張木蘭 王 靜

小兒咳嗽發(fā)病率逐年增加，占呼吸系統(tǒng)疾病2/3[1,2], 小兒慢性咳嗽為咳嗽反復(fù)發(fā)作或咳嗽遷延不愈時(shí)間持續(xù)在4周以上，病因復(fù)雜，病情反復(fù)，病程較久，對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，對(duì)患兒及其家長(zhǎng)造成心理、生活、經(jīng)濟(jì)等方面的困擾。近年來(lái)，小兒推拿在治療小兒慢性咳嗽上大有進(jìn)展，療效肯定，又可以讓患兒免受針?biāo)幹?，也?guī)避了藥物耐藥性及毒副作用，已受到廣大患兒及家長(zhǎng)所認(rèn)可，值得臨床推廣。筆者通過分析當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣對(duì)小兒慢性咳嗽機(jī)制影響，運(yùn)用小兒推拿治療，臨床療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 中西醫(yī)對(duì)小兒慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)

1.1 西醫(yī)對(duì)小兒慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)小兒慢性咳嗽是指咳嗽持續(xù)4周以上，給予抗感染治療無(wú)效，且胸部影像學(xué)檢查無(wú)異常的疾病。臨床上分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽，特異性咳嗽指某些診斷明確如百日咳、哮喘等疾病癥狀之一，非特異性咳嗽指臨床表現(xiàn)以咳嗽為主、但胸片無(wú)異常，目前臨床上常見的小兒慢性咳嗽即為非特異性咳嗽[3，4]。其中，咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是引起中國(guó)兒童慢性咳嗽的最常見原因[5]，占兒童慢性咳嗽的41.95%[6]。小兒慢性咳嗽發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用常規(guī)止咳藥物或抗生素治療，效果不佳，且長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)明顯，并有部分不良事件發(fā)生[7]。

1.2 中醫(yī)對(duì)小兒慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)中醫(yī)典籍對(duì)小兒慢性咳嗽的記載，可歸于“久咳”“頑咳”等范疇[8]。因小兒肺常不足，腠理不密，抵御外邪能力不足，一旦觸冒外邪，往往導(dǎo)致肺氣失于宣降而致咳；其次，小兒脾常不足，脾主運(yùn)化之功薄弱，乳食不能節(jié)制，常致乳食停滯，脾胃失和，致生痰濁,并上貯于肺，導(dǎo)致肺氣出入受阻，致氣逆咳嗽；肺脾之病母病及子、子病及母，相互夾雜，而反復(fù)咳嗽[9，10]；肺脾兩虛，因氣津轉(zhuǎn)化受阻加上耗傷氣陰，極易導(dǎo)致痰液滋生[11]，肺脾不足，則衛(wèi)氣生成無(wú)源，護(hù)衛(wèi)之功不足，易感邪而病，則小兒更易出現(xiàn)咳嗽反復(fù)；小兒慢性咳嗽還與其他臟腑相關(guān)聯(lián)，如小兒肝常有余，肝氣升發(fā)，肺氣清肅，共司氣機(jī)升降，肝氣不舒，則肺失肅降，發(fā)為咳嗽。徐萍利等[12]認(rèn)為肝陰不足，陰虛風(fēng)動(dòng)，上逆犯肺，內(nèi)外風(fēng)兼挾，致久咳不愈；沈金鰲在《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》中說(shuō)：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也”。指出咳嗽累及肺、脾、腎。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·喘》中有“在肺為實(shí)，在腎為虛”之說(shuō)[13]。綜合各家所論，小兒慢性咳嗽發(fā)病機(jī)制乃諸多因素共同作用的結(jié)果，此病的發(fā)生病變臟腑涉及肺、脾、肝、腎，病理因素為風(fēng)、痰、虛互相影響，虛實(shí)夾雜。

2 漳州飲食習(xí)慣對(duì)小兒慢性咳嗽機(jī)制影響分析

漳州又俗稱“溫泉城”，老一代漳州人的飲用水是地下溫泉水。溫泉水中主要成分之一便是硫酸根離子，性熱，長(zhǎng)期飲用，易致上火，加上漳州地處中南亞熱帶，屬于亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候，濕熱較重[14]，因而老一輩人體質(zhì)偏濕熱型體質(zhì)，因此漳州祖輩留下來(lái)的飲食習(xí)慣偏寒涼，并延續(xù)至今。筆者在漳多年，通過觀察交流，總結(jié)漳州人飲食習(xí)慣如下：①燉湯。燉湯文化在中國(guó)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，尤其在閩南地帶。而在漳州，當(dāng)?shù)刂兴幉囊苍跓鯗姓紦?jù)了重要位置，主要中藥材有金針根、風(fēng)柜斗草、石橄欖、七葉毛桃、遍地錦、車前草等為主，此類藥性均偏涼。②水果。漳州果蔬物產(chǎn)豐富，水果也是漳州人必不可少的食物，隨處可見鮮榨果汁攤點(diǎn)，有的甚至三餐以水果為主食，水果大部分性寒涼，而漳州人食用溫性水果如榴蓮、荔枝、龍眼等也要“冰鎮(zhèn)”。③冷飲。漳州屬亞熱帶氣候，氣溫較高，冷飲常年大受歡迎，漳州有名冷食大都由水果、甜食、冰塊組成。小兒脾常不足，多食寒涼之物，易傷及脾陽(yáng)，《小兒病源方論·養(yǎng)子十法》中“要背暖、要肚暖、要足暖、脾胃要溫、勿服輕朱”詮釋了小兒在飲食方面的注意點(diǎn)及顧護(hù)小兒陽(yáng)氣的重要性[15]；④是甜食，漳州人飲食喜甜，在各種有名小吃及主食中放糖。甜食多滋膩，多食甜滋膩礙胃，影響脾胃的運(yùn)化功能，導(dǎo)致出現(xiàn)脾虛無(wú)力或脾虛濕盛；⑤是海鮮，漳州是靠海城市，餐桌上海鮮是必不可少。古來(lái)有“魚生火，肉生痰”之說(shuō)，海鮮的過量攝入，從中醫(yī)的角度來(lái)說(shuō)容易導(dǎo)致內(nèi)火蓄積，而營(yíng)養(yǎng)的角度來(lái)說(shuō)，海鮮屬于高蛋白食物，過食會(huì)使體內(nèi)膠原蛋白的合成出現(xiàn)異常，即產(chǎn)生痰濁，造成積食、上火等癥狀。

綜上，漳州飲食習(xí)慣容易造成脾胃受損，加上20世紀(jì)80年代以來(lái)，漳州飲用水以自來(lái)水為主，自來(lái)水源自漳平、安溪一帶的山泉水，性涼，長(zhǎng)期飲用，此輩及下一代人的體質(zhì)不再是易上火體質(zhì)，脾胃已不耐受寒涼、滋膩、高蛋白之物等。小兒脾常不足，飲食習(xí)慣不當(dāng)傷脾礙胃,造成積食、脾虛脾濕等體質(zhì)?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》載：“氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高粱之疾也”，指出氣急發(fā)為咳逆，也是由貪食肥甘厚膩所致?！兜は畏ㄐ囊た人浴分赋?“五更嗽多者, 此胃中有食積, 至此時(shí)流入肺經(jīng)”[16]。小兒慢性咳嗽多以夜間或黎明咳嗽為主，也與積食相關(guān),積滯過久，容易生痰，痰涎壅肺，導(dǎo)致久咳不愈[17]； “脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾胃虛則肺氣易損，痰濁內(nèi)生，痰出不利，發(fā)為久咳。臨床多見當(dāng)?shù)匦嚎人苑磸?fù)，夜間或晨起咳嗽頻繁，有痰或喉間痰音，痰色白兼見泡狀，不欲飲食或挑食，口臭，大便或干或稀或正常，舌淡苔白膩或有齒痕，病機(jī)辨證為肺脾虛證，兼有積滯。

3 從脾胃治小兒慢性咳嗽

葉天士《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》曰：“從來(lái)久病，后天脾胃為要，咳嗽久非客癥。治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽”。因此可從脾胃治慢性咳嗽。賴定源等[18]根據(jù)《素問》中“此皆聚于胃, 關(guān)于肺”的肺胃相關(guān)論，采用肺胃同治法治療小兒咳嗽, 取得了滿意療效。鄒建華等[19]總結(jié)汪受傳教授治療小兒慢性咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病的主要病機(jī)為脾肺不足，得出小兒慢性咳嗽從脾胃肺論治。眾多醫(yī)家采用“從脾治肺”為施治原則對(duì)慢性咳嗽的患兒進(jìn)行治療,以“培土生金”[20-22]。楊維華[23]主張肺脾同治，從肺與脾的虛實(shí)多少的角度入手，權(quán)衡以治。辛秀麗等[15]把小兒慢性咳嗽病因歸為脾虛和食積。綜上肺脾兩臟虛損是本，感受外邪為外因，痰濕為重要的病理產(chǎn)物，小兒慢性咳嗽病機(jī)本質(zhì)正虛邪實(shí)。

4 小兒推拿從脾胃治療小兒慢性咳嗽

小兒推拿手法輕柔，通過對(duì)小兒特定穴進(jìn)行良性刺激，從而激發(fā)機(jī)體內(nèi)在的調(diào)整功能，達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)平衡而防病治病的目的。

4.1 兒推處方多年臨床治療當(dāng)?shù)匦郝钥人砸韵e健脾益肺，化痰止咳為原則。處方為：揉板門(魚際)、補(bǔ)脾經(jīng)、揉外勞宮、平肝清肺、揉掌小橫紋、順運(yùn)內(nèi)八卦、擦肺俞、勾揉天突、摩腹各2 min；其中板門，健脾和胃、消食化積、暢達(dá)一身之氣，板門穴在腧穴中又屬肺經(jīng)的魚際穴，可止咳化痰，清肅肺金，一穴兩用健脾消積、化痰止咳；補(bǔ)脾經(jīng)能健脾和胃化痰；外勞宮溫中健脾、和中理氣；平肝清肺能清肅肺臟，化痰順氣，平肝經(jīng)能平肝火，利于肺的清肅，2穴同時(shí)操作；掌小橫紋為治痰要穴，具有化痰止咳、開胸散結(jié)之功；順運(yùn)內(nèi)八卦能行氣消積、化痰止咳；肺俞能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)補(bǔ)肺氣，擦法為溫?zé)崾址ǎ鰪?qiáng)補(bǔ)肺之功；天突能夠?qū)捫乩須狻⑼ɡ麣獾?、降痰宣肺；摩腹能調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)五臟六腑、促進(jìn)脾胃運(yùn)化水谷、增強(qiáng)患兒的免疫力與抵抗力，臨證積滯以順時(shí)針摩腹，加強(qiáng)消食和胃、暢通大便的作用；脾胃虛則逆時(shí)針摩腹，可健脾和胃[20]；以上腧穴相配，相得益彰，可健脾益肺，培土生金，增強(qiáng)體質(zhì)，又可化痰止咳，治療小兒慢性咳嗽療效顯著。小兒咳嗽預(yù)防調(diào)護(hù)要適寒溫,慎起居,增強(qiáng)體質(zhì)，囑咐小兒清淡飲食，少牛奶、雞蛋、海鮮、肉類、甜食等滋膩礙胃食物，禁食辛辣、油膩，忌食生冷瓜果。

4.2 臨床療效2017年11月—2021年5月，筆者在門診(2016—2019在漳州東鋪頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，兒推門診量日10例左右；2020年在漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬國(guó)醫(yī)館兼職坐診)運(yùn)用小兒推拿治療小兒慢性咳嗽46例，連續(xù)推拿5 d對(duì)比患兒治療前后的臨床癥狀改善情況。痊愈咳嗽、咳痰等不適癥狀消失；顯效咳嗽、咳痰等癥狀明顯減輕，偶發(fā)咳嗽；有效咳嗽、咳痰減輕，癥狀改善；無(wú)效癥狀均無(wú)改善；結(jié)果：總有效率達(dá)84.78%，取得滿意的療效。見表1。

表1 臨床療效 (例，%)

4.3 醫(yī)案舉隅林某, 女, 8歲。2018年6月16日初診。主訴:咳嗽1個(gè)月余，加重2 d?；純浩剿匾赘忻? 慢性鼻炎病史，自2歲來(lái)反復(fù)咳嗽, 近1個(gè)月一直咳嗽, 服用中、西藥 (具體藥物不詳), 效果不明顯，食用遍地錦燉肉湯、燉梨后咳嗽加重?？滔?夜間、晨起頻咳, 痰色白、 量可,白天咳嗽較輕, 口臭，納差,寐欠安，神疲，大便羊屎狀,量少，2～3 d一行，舌淡舌中苔黃膩。患兒飲食習(xí)慣每日3～5次燉湯，家長(zhǎng)認(rèn)為咳嗽乃外感上火引起，自備多種降火食物給小兒食用。該病診斷為小兒慢性咳嗽, 證屬肺脾兩虛，痰食互結(jié)證， 治以補(bǔ)脾益肺，化痰消積。處方: 揉板門3 min、清脾胃經(jīng)、揉外勞宮、平肝清肺、揉掌小橫紋、順運(yùn)內(nèi)八卦、擦肺脾俞、勾揉天突、下推七節(jié)骨各2 min，順時(shí)針摩腹5 min。囑咐家長(zhǎng)給予清淡飲食，禁燉湯、牛奶、雞蛋、海鮮、甜膩、生冷瓜果等食物。

6月17日二診：一診后咳嗽緩解不明顯，大便通，量可，上方去下推七節(jié)骨、改順時(shí)針摩腹為2 min，加按弦走搓摩36次。6月18三診：夜間、晨起咳嗽減輕，痰量減少, 晨起咽喉堵塞感，白天偶咳，大便先干后軟，口臭明顯減輕，食量稍增。處方同二診，改清脾胃經(jīng)為補(bǔ)脾經(jīng)。6月19日四診：咳嗽明顯減輕，夜間偶咳1～2聲，痰音不明顯，納可，寐安穩(wěn)，但無(wú)大便，處方同三診。6月20日家長(zhǎng)微信告知患兒無(wú)咳嗽，諸癥消失，19日晚排便，大便正常。

5 結(jié)語(yǔ)

《素問·異法方宜論》提出：“一病而治各不同……地域使然”。要根據(jù)不同地域、飲食嗜好，而選擇不同的治療方法。小兒具有“臟腑嬌嫩、形氣未充”“心肝有余, 肺脾腎常不足”的獨(dú)特生理特征,加上漳州區(qū)域飲食偏嗜習(xí)慣，小兒慢性咳嗽標(biāo)在肺，本在脾胃，治療上重視脾胃, 可取得較好的臨床療效。從現(xiàn)狀看，小兒推拿在臨床治療中已取得不錯(cuò)的口碑，小兒推拿更廣泛地運(yùn)用于小兒慢性咳嗽仍需進(jìn)一步深入研究。