皮愛(ài)榮 彭偉

1岳陽(yáng)市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，岳陽(yáng) 414000；2湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院檢驗(yàn)科，醴陵 412200

原發(fā)性肝癌在我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤中排在第四位，其在惡性腫瘤致死病因中排在第二位，早發(fā)現(xiàn)早治療原發(fā)性肝癌有助于提高患者生活質(zhì)量和減少病死率［1］。盡管病理學(xué)活檢是診斷原發(fā)性肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其傷害性大，血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢查具有取材方便、結(jié)果方便判讀的優(yōu)點(diǎn)，臨床上常作為腫瘤早期篩查手段［1］。傳統(tǒng)的肝癌標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）靈敏度（sensitivity，SE）和特異度SP（specificity，SP）均不理想，目前一些新的腫瘤標(biāo)志物開(kāi)始應(yīng)用于臨床診斷。

血清胸苷激酶1（thymidine kinase 1，TK1）能夠催化胸苷磷酸化為胸苷一磷酸，參與細(xì)胞DNA 的合成，在細(xì)胞增殖的S期表達(dá)上調(diào)。與正常細(xì)胞相比，TK1在惡性腫瘤中表達(dá)增加，因而逐漸被用于惡性腫瘤的早期診斷和預(yù)后判斷［2］。目前有研究發(fā)現(xiàn)，與正常人群或良性肝臟腫瘤相比，TK1 在原發(fā)性肝癌中表達(dá)增加，檢測(cè)TK1 水平有利于原發(fā)性肝癌的早期診斷［3］?；诓煌芯恐g存在的差異，本研究匯總了國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)meta 分析的方法研究中國(guó)人群中血清TK1對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值。

資料與方法

1.文獻(xiàn)來(lái)源

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、Web of Science、Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)，收集有關(guān)中國(guó)人群中血清TK1 在原發(fā)性肝癌診斷方面的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索年限從建庫(kù)至2022年8月31日。通過(guò)主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，中文檢索詞包括“血清TK1”“血清胸苷激酶1”“原發(fā)性肝癌”“肝臟惡性腫瘤”等；英文檢索詞包括“TK1”“thymidine kinase 1”“PLC”“primary liver cancer”“primary hepatic carcinoma”“PHC”等。

2.文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究血清TK1在原發(fā)性肝癌診斷方面的所有文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)中需有病理學(xué)依據(jù)作為原發(fā)性肝癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；③研究中需有原發(fā)性肝癌患者作為觀察組，健康人和/或良性肝臟疾病患者作為對(duì)照組；④文獻(xiàn)數(shù)據(jù)充分，可以直接獲取或者通過(guò)計(jì)算得出四格表數(shù)據(jù)，包括真陽(yáng)性數(shù)（true positive，TP）、假陽(yáng)性數(shù)（false positive，F(xiàn)P）、假陰性數(shù)（false negative，F(xiàn)N）和真陰性數(shù)（true negative，TN）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文章，文獻(xiàn)綜述、會(huì)議論文、學(xué)位論文文獻(xiàn)，不相關(guān)研究，研究類型不符合的文章，研究非中國(guó)人群的文章，不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

3.文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

（1）檢索相關(guān)網(wǎng)站，通過(guò)閱讀題目和文獻(xiàn)摘要，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，然后通過(guò)閱讀全文進(jìn)行二次篩選，最后確定進(jìn)行meta 分析的文獻(xiàn)。（2）對(duì)所有納入的文獻(xiàn)進(jìn)行基本信息的提取。（3）由2 名研究人員獨(dú)立使用診斷性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（QUADAS-2）對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，如遇分歧通過(guò)討論決定。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Stata 17.0軟件進(jìn)行分析。試驗(yàn)的閾值效應(yīng)應(yīng)用總受試者工作特征曲線平面圖及Spearman 相關(guān)系數(shù)進(jìn)行評(píng)估。異質(zhì)性分析采用 Cochrane-Q 檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05或I2>50%，提示研究結(jié)果間存在顯著的異質(zhì)性，需采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。合并效應(yīng)量，得出SE、SP、陽(yáng)性似然比（positive likelihood ratio，PLR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，NLR）、診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）、綜合受試者工作特征曲線下面積（area under the summary receiver operating characteristic curve，SROC-AUC）。使用Deek’s法評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索并閱讀文獻(xiàn)，按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，最后22篇文獻(xiàn)納入研究。

2.納入文獻(xiàn)的基本信息

最終納入的文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。QUADAS-2評(píng)分見(jiàn)圖2。

圖2 22篇納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果圖

表1 血清TK1對(duì)原發(fā)性肝癌診斷價(jià)值相關(guān)的22篇納入文獻(xiàn)基本信息

3.閾值效應(yīng)與異質(zhì)性檢驗(yàn)

TK1 診斷原發(fā)性肝癌的SROC 如圖3 所示，結(jié)果不呈“肩臀狀”分布。計(jì)算Spearman 相關(guān)系數(shù)r=-0.267，P=0.230，表面不存在由于臨界值不同引起閾值效應(yīng)所致的異質(zhì)性。合并DOR 森林圖見(jiàn)圖4，DOR 值為21.22（95%CI13.42～33.55），做Cochrane-Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)得Q=21.00，P<0.001 和I2=88.69%。這表明存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。

圖4 胸苷激酶1（TK1）診斷原發(fā)性肝癌的合并診斷比值比（DOR）森林圖

4.合并效應(yīng)量

meta 分析結(jié)果顯示，合并后SE=0.73（95%CI0.67～0.78，P<0.05），SP=0.89（95%CI0.85～0.92，P<0.05）（圖5），AUC=0.88（95%CI0.85～0.91，P<0.05）（ 圖 3），PLR=6.47（95%CI4.76～8.80，P<0.05），NLR=0.31（95%CI0.25～0.37，P<0.05）（圖6）。當(dāng)被測(cè)者檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，被測(cè)者診斷為肝癌的驗(yàn)前概率由50%升至驗(yàn)后概率87%；若檢測(cè)結(jié)果為陰性，被測(cè)者的驗(yàn)前概率則由50%降至23%（圖7）。這些提示TK1在原發(fā)性肝癌中有一定的診斷價(jià)值。

圖3 胸苷激酶1（TK1）診斷原發(fā)性肝癌的綜合受試者工作特征曲線（SROC）

圖5 胸苷激酶1（TK1）診斷原發(fā)性肝癌的合并靈敏度、特異度森林圖

圖6 胸苷激酶1（TK1）診斷原發(fā)性肝癌的合并陽(yáng)性似然比、陰性似然比森林圖

圖7 胸苷激酶1（TK1）診斷原發(fā)性肝癌的Fagan圖

5.meta回歸和亞組分析

以檢測(cè)人群年齡、檢測(cè)方法、檢測(cè)病例數(shù)、人群性別分組進(jìn)行meta 回歸分析，結(jié)果提示人群年齡、檢測(cè)方法、檢測(cè)例數(shù)、人群性別可引起檢測(cè)結(jié)果的異質(zhì)性（圖8）。亞組分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 22篇納入文獻(xiàn)中檢測(cè)人群不同年齡、檢測(cè)方法、研究例數(shù)、性別比亞組分析結(jié)果

圖8 胸苷激酶1（TK1）診斷原發(fā)性肝癌的meta回歸分析

6.TK1單項(xiàng)及聯(lián)合AFP、Dickkopf-1（DKK1）檢測(cè)的診斷價(jià)值對(duì)比

對(duì)前面22 篇文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，發(fā)現(xiàn)有8 篇文獻(xiàn)納入TK1 單項(xiàng)及聯(lián)合AFP、DKK1 診斷原發(fā)性肝癌，比較TK1、AFP、DKK1 單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值。計(jì)算Spearman 相關(guān)系數(shù)，發(fā)現(xiàn)以上研究均不存在閾值效應(yīng)（表3）。進(jìn)一步進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)檢測(cè)相比，TK1、AFP、DKK1聯(lián)合診斷肝癌的SE、SP、PLR、DOR、AUC 均高于單獨(dú)檢測(cè)，聯(lián)合診斷肝癌的NLR 低于單獨(dú)檢測(cè)（表4）。聯(lián)合診斷的Youden指數(shù)為0.79，高于TK1單獨(dú)診斷時(shí)的0.66，這提示TK1、AFP、DKK1聯(lián)合診斷具有一定的診斷價(jià)值。

表3 不同檢測(cè)指標(biāo)閾值效應(yīng)

表4 TK1、AFP、DKK1單獨(dú)及聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的價(jià)值對(duì)比

7.發(fā)表偏倚

采用Deek’s 檢驗(yàn)對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)（圖9），結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.48），提示沒(méi)有潛在的發(fā)表偏倚。

圖9 Deek’s漏斗圖

討 論

肝癌起病隱匿，惡性程度高，病死率高。我國(guó)2020 年肝癌新發(fā)病例達(dá)41 萬(wàn)人，病死39.1 萬(wàn)人［25］。早期診斷和治療肝癌對(duì)于提高肝癌患者的生存率至關(guān)重要。目前用于原發(fā)性肝癌診斷的腫瘤標(biāo)志物主要包括AFP、甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）、異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、高爾基體蛋白（GP73）等。AFP 是經(jīng)典的肝癌腫瘤標(biāo)志物，被臨床醫(yī)生廣泛使用，但在使用中也發(fā)現(xiàn)其在小體積腫瘤和早期腫瘤中會(huì)出現(xiàn)假陰性，而在肝炎、肝硬化、肝臟良性腫瘤等疾病中出現(xiàn)假陽(yáng)性的問(wèn)題，單獨(dú)檢測(cè)AFP 診斷肝癌的SE 為0.56，SP為0.78［26］。AFP-L3主要由癌變的細(xì)胞產(chǎn)生，其在總AFP中所占比重越高說(shuō)明細(xì)胞癌變的可能性越大，單獨(dú)檢測(cè)AFP-L3 診斷肝癌的SE 為0.70，SP 為0.77［27］。PIVKA-Ⅱ是一種異常的凝血酶原，肝癌患者中PIVKA-Ⅱ異常增加，檢測(cè)PIVKA-Ⅱ診斷肝癌的SE 為0.80，SP 為0.81［26］。GP73 是高爾基體上的一種跨膜蛋白，在肝炎、肝硬化、肝癌等肝臟疾病時(shí)表達(dá)增加，有研究表明肝硬化中GP73表達(dá)較肝癌中多［28］。這幾種常見(jiàn)的肝癌腫瘤標(biāo)志物診斷價(jià)值有限，我們需要尋找新的腫瘤標(biāo)志物來(lái)提高診斷意義。

TK1 基因定位在16 號(hào)染色體q22～q23.1 上，具有四聚體結(jié)構(gòu)，其中每個(gè)亞基都具有一個(gè)α/β 結(jié)構(gòu)域［29］。TK1 在DNA 合成中起到關(guān)鍵性作用，通過(guò)挽救途徑為DNA 合成提供原料，當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，在細(xì)胞增殖的S 期表達(dá)量增加，因此，可以通過(guò)檢測(cè)TK1 的含量來(lái)篩查和監(jiān)測(cè)惡性腫瘤［2］。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于研究中國(guó)人群TK1 在原發(fā)性肝癌中的文獻(xiàn)不多，且病例數(shù)量有限。本研究通過(guò)meta 分析發(fā)現(xiàn)，TK1 診斷原發(fā)性肝癌的SE 為0.73，表明有27%的漏診率；SP 為0.89，表明有11%的誤診率；PLR 為6.47>1，提示TK1 陽(yáng)性時(shí)患者有患原發(fā)性肝癌的可能；NLR 為0.31<1 提示TK1 陰性時(shí)不能排除患者有患原發(fā)性肝癌的可能；SROC為0.87，提示用TK1 診斷原發(fā)性肝癌的診斷效能較高。以上結(jié)果提示，中國(guó)人群中血清TK1 對(duì)原發(fā)性肝癌具有一定的診斷價(jià)值。當(dāng)然臨床上檢測(cè)TK1診斷原發(fā)性肝癌也具有一定的局限性，TK1 在多種惡性腫瘤中表達(dá)增加，還易受到女性月經(jīng)、生長(zhǎng)發(fā)育速度的影響，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性［20］。單獨(dú)檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物診斷原發(fā)性肝癌價(jià)值有限，目前，臨床上常運(yùn)用聯(lián)合檢測(cè)的方法診斷原發(fā)性肝癌。有研究發(fā)現(xiàn)，TK1、AFP、DKK1 聯(lián)合檢測(cè)原發(fā)性肝癌SE 和SP更高［3］。我們的研究發(fā)現(xiàn)：與單獨(dú)診斷相比，TK1、AFP、DKK1 聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的SE、SP、PLR、DOR、AUC 均高于單獨(dú)診斷，聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的NLR 低于單獨(dú)診斷。聯(lián)合診斷的Youden 指數(shù)為0.79，高于TK1 單獨(dú)診斷時(shí)的0.66，這提示TK1、AFP、DKK1 聯(lián)合檢測(cè)原發(fā)性肝癌具有更高的診斷價(jià)值。目前，臨床上診斷原發(fā)性肝癌除了進(jìn)行血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，還需要結(jié)合體征、超聲、影像、病理等結(jié)果綜合考慮。當(dāng)然，本研究尚存在一些不足，本文納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不一、數(shù)量有限，未來(lái)需要更高質(zhì)量、大樣本量的研究；同時(shí)也要對(duì)TK1 聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合診斷結(jié)果進(jìn)行綜合比較。

綜上所述，檢測(cè)中國(guó)人群血清TK1 對(duì)于原發(fā)性肝癌的診斷SE 尚好，SP 較高，具有一定的診斷價(jià)值；TK1、AFP、DKK1聯(lián)合檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌具有更高的診斷價(jià)值，能夠?qū)εR床工作起到一定的指導(dǎo)意義。

作者貢獻(xiàn)聲明皮愛(ài)榮、彭偉：查閱文獻(xiàn)，質(zhì)量評(píng)估；皮愛(ài)榮：收集整理，文章撰寫，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；彭偉：meta 回歸亞組分析，進(jìn)行診斷價(jià)值對(duì)比，評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚