長，長期大量服藥發(fā)生藥物不良反應(yīng)風(fēng)險較高，可對患者治療效果產(chǎn)生不利影響［12］。TMS 為一種非藥物療法，通過連接頭皮并設(shè)定好相應(yīng)治療頻率、電流后，即可興奮大腦皮層的神經(jīng)遞質(zhì)，對促發(fā)神經(jīng)突觸的重塑性，加速神經(jīng)元修復(fù)均有積極意義，與口服用藥相比，TMS的治療安全性相對較高，適用范圍更廣。但近年有研究指出，TMS 作為一種神經(jīng)電生理調(diào)節(jié)療法，所釋放的磁信號仍可能導(dǎo)致機體發(fā)生一些不良反應(yīng)［13］。為縮短TMS治療時長、減少應(yīng)用頻率，可在予以TMS治療同時聯(lián)合其他無創(chuàng)、安全的非藥物療法。

針刺為一種常見中醫(yī)治療方法，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認為，人體中分布361 處穴位，通過特定針法對特定穴位進行針刺治療即可起到顯著治療效果，其作用機制與TMS近似，同樣可通過刺激不同穴位覆蓋的機體神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生顯著治療效果，且與TMS 相比，針刺無需借助其他醫(yī)療器械，對人體幾乎無任何不良反應(yīng)［14-15］。本研究結(jié)果顯示，在不同治療方案下，觀察組治療3、7、14 d 后的BDNF 水平均顯著高于對照組（均P<0.05）。BDNF為一種可促進神經(jīng)元存活、分化及功能表達的重要物質(zhì)，對評估腦血管病患者的神經(jīng)功能有重要意義，由上述結(jié)果可知，在予以腦梗死合并PD 患者常規(guī)西藥及TMS治療同時聯(lián)合針刺治療在改善患者腦組織神經(jīng)功能方面更具優(yōu)勢。本研究針刺治療時采用了頭針結(jié)合體針，頭針可直接作用于大腦皮層，對腦神經(jīng)功能產(chǎn)生針對性改善效果，體針選擇的穴位主要有百會、內(nèi)關(guān)、太沖、足三里等，其中百會即各經(jīng)脈氣會聚之處，與人腦有密切聯(lián)系，為調(diào)節(jié)大腦功能之要穴，內(nèi)關(guān)可寧心安神、理氣止痛，適用于局部功能障礙等多種病癥，太沖可主治中分，而足三里也可主治各類神志病以及肢體功能障礙相關(guān)病癥。研究結(jié)果顯示，觀察組治療后VP、MFV均高于對照組，RI低于對照組（均P<0.05），這提示與單獨應(yīng)用西藥以及TMS 治療的對照組相比，在聯(lián)合應(yīng)用針刺輔助治療后，觀察組的腦血管血流動力學(xué)改善情況更佳，與侯鑫磊等［16］研究結(jié)果具有一致性，且本研究中，觀察組治療后的UPDRS-Ⅲ評分低于對照組，LOS、BBS評分均高于對照組（均P<0.05），這提示該組所用治療方案在促進腦梗死合并PD 患者運動功能恢復(fù)方面更具臨床優(yōu)勢。此外，本研究通過聯(lián)合應(yīng)用針刺對腦梗死合并PD 患者進行治療后，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可見聯(lián)合針刺療法不僅未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，還可產(chǎn)生更加理想的治療效果。

綜上所述，針刺聯(lián)合TMS治療腦梗死合并PD可顯著改善BDNF 表達情況，對改善腦血流動力學(xué)、促進運動恢復(fù)均有積極意義，且此療法未明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，安全性較高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突