袁曉玲 張秀勝

特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy,IMN)是一種腎小球炎癥性自身免疫性疾病，臨床可表現(xiàn)為腎病綜合征或無癥狀性蛋白尿，近年來發(fā)病呈逐年上升、年輕化趨勢，且最終可惡化演變?yōu)槁阅I功能衰竭[1]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。然而目前尚無特效療法，近些年來研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療IMN可取得較好的臨床療效[2-4]。筆者采用自擬益腎清利方在改善IMN患者中醫(yī)臨床癥狀、穩(wěn)定病情、控制蛋白尿等方面取得了一定效果，對臨床具有一定的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月—2021年10月張家港市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕腎病科門診、住院明確診斷為IMN的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表分為試驗組30例、對照組30例。試驗組中男17例，女13例；年齡20～65歲，平均(40.20±10.69)歲；病程3～13個月，平均(7.23±2.39)個月。對照組中男14例，女16例；年齡17～63歲，平均(40.13±13.25)歲；病程2～12個月，平均(8.57±3.19)個月。2組一般情況比較，具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)參照2003年中國中西醫(yī)結(jié)合腎病專業(yè)委員會擬訂標(biāo)準(zhǔn)及《3200個內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中IMN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]慢性腎炎腎虛濕熱型標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：腰脊酸痛，疲倦乏力，皮膚癤腫、瘡瘍或咽喉腫痛，小溲黃赤、灼熱或澀痛不利，面目或肢體浮腫。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合IMN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時中醫(yī)具備2項主癥以上，且符合腎虛濕熱證之舌苔、脈象。年齡在15～75周歲，性別不限。高血壓病、高血脂能夠有效控制。24 h尿蛋白定量>3.5 g；血SCr<177 μmol/L。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)傳染性疾??；各類繼發(fā)性腎小球疾?。缓喜⒂袊?yán)重的心、腦、肝等原發(fā)性疾??；妊娠或哺乳期婦女。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組：基礎(chǔ)治療予RAS阻斷劑，貝那普利10 mg，1次/d；潑尼松0.5 mg/(kg·d)、雷公藤多苷片10 mg，每日2次。治療2個月。試驗組：在上述藥物基礎(chǔ)上加用自擬益腎清利方。組方：黃芪30 g，山萸肉10 g，制何首烏10 g，石韋10 g，蜀羊泉10 g，黃柏10 g，六月雪10 g，澤瀉10 g，炙甘草6 g。中藥湯劑250 ml，水煎服，日1劑，早晚分服。治療2個月。

1.5.2 觀察指標(biāo)24 h UTP、ALB；血常規(guī)、肝功能(ALT)，分別于治療前、治療后4周、治療后8周觀察1次，于第8周進(jìn)行療效判定。

1.5.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照2003年第七屆全國中西醫(yī)結(jié)合腎病學(xué)術(shù)會議提出的標(biāo)準(zhǔn)[7]。臨床控制：尿蛋白持續(xù)<0.3 g/24 h，白蛋白≥35 g/L；顯著緩解：24 h尿蛋白定量降低≥50%，血白蛋白≥30 g/L；有效：24 h尿蛋白降低≥25%，<50%；無效：24 h尿蛋白無增加或減少。

1.5.4 統(tǒng)計學(xué)方法運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定性資料采用卡方檢驗，定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后24 h UTP及ALB比較治療2個月，2組患者24 h UTP均較治療前下降(P<0.05)，ALB均較前升高(P<0.05)，且試驗組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后24 h UTP及ALB比較 (例，

2.2 2組患者臨床療效比較試驗組總有效率達(dá)93.3%，對照組83.3%。2組比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.3 2組患者安全指標(biāo)評價比較治療8周，對照組出現(xiàn)1例肝功能輕度異?；颊撸辉囼灲M患者血常規(guī)、肝功能(ALT)未見異常改變。說明益腎清利方安全、無毒副作用。

3 討論

中醫(yī)學(xué)并無IMN一名，根據(jù)患者乏力、浮腫、蛋白尿等臨床表現(xiàn)，可屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“虛勞”“慢腎風(fēng)”等病證范疇。研究表明，30%～50%的IMN患者如果未經(jīng)規(guī)范、有效治療，最終可進(jìn)展至終末期腎病，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給家庭、社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[8]。陳嘉等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，舒張壓及平均動脈壓是特發(fā)性膜性腎病疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險因素，早期檢測及控制高血壓病，特別是舒張壓，可能會改善IMN 患者腎臟預(yù)后。一般認(rèn)為，此病是在先天腎虛、正氣不足基礎(chǔ)上，飲食不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致脾腎功能失調(diào)，水濕不化，感受熱毒，濕從熱化，則生濕熱?！夺t(yī)方考》記載：“下焦之病，責(zé)之濕熱”?，F(xiàn)代研究亦表明，濕熱之邪是慢性腎病進(jìn)展的重要因素，炎細(xì)胞的滲出、炎癥介質(zhì)的釋放等過程均與濕熱相關(guān)[10]，為此，清利濕熱即可延緩IMN進(jìn)展。筆者認(rèn)為，此病以脾腎氣虛為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，“腎虛濕熱”乃IMN的核心病機(jī)，以腎虛為本，治以補(bǔ)益腎氣、清利濕熱，自擬益腎清利方，方中重用黃芪益腎氣、壯脾胃、升陽固表、利水消腫、大補(bǔ)腎臟之元?dú)猓菫榫?，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[11]，生黃芪有效成分可有效抗炎抑制炎癥反應(yīng)、提高免疫力、改善腎功能。山萸肉補(bǔ)益腎精、具有抗炎、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞及調(diào)節(jié)免疫等作用[12]；制何首烏補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血固精，有抗氧化、抗炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)免疫功能、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、降低蛋白尿等療效[13]，共為臣藥。佐以石韋、蜀羊泉、黃柏、六月雪上清肺熱，下利膀胱濕熱，文獻(xiàn)報道其保腎、利尿消腫、降壓、控制蛋白尿的作用較好[14]。六月雪性涼，具有清熱利濕、舒筋活絡(luò)的作用，其能修復(fù)腎小球基底膜的損傷，促進(jìn)纖維組織吸收，修復(fù)廢用的腎小球而清除蛋白尿[15]。澤瀉健脾利濕，杜絕水濕之源，改善水腫癥狀。少使炙甘草以調(diào)和諸藥，同時避免滋膩助濕，加重水腫。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益氣、清熱利濕之效，祛邪不傷正，扶正不戀邪，補(bǔ)瀉共施，標(biāo)本兼顧。

現(xiàn)代西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)[16]，以PLA2R、THSD7A 為代表的靶抗原和易感基因的發(fā)現(xiàn)，在分子層面和基因?qū)用娼沂玖薎MN的病因。研究表明黃芪水提物、有效成分黃芪甲苷，具有抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、保護(hù)腎臟單元、清除氧自由基、保護(hù)細(xì)胞膜等作用[17]，從而降低尿蛋白，從根本上治療膜性腎病。

本研究表明，在基礎(chǔ)降壓、抗炎、抑制免疫等治療上辨證選用益腎清利方，可有效改善患者臨床癥狀，穩(wěn)定病情。經(jīng)治療，2組患者24 h UTP均較前下降，ALB均較前升高，試驗組總有效率可達(dá)93.3%，優(yōu)于對照組83.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明2組均可減少尿蛋白定量，升高血白蛋白，且試驗組優(yōu)于對照組。治療后，試驗組患者血常規(guī)、ALT未見明顯異常，這表明益腎清利方安全、無毒副反應(yīng)。楊永超等[18]亦發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療IMN同樣可保護(hù)腎單元，降低蛋白尿。臨證中，對于腎臟疾病的治療，飲食調(diào)攝尤其重要，可有效延緩疾病的進(jìn)展?！秱浼鼻Ы鹨健吩疲骸按蠓菜[病難治，瘥后持續(xù)，須慎于口味”。梁小雨等[19]認(rèn)為，生活中，患者應(yīng)減少水、鹽、脂肪的攝入，并根據(jù)腎功能肌酐高低，調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量和種類。這對提高機(jī)體的免疫力、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、減輕腎臟負(fù)擔(dān)、促進(jìn)疾病緩解和減少疾病復(fù)發(fā)等方面，都有十分重要的作用[20]。

綜上所述，腎虛濕熱是IMN的重要病理環(huán)節(jié)，益腎清利法乃治療大法，可貫穿始終。結(jié)合臨床，精準(zhǔn)辨證，方可提高療效，更好服務(wù)于患者。但是本研究為小樣本研究，觀察時間較短，對于自擬益腎清利方的作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究探討。