郭曉黎 鐘 斐

腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小、術后恢復快而受到廣大醫(yī)生患者的認可。目前腹腔鏡輔助下的婦科手術普遍需要術前胃腸道準備，以防止胃腸道充盈阻礙手術視野及術中牽拉胃腸道等操作引起的嘔吐等應激反應[1]。近年來有相關研究顯示，對擬行腹腔鏡手術的患者進行術前灌腸護理可能對術后胃腸道功能的恢復影響不大[2]。加之很多患者對灌腸不耐受，部分患者出現(xiàn)低血糖、水電解質紊亂、血壓升高等不適，甚至部分體虛的患者還出現(xiàn)休克[3]。有臨床研究證明，電針刺療法可明顯減少術后惡心嘔吐，加速運動胃腸道和縮短術后首次排氣時間[4]。為進一步討論電針刺激療法對術前不灌腸行腹腔鏡全子宮切除患者圍術期胃腸功能及兒茶酚胺的影響，筆者進行了本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)泉州市中醫(yī)聯(lián)合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且與患者及委托人簽署知情同意書。選擇2019年7月—2021年5月在泉州市中醫(yī)聯(lián)合醫(yī)院擇期擬行腹腔鏡下全子宮切除術的患者90例，隨機數(shù)字表法分為3組，每組30例?；颊唧w質量46～71 kg，年齡43～76歲，ASA I或II級，BMI 18～28 kg/m2。除外有胃腸道手術史及功能障礙、BP>160 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。3組患者在年齡、體質量、ASA分級、手術出血量及手術時間等一般資料方面相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。A組有3例、B組有4例、C組有2例患者因腸粘連嚴重排除試驗結果。

1.2 方法A組患者術前1 d晚上20點準時進行常規(guī)灌腸：在術前1 d晚上20點，用1000 ml的溫生理鹽水對患者進行灌腸。然后指導患者開始禁食，直至其進行手術。在進行手術的當日清晨6點整，護理人員為患者再次使用1000 ml 的生理鹽水為其進行灌腸。B組患者術前不灌腸，僅按照常規(guī)流程對其實施各項術前準備。C組患者術前不灌腸，但給予電刺激療法：于前1 d晚上20點，針刺足三里、上巨虛：電針正極接足三里，負極接上巨虛，用疏密波(20/100 Hz)進行30 min的刺激治療；針刺內(nèi)關、間使，電針正極接內(nèi)關，負極接間使，用強度為 2 mA 的疏密波(2/100 Hz)刺激，進行30 min的治療。在手術結束后的6 h，指導3組患者飲用適量清水；8 h后食用少量的流質食物，12 h后根據(jù)患者的具體病情逐漸過渡到半流質食物及正常食物。

1.3 觀察指標記錄所有患者術畢至首次出現(xiàn)腸鳴音的時間、術畢至腸鳴音恢復正常的時間(腸鳴音恢復正常的標準：用聽診器腹部聽診，每分鐘4～5次即可判定該患者的腸鳴音恢復至正常)及術畢至排氣的時間；以及各組出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉的例數(shù)。在術前1 d晚上18點、20點15分、22點、第2天的早上6點15分以及術后6 h采集所有患者的靜脈血并檢測血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平(液相色譜分析法)。手術醫(yī)師對手術視野的滿意度：手術視野沒有被脹氣腸管遮擋，暴露良好，術中無大便失禁，為100分；有腸管脹氣遮擋，導致手術視野暴露較差，需助手撥開脹氣腸管，手術可以繼續(xù)，有少量肛門分泌物，為60分；有較多的腸管脹氣遮擋，導致手術視野無法暴露，手術難以繼續(xù)，大便失禁，為0分。

表1 3組患者一般情況和手術情況比較 (例，

2 結果

2.1 胃腸道功能 手術視野滿意度A與B組相比較術畢至首次出現(xiàn)腸鳴音的時間、術畢至腸鳴音恢復正常的時間、術畢至排氣的時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A、B與C組相比較，時間均較長(P<0.05)。C組患者術后腹脹、腹痛、腹瀉的例數(shù)均少于A組和B組，其中B組又少于A組(P<0.05)。C組的手術視野滿意度明顯高于A、B組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者胃腸道功能 手術視野滿意度比較 (例，

2.2 血中兒茶酚胺B組和C組各個時間點血中兒茶酚胺差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組在20點、22點、第2天的早上6點兒茶酚胺明顯高于B、C組(P<0.05)。參考值：腎上腺素為0～87.9 pg/ml,去甲腎上腺素為64.1～548.2 pg/ml[5]。見表3。

表3 3組患者血中兒茶酚胺比較

3 討論

在中國，術前灌腸作為婦科手術的術前準備，已經(jīng)沿用數(shù)十年，其目的主要是為了清潔腸道，減輕或減少胃腸脹氣，使得手術視野暴露更好[6]。隨著外科腔鏡手術技術的發(fā)展，目前部分臨床醫(yī)師開始對術前灌腸等胃腸道準備的利弊進行審慎[7]。目前的灌腸方式大多采用口服導瀉劑和清潔灌腸[8],但很多患者對2種方法不耐受，甚至部分患者還增加了并發(fā)癥。術前灌腸帶來的身體不適會增加患者對即將到來的手術的恐懼心理；其次灌腸屬于腸道內(nèi)操作，可能增加腸道感染機會，稍有不慎甚至引起腸破裂[9],再次目前有相關研究顯示人為的這種腸道準備導致的泄瀉有可能破壞人體正常的腸道菌群及血清電解質，引起患者腸道菌群失調(diào)、血清電解質失衡從而導致一系列的胃腸功能紊亂[10]。甚至對于部分年老體衰的患者，甚至可能引起心腦血管意外而導致生命安全受到威脅[11]。于是本文就腹腔鏡下全子宮切除術術前不灌腸進行研究。

在本質上，術前灌腸引起的疼痛等刺激是一種傷害性感受性的疼痛，在人體受到疼痛刺激時，機體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，會激動下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，從而刺激兒茶酚胺和糖皮質激素的分泌[12]，兒茶酚胺升高將會導致患者血壓高、心率快，從而增加心肌氧耗，增加患者心血管不良事件的發(fā)生[13]。本試驗顯示：相比于B、C組，A組患者血清兒茶酚胺水平明顯增高。

相關的臨床研究證明，電針刺療法對于預防胃腸道反應具有較肯定療效[14]。于婦科腹腔鏡手術患者術前12 h內(nèi)，針刺足三里、上巨虛：電針正極接足三里，負極接上巨虛，用疏密波(20/100 Hz)進行30 min的刺激治療；針刺激內(nèi)關、間使，電針正極接內(nèi)關，負極接間使，用強度為 2 mA 的疏密波(2/100 Hz)刺激，可明顯減少術后惡心嘔吐，加速運動胃腸道和縮短術后首次排氣時間[15]，顯著降低了患者術后第1天胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率。這可能是與電針刺激影響胃腸動力與胃泌素分泌、通過軀體內(nèi)臟反射抑制括約肌松弛、影響內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)等機制有關[16]。本試驗顯示：相比于A、B組，C組患者的胃腸功能恢復較好較快。表明電針刺激療法對于腹腔鏡手術患者早期胃腸道功能恢復也許有益。有學者認為不同時機予以電針刺激可能對胃腸功能的恢復效果出現(xiàn)差異，并研究比較了麻醉誘導前 30 min 針刺、切皮時針刺與術畢時針刺對胃腸功能的影響，結果提示術前予以 30 min 強度為15～30 mA的疏密波(3/20 Hz)對于減少胃腸道并發(fā)癥具有更好的效果[17]。

試驗結果顯示術前不灌腸在婦科腹腔鏡術中胃腸脹氣情況及術后腸功能恢復時間與有進行術前清潔灌腸的患者差異無統(tǒng)計學意義。使用電刺激療法后，術后腸功能恢復時間統(tǒng)計學意義較其他組有所縮短，且相應的胃腸道并發(fā)癥有所減少，手術醫(yī)師對手術視野的滿意度較高。反而術前灌腸的患者術后容易發(fā)生腹脹、腹痛和腹瀉，這個可能與灌腸破壞腸道菌群及胃腸道內(nèi)環(huán)境受損引起的[18]；術前接受灌腸較為痛苦，部分患者甚至出現(xiàn)腸痙攣和腸絞痛的不良反應，這加重了胃腸道不良反應，甚至引起胃腸功能恢復減慢。

目前方法尚有不足之處：研究的樣本量較小，有待于進一步增大樣本量，增加研究結果的說服力。目前只研究了足三里、上巨虛和內(nèi)關、間使穴位，其他的穴位對胃腸功能的影響有待于進一步研究。該試驗只研究了電針刺激療法對胃腸道功能的影響，而對胃腸道功能影響的因素錯綜復雜，具體環(huán)節(jié)和相關機制在本研究中尚未闡明，有待于進一步研究。

綜上所述，術前行電針刺激療法可能對于促進經(jīng)腹腔鏡行全子宮切除患者胃腸功能早期恢復有益；術前不灌腸對手術視野無影響，可減少患者心血管的應激，對患者的心功能保護也許有益。