周星辰，廖如榆，黃齡漪，鄧 雅，蒲霞敏，鄭思琳，郭聲敏，劉艾艾

1.西南醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院（瀘州646000）；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部（瀘州 646000）

肌少癥是一種老年性疾病，隨著年齡增加，主要表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量減少、肌肉力量下降或者活動(dòng)能力減弱[1]，并與殘疾、跌倒、生活質(zhì)量差、住院風(fēng)險(xiǎn)增加、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加等負(fù)面影響相關(guān)[2-3]。腦卒中后廢用性萎縮、痙攣、炎癥、去神經(jīng)支配、神經(jīng)再支配、進(jìn)食障礙和腸道吸收經(jīng)常導(dǎo)致肌肉萎縮，并可能發(fā)展為卒中相關(guān)的肌肉減少癥[4]。研究顯示，腦卒中后病人的肌少癥患病率在14%到54%之間[5]，逐漸引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[6]。為了解研究現(xiàn)狀及研究趨勢(shì)，本研究從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的角度，應(yīng)用CiteSpace 軟件探索腦卒中相關(guān)的肌少癥的研究前沿及研究熱點(diǎn)，以期了解卒中相關(guān)的肌少癥研究發(fā)展方向，為制定和優(yōu)化干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

研究選擇WOS 和CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行腦卒中肌少癥領(lǐng)域文獻(xiàn)的檢索。TS=（"sarcopenia"OR"muscular atrophy" OR "muscle wasting" OR "low muscle mass" OR"muscle mass loss"）AND TS=（"stroke" OR "ischemic stroke" OR "brain infarction" OR "hemorrhagic stroke"OR"cerebral infarction"）；中文檢索式為主題=（“腦卒中”or“腦梗死”or“腦血管意外”or“腦出血”or“卒中”or“腦溢血”）和 主題=（“肌少癥”or“骨骼肌減少癥”），共檢索到17 篇。檢索時(shí)間為2007 年1 月1 日至2021年12 月31 日。所得文獻(xiàn)數(shù)據(jù)中包含篇名、作者、關(guān)鍵詞、機(jī)構(gòu)等指標(biāo)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容為腦卒中肌少癥領(lǐng)域中英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①信件、摘要、會(huì)議論文、知識(shí)科普類文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 研究方法與工具

本文主要采取citespace5.8.3R 信息可視化分析軟件與Excel，對(duì)收錄的Web of Science 核心合集和CNKI的論文進(jìn)行深度的數(shù)據(jù)引文剖析。Modularity值（Q值）和Silhouette 值（S 值）是評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)及其聚類的兩個(gè)指標(biāo)。Q 即聚類模塊值：被引Q＞0.3 則聚類有意義，S 越接近1，聚類的均質(zhì)性越高[7]。本文因CNKI 最終納入的中文文獻(xiàn)為17篇，篇數(shù)較少，不支持做引文分析、關(guān)鍵詞聚類分析及突現(xiàn)詞分析，故僅對(duì)其做發(fā)文量、發(fā)文作者、發(fā)文國(guó)家及機(jī)構(gòu)的計(jì)量描述以及關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 年發(fā)表量

發(fā)文量能直觀的看到領(lǐng)域內(nèi)的發(fā)展?fàn)顩r及趨勢(shì)，發(fā)文量總體是逐漸上升態(tài)勢(shì)（見圖1）。2007 年-2014年的國(guó)際發(fā)文量穩(wěn)中有進(jìn)；2016 年-2021 年呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)腦卒中肌少癥發(fā)展較國(guó)際晚10年，2017年-2021年國(guó)內(nèi)發(fā)文量共18篇。

圖1 腦卒中肌少癥領(lǐng)域發(fā)文量Figure 1 Publications in the field of stroke-related sarcopenia

2.2 核心力量分布

該領(lǐng)域國(guó)際發(fā)文量最多的日本作家Wakabayashi H（25 篇），占總發(fā)文量的8.3%；CNKI 顯示國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域發(fā)文量皆為1～2篇（見表1）。WOS顯示該領(lǐng)域國(guó)際發(fā)文量前5 的國(guó)家是日本（99 篇）、美國(guó)（41 篇）、中國(guó)（26篇）、韓國(guó)（21 篇）、德國(guó)（20 篇）（見表2）。中心度體現(xiàn)的是國(guó)際合作的密切程度，中心度數(shù)值越大，代表合作越多[7]。與其他國(guó)家合作最多的是英國(guó)（0.53），其次是加拿大（0.37）、墨西哥（0.34）、比利時(shí)（0.34）。WOS 顯示國(guó)際發(fā)文量最多的機(jī)構(gòu)熊本康復(fù)醫(yī)院（19篇）；CNKI顯示國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)發(fā)文量最多的機(jī)構(gòu)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)（2篇）。

表1 腦卒中相關(guān)的肌少癥領(lǐng)域排序前10作者發(fā)文量Table 1 The top 10 authors of stroke-related sarcopenia（WOS）

表2 WOS核心合集腦卒中相關(guān)的肌少癥領(lǐng)域發(fā)文數(shù)量、中心性排名前5的國(guó)家/地區(qū)Table 2 Top 5 countries/regions in terms of number of publications and centrality in the field of stroke-related sarcopenia in core collection of WOS

2.3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞是一篇文章的精髓和核心，頻次高的關(guān)鍵詞常被視為該研究方向的研究熱點(diǎn)[8]，繪制關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，詳見圖2、圖3。排除stroke、sarcopenia腦卒中、肌少癥、骨骼肌減少癥等關(guān)鍵主題詞，WOS 及CNKI 高頻關(guān)鍵詞見表3、表4。關(guān)鍵詞的中心性越高，代表在知識(shí)結(jié)構(gòu)的演進(jìn)過(guò)程中越重要[8]。中心性排名前5 的關(guān)鍵詞是body composition（0.23）、alzheimers disease（0.17）、skeletal muscle（0.13）、mortality（0.1）、cardiovascular disease（0.09）。中心性排名前5 的是生活質(zhì)量（0.17）、衰弱（0.08）、康復(fù)訓(xùn)練（0.05）、骨骼肌量（0.02）、認(rèn)知障礙（0.02）。

表3 腦卒中肌少癥研究領(lǐng)域排序前10的高頻關(guān)鍵詞（WOS）Table 3 Top 10 high-frequency keywords in researches of stroke-related sarcopenia（WOS）

表4 腦卒中肌少癥研究領(lǐng)域排序前10的高頻關(guān)鍵詞（CNKI）Table 4 Top 10 high-frequency keywords in the field of stroke-related sarcopenia（CNKI）

圖2 腦卒中肌少癥領(lǐng)域關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)（WOS）Figure 2 Co-occurrence network of keywords in the field of strokerelated sarcopenia（WOS）

圖3 腦卒中肌少癥領(lǐng)域關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)（CNKI）Figure 3 Co-occurrence network of keywords in the field of strokerelated sarcopenia（CNKI）

2.4 關(guān)鍵詞聚類

CNKI導(dǎo)出的文獻(xiàn)數(shù)量較少，關(guān)鍵詞聚類分析效果不佳，因此本文只對(duì)WOS數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵詞聚類分析（見圖4）。聚類#0 包括muscle atrophy（12.93）、bioelectrical impedance analysis（10.76）、ultrasonography（10.76）等。聚類#1包括mortality（9.59）、physical activity（8.32）、older adults（7.32）等。聚類#2 包括health（8.29）、epidemiology（8.29）、risk（8.29）等。

圖4 腦卒中相關(guān)的肌少癥領(lǐng)域關(guān)鍵詞聚類圖譜（WOS）Figure 4 Clustering map of keywords in the field of stroke-related sarcopenia（WOS）

2.5 突現(xiàn)詞分析

關(guān)鍵詞突顯是指短時(shí)間內(nèi)某一詞集中爆發(fā)出現(xiàn)，可預(yù)測(cè)該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)和研究前沿，突顯強(qiáng)度越高，研究前沿越明顯（圖5）。紅色代表關(guān)鍵詞出現(xiàn)的時(shí)間，紅格長(zhǎng)度代表持續(xù)時(shí)間。國(guó)際上最早出現(xiàn)的是腦卒中肌少癥的基因表達(dá)以及組蛋白去乙?；傅葯C(jī)制研究，之后逐漸深入到對(duì)腦卒中肌少癥病人的康復(fù)、管理及營(yíng)養(yǎng)等方面的研究。

圖5 腦卒中相關(guān)的肌少癥領(lǐng)域關(guān)鍵詞爆發(fā)圖譜（WOS）Figure 5 Outbreak atlas of keywords in the field of stroke-related sarcopenia（WOS）

2.6 文獻(xiàn)共被引情況分析

對(duì)高被引文獻(xiàn)分析有助于對(duì)熱點(diǎn)領(lǐng)域知識(shí)基礎(chǔ)有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)。CNKI導(dǎo)出的文獻(xiàn)不支持引文分析，故僅對(duì)WOS 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索的301 篇文獻(xiàn)進(jìn)行共被引分析，發(fā)現(xiàn)國(guó)際上該領(lǐng)域參考文獻(xiàn)被引頻次最高的是WAKABAYASHI等[9]的綜述187次，其指出區(qū)分卒中引起的肌少癥很難與偏癱區(qū)分開，但營(yíng)養(yǎng)改善可以減輕骨骼肌降低以及有更好的康復(fù)效果。被引頻次第2是由德國(guó)作家SCHERBAKOV 等[4]撰寫的綜述（125 次），該文指出了腦卒中的病理生理學(xué)機(jī)制、卒中病人肌少癥的臨床相關(guān)性以及在臨床環(huán)境中解決問(wèn)題的測(cè)量工具。

3 討論

3.1 腦卒中肌少癥研究熱點(diǎn)分析

3.1.1 流行病學(xué)調(diào)查 各國(guó)學(xué)者均已開始關(guān)于腦卒中相關(guān)的肌少癥的流行病學(xué)調(diào)查。卒中后引起的肌肉減少癥被認(rèn)為可能是該疾病的一種特殊的后遺癥[10]。其中YOSHIMURA[11]在康復(fù)醫(yī)院對(duì)233 名卒中病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示53.6%的腦卒中病人會(huì)出現(xiàn)肌肉減少癥，這與MAS[5]的報(bào)告結(jié)果相似。馬原等[12]用四種簡(jiǎn)易肌少癥篩查評(píng)估工具對(duì)老年人進(jìn)行篩查；JANG[13]等則根據(jù)非偏癱側(cè)的握力判斷肌少癥，檢測(cè)出41.8%病人為肌肉減少癥。EWGSOP認(rèn)為握力是篩查肌少癥的適當(dāng)工具[14]。AWGS更新指環(huán)測(cè)試也可簡(jiǎn)易篩查肌少癥，并且在社區(qū)人群中有良好的準(zhǔn)確性[15]。由此可見，醫(yī)護(hù)人員可在不同的環(huán)境選擇合適的評(píng)估工具，進(jìn)行腦卒中相關(guān)性肌少癥患病率及相關(guān)流行病學(xué)的調(diào)查研究，以獲取真實(shí)可信的數(shù)據(jù)；同時(shí)，考慮到肌少癥的可逆性，盡早篩查發(fā)現(xiàn)和干預(yù)對(duì)于減少卒中后肌肉減少癥對(duì)功能結(jié)果的有害影響至關(guān)重要。

3.1.2 病理機(jī)制研究 突現(xiàn)詞中“gene expession”、“insulin resistance”等詞展示了對(duì)臨床病理生理學(xué)方面的研究，是學(xué)者們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的開始?，F(xiàn)在許多研究認(rèn)為腦卒中肌少癥是多種因素混合共同導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。研究證實(shí)了遺傳因素與正常人群骨骼肌質(zhì)量的變異密切相關(guān)[16]，目前遺傳學(xué)家主要研究某些候選基因SNP 與肌少癥的表型的關(guān)聯(lián)研究，涉及CDF-8、CDKN1A、MYOD1、CDK2[17]等。除了基因表達(dá)外，隨著年齡的增長(zhǎng)，脂肪組織再分布和肌肉組織發(fā)生衰減和功能減退[18]，同時(shí)卒中發(fā)生后脂類及其衍生物在肌細(xì)胞間和細(xì)胞內(nèi)堆積并產(chǎn)生脂毒性，增加活性氧的產(chǎn)生，導(dǎo)致胰島素抵抗和蛋白質(zhì)合成代謝異常，加速了炎癥因子和肌肉因子的合成釋放[19]。

3.1.3 腦卒中相關(guān)的肌少癥進(jìn)展與預(yù)后的影響因素

3.1.3.1 骨骼肌指數(shù)下降 在男女卒中后骨骼肌的變化不同。研究指出低骨骼肌指數(shù)（SMM）更容易發(fā)生缺血性腦卒中[20]并且在出院時(shí)骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）較低會(huì)導(dǎo)致較差的預(yù)后[21]。女性瘦體重下降比男性更快更多，相較于男性而言，女性的肌肉減少癥的存在風(fēng)險(xiǎn)比男性高9.93 倍，營(yíng)養(yǎng)不良以及功能減退對(duì)女性的影響更為顯著[13]，相似的是卒中前肌少癥也更可能在女性當(dāng)中發(fā)生，而卒中前肌少癥的發(fā)生則可導(dǎo)致中重度腦卒中[22]。這提示我們應(yīng)進(jìn)行群眾肌肉質(zhì)量及力量的篩查評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)肌肉減少癥。在評(píng)估身體功能狀況時(shí)，應(yīng)加入肌肉質(zhì)量及力量這一測(cè)量指標(biāo)，尤其要重視老年女性的肌肉質(zhì)量及力量的變化。

3.1.3.2 肥胖影響肌少癥的發(fā)展 影響老年腦卒中病人ADL 的還有肌肉減少性肥胖[23]。“肥胖悖論”學(xué)說(shuō)表明肥胖的卒中病人有更好的預(yù)后[24]。目前針對(duì)肥胖的卒中病人，應(yīng)當(dāng)結(jié)合康復(fù)及營(yíng)養(yǎng)支持?？祻?fù)計(jì)劃應(yīng)主要包括阻力訓(xùn)練，同時(shí)包括步行和ADL訓(xùn)練、癱瘓肢體促進(jìn)和有氧訓(xùn)練，以防止肌肉減少性肥胖[25]。因此對(duì)于伴有肌少癥的腦卒中病人應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)鍛煉與個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，尤其重視體重變化對(duì)于病人的影響并采取合理的干預(yù)措施。

3.2 研究的前沿趨勢(shì)分析

3.2.1 老年人仍是關(guān)注的焦點(diǎn) 肌少癥與腦卒中在老年人中更容易發(fā)生，未來(lái)此領(lǐng)域的研究對(duì)象主要為老年人。目前的研究顯示可通過(guò)評(píng)估下肢肌力[26]以及顳肌厚度（TMT）[27]判斷老年急性腦卒中病人卒中前肌肉減少的風(fēng)險(xiǎn)，而卒中后的肌少癥老年病人則需要進(jìn)行大約3個(gè)月的康復(fù)治療，以此來(lái)增加骨骼肌，改善卒中后老年病人的機(jī)體功能[28]。我國(guó)老齡化時(shí)代的到來(lái)，老年人群激增，更應(yīng)該持續(xù)關(guān)注老年人疾病狀況，老年人的患病存活率以及生存質(zhì)量。

3.2.2 衰弱與肌少癥交互影響 衰弱描述為“與年齡相關(guān)的生理系統(tǒng)漸進(jìn)性下降，引起內(nèi)在能力儲(chǔ)備減少，進(jìn)而更容易受到應(yīng)激源的影響，并增加一系列不良健康后果的風(fēng)險(xiǎn)”[29]。腦卒中病人因?yàn)檎J(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能等功能障礙，是需要照護(hù)的主要人群[30]，而許多急性卒中病人會(huì)出現(xiàn)疲勞、體力活動(dòng)減少、認(rèn)知儲(chǔ)備喪失并伴隨肌肉減少癥，導(dǎo)致失去獨(dú)立性和生活質(zhì)量低下，這些往往會(huì)向衰弱過(guò)渡。而腦卒中后衰弱將會(huì)進(jìn)一步影響肌肉減少癥的發(fā)展[31]。腦卒中后肌肉減少癥與衰弱存在一種雙向聯(lián)系，衰弱的早期識(shí)別和干預(yù)對(duì)改善共病狀態(tài)有重要意義[29]。因此建議住院期間對(duì)肌肉質(zhì)量及力量和衰弱進(jìn)行早期評(píng)估和管理，這可能是卒中后康復(fù)重要步驟。

3.2.3 營(yíng)養(yǎng)康復(fù)管理是治療肌少癥的關(guān)鍵 肌少癥的康復(fù)管理是目前的研究熱點(diǎn)之一。營(yíng)養(yǎng)康復(fù)在腦卒中康復(fù)中起著至關(guān)重要的作用[32]，積極的營(yíng)養(yǎng)治療[33]與恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式[34-35]對(duì)改善肌肉減少癥病人功能非常重要[36]。。YOSHIMURA[37]對(duì)113 名伴有肌少癥的卒中病人進(jìn)行了8 周的干預(yù)，包括富含亮氨酸的氨基酸補(bǔ)充和低強(qiáng)度阻力訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)可以增加病人的肌肉質(zhì)量、力量和身體功能，并指出在早餐服用效果更佳[38]。姚雪梅等關(guān)于社區(qū)老年肌少癥的研究則建議進(jìn)行規(guī)律的體育鍛煉，減少久坐時(shí)間[39]。因此為了更好的改善病人預(yù)后，應(yīng)盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與篩查，了解病人實(shí)際營(yíng)養(yǎng)情況，進(jìn)行多學(xué)科合作，提供康復(fù)營(yíng)養(yǎng)管理、阻力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練等，從而減輕因營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)健康的負(fù)面影響。

3.3 局限性

本研究仍存在著不足之處：首先，本研究?jī)H用WOS、CNKI 作為數(shù)據(jù)來(lái)源，而未加入其他數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)文獻(xiàn)，可能造成相關(guān)數(shù)據(jù)的遺漏；其次，語(yǔ)種主要選擇英語(yǔ)、德語(yǔ)、法語(yǔ)等，其他語(yǔ)種文獻(xiàn)尚未納入，納入國(guó)家多數(shù)集中在亞洲及美洲；最后，由于篇幅問(wèn)題，本研究尚未對(duì)一些低頻詞匯進(jìn)行分析。未來(lái)應(yīng)更全面的收集文獻(xiàn)，完善腦卒中相關(guān)性肌少癥患病率、營(yíng)養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等內(nèi)容，使內(nèi)容更加完整且具有普適性。

4 結(jié)論

近年來(lái)腦卒中相關(guān)肌少癥研究文獻(xiàn)不斷涌現(xiàn)，有著穩(wěn)定增長(zhǎng)的趨勢(shì)，具有巨大的發(fā)展前景。目前，腦卒中肌少癥流行病學(xué)及影響因素等是研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以及康復(fù)管理等則是近年也是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。

（利益沖突：無(wú)）