肖 靖 朱筱菲 司曉偉

小兒咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthrna,CVA)是一組不一定伴有喘息癥狀，而以慢性咳嗽為特點的疾病，無顯著的肺部陽性體征，在臨床易于被忽略而耽誤治療。有調(diào)查研究表明，城市中兒童罹患CVA的概率為0.29%[1]，以3～6歲為高發(fā)年齡階段。西藥治療在短期內(nèi)的效果明顯，停藥后則易反復發(fā)作，在32%～72%的患兒中會多次發(fā)作，極易進展為典型哮喘[2]。長期患病加上藥物治療，不僅會使兒童的日常生活、學業(yè)品質(zhì)降低，而且還會使兒童受到一定的心理壓力。根據(jù)這些情況，中醫(yī)學者通過辨證分析CVA的病因病機進行了論治，而筆者則在臨床通過使用蟬花止嗽合劑防治CVA(肺熱陰虛證)發(fā)現(xiàn)，不但在臨床應用療效顯著，并且能夠顯著抑制炎癥因子，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取88例于寧夏中醫(yī)醫(yī)院兒科門診診治的CVA患兒，按隨機數(shù)字表法分為2組。對照組：共42例，男孩20例，女孩22例；年齡為3～14歲，平均年齡(4.41±1.05)歲；病程為2～10個月，平均病程(5.45±1.98)個月。治療組：共46例，男孩26例，女孩20例；年齡為 4～14歲，平均年齡(5.26±2.25)歲；病程2～12個月，平均病程(4.78±3.27)個月。2組患兒一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具備可比性。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準依據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷及防治指南(2016年版)》[4]。中醫(yī)診斷標準依據(jù)《中醫(yī)兒科學》[5]及《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒咳嗽變異性哮喘(制訂)》[6]，主要癥狀：干咳或刺激性咳嗽，夜間及凌晨明顯；次要癥狀：咽喉干燥或癢，氣急，煩躁，夜間出汗，舌質(zhì)紅，苔少或花剝，脈細數(shù)。

1.3 納入標準年齡在3～14周歲；近2周沒有進行其他相關(guān)治療；患兒家屬了解診療計劃并愿意治療。

1.4 排除標準患兒并發(fā)肺炎、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾患；患兒參與其他相關(guān)的臨床藥物治療；中斷治療；患兒出現(xiàn)嚴重的過敏反應。

1.5 治療方法藥物制備：蟬花止嗽合劑組成：蟬蛻、蜜紫菀、蜜款冬花、蜜百部、炒僵蠶、地龍、沙參、麥冬、天花粉等組成，上述藥物采用合劑加工為成品，每瓶100 ml。對照組：每日睡前口服孟魯司特鈉咀嚼片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字 H20083330)，3～6歲兒童4 mg/次，6～14歲兒童5 mg/次。治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，應用蟬花止嗽合劑，口服劑量：3歲以下兒童20 ml/次，3次/d，3歲以上兒童40 ml/次，3次/d，飯后1 h溫水沖服。2組治療以2周為一個療程。

1.6 觀察指標及療效判定標準仔細觀察2組患兒的臨床表現(xiàn)并記錄患兒在干預前后咳嗽、氣急、咽癢、潮熱盜汗等中醫(yī)臨床證候積分，于干預前后空腹采集患兒血液，經(jīng)離心后再次收集血清，并經(jīng)過酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測2組患兒血清中IL-6、TNF-α水平改變狀態(tài)。療效判定標準根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]，從而評估治療后的臨床療效，并且觀察用藥過程中出現(xiàn)的不良反應，計算不良反應發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒有效率比較治療組的總有效率為93.48%，對照組的總有效率為73.81%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.398，P=0.025<0.05)。見表1。

表1 2組患兒治療有效率比較 (例，%)

2.2 2組患兒干預前后中醫(yī)證候積分比較干預前后治療組與對照組的中醫(yī)證候均較前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對比干預前2組的中醫(yī)證候積分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后2組證候積分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明治療組的療效較對照組顯著。見表2。

表2 2組患兒干預前后中醫(yī)證候積分比較 (分，

2.3 2組患兒干預前后血清中IL-6 TNF-α水平比較2組干預后血清中IL-6、TNF-α水平，均較干預前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預前2組進行組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后2組進行組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明治療組療效較對照組好。見表3。

表3 2組患兒治療前后IL-6 TNF-α水平比較

2.4 2組患兒不良反應發(fā)生率比較記錄2組患兒出現(xiàn)不良反應如皮疹、惡心嘔吐等，計算不良反應發(fā)生率，治療組中出現(xiàn)不良反應4例，不良反應發(fā)生率為8.70%。對照組出現(xiàn)不良反應5例，不良反應發(fā)生率為11.90%。對比2組不良反應發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

小兒CVA發(fā)病的致病因素有遺傳、吸入性變應原[8]、食物性變應原、感染等，而現(xiàn)今空氣污染，是引起兒童反復呼吸道感染的主要原因，使得該病發(fā)病率逐步上升[9]。CVA的發(fā)病機尚不明確，一般認為此病與哮喘具有類似的發(fā)病機制，一種觀點認為是變應性氣道慢性炎癥[10]，另一種觀點認為CVA有氣道高反應性[11，12]。參與氣道炎性反應的因子能刺激上皮細胞，產(chǎn)生過多的IgE抗體，從而誘發(fā)氣道炎癥[13]，當患兒以細菌、病毒等病原體作為過敏原，與機體中IgE抗體相結(jié)合，產(chǎn)生的產(chǎn)物可刺激EOS[14]、MC分泌等非特異性炎性介質(zhì)，刺激呼吸道黏膜引發(fā)氣道痙攣收縮，此時氣道分泌物迅速增多，極易堵塞氣道，從而導致氣道處于持續(xù)的高反應狀態(tài)，患兒出現(xiàn)咳嗽、氣急、甚至呼吸困難等臨床表現(xiàn)。治療則是以舒張氣管、抗過敏以及免疫療法等為主，長期使用會出現(xiàn)不可避免的不良作用，影響患兒的生活質(zhì)量。

中醫(yī)學并沒有專述CVA的內(nèi)容，根據(jù)該病的病因病機，論治范圍以“久咳”“喘證”等疾病為主[3]。中醫(yī)兒科界國醫(yī)大師王烈教授指出CVA為哮喘的一種特殊類型，久治不愈、多次發(fā)病，主張以治咳之法治之無效，以治哮之法治之療效顯著，考慮該病以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)、以哮喘為病理實質(zhì)的特點，王教授以“哮咳”命名[15]。晁恩祥教授基于此病發(fā)病特點與《諸病源候論》中風咳“欲語因咳，言不得竟也”的描述相一致及此病的病因主要為風邪、癥狀主要為干咳的特點，主張將CVA命名為“風咳”[16]，晁教授認為此病陣發(fā)性、攣急性、急迫性的發(fā)病特點符合風邪善行數(shù)變、風性主動、風性攣急的特點，此病咽部發(fā)癢、咽癢即咳的發(fā)病特點符合“風盛則癢”的原理，故病因為風邪，病機為外感風邪、肺失宣肅、氣道攣急[17，18]。CVA還具有顯著的季節(jié)性發(fā)作的特點，尤其是春季高發(fā)，符合風邪致病的特點，加上寧夏地區(qū)春季多風，獨特的飲食、生活習慣，各種因素導致患兒反復發(fā)病。“臟腑嬌嫩”“易寒易熱”及“純陽”之體是小兒的生理特點，故CVA患兒反復發(fā)病及久咳之后，會出現(xiàn)“易虛易熱”的特點，當外邪侵襲機體后，易于化熱傷陰，陰津耗傷，則見虛熱證候，故在臨床上陰虛肺熱型的患兒居多。

蟬花止嗽合劑是寧夏中醫(yī)醫(yī)院全國名老中醫(yī)繼承人趙穎主任醫(yī)師經(jīng)過反復臨床得出的經(jīng)驗方，由蟬蛻、蜜紫菀、蜜款冬花、蜜百部、炒僵蠶、地龍、沙參、麥冬、天花粉等組成，采用合劑加工，具有養(yǎng)陰清肺、潤燥止咳的功效。方中蟬蛻有疏風、解痙、退翳、利咽的功效。藥理研究，蟬蛻能夠舒張支氣管平滑肌痙攣以達到鎮(zhèn)咳、化痰、平喘的作用[19]?？疃?、紫菀均具有潤肺祛痰之效，同時可以顧護肺之陰津，款冬花還可以振奮呼吸中樞，而藥理研究證實款冬花對呼吸系統(tǒng)還有止咳、祛痰并略有平喘的功效。紫菀也有溫肺、下氣祛痰的功效，紫菀苯及甲醇提取物具備祛痰之效，同時尚有較明顯的抗菌、抗病毒的作用，三者共奏潤肺下氣的作用，共為君藥。百部能潤肺止咳[20]，《藥性論》中記述百部：“治肺家熱，上氣，咳嗽，主泡益肺”。炒僵蠶有息風止痙、化痰散結(jié)的功效；配合地龍通絡祛風，解痙平喘，而地龍中次黃嘌呤則能舒張支氣管，拮抗組胺引起的支氣管痙攣，增強毛細血管通透性，三者共為臣藥。沙參能滋陰清肺，生津化痰，《神農(nóng)本草經(jīng)·卷一》[21]記載：“沙參，味苦微寒。主血，積驚氣，除寒熱，補中，益肺氣”。又言：“麥門冬……主心腹結(jié)氣，傷中傷飽，胃絡脈絕，羸瘦，短氣”。沙參、麥冬不但能夠滋養(yǎng)肺胃之陰，而且還能夠清解肺熱[22]。天花粉能解熱瀉火，生津止渴，與沙參、麥冬配合可強化滋陰潤肺之功，三者共為佐使藥。全方共奏養(yǎng)陰清肺、潤燥止咳之功。

本研究結(jié)果，在口服給藥孟魯司特鈉的基礎(chǔ)上使用蟬花止嗽合劑，對于防治CVA總有效率顯著高于對照組，治療組在緩解患兒咳嗽、氣急、咽癢、潮熱盜汗等中醫(yī)證候方面療效好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，經(jīng)過對比2組患兒血清中IL-6、TNF-α水平變化情況，2組用藥后均能顯著降低血清中IL-6、TNF-α水平，治療組療效優(yōu)于對照組。

本研究結(jié)果證實，在口服孟魯司特鈉的基礎(chǔ)上使用蟬花止嗽合劑，可以有效緩解CVA的臨床癥狀，同時能夠抑制炎癥反應，且安全性較高，能夠推廣應用于各醫(yī)療機構(gòu)。