郭 燕，張 丹，龍維平，李亞敏

手術(shù)安全是全球重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題，已成為世界衛(wèi)生組織(WHO)的第2次全球病人安全挑戰(zhàn)[1]。全球手術(shù)量呈增加趨勢(shì)，手術(shù)不良事件也隨之增長(zhǎng)，手術(shù)不良事件給病人、醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)帶來(lái)了巨大的壓力與負(fù)擔(dān)[2-3]。研究表明，手術(shù)核查可以預(yù)防一半以上的手術(shù)不良事件[3]。我國(guó)于2010年正式發(fā)布“手術(shù)安全核查表”[4]，要求全國(guó)各手術(shù)室落實(shí)此項(xiàng)核查表，Time out程序是其中一項(xiàng)重要核查步驟，Time out程序是指所有手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員在手術(shù)切皮前暫停手中活動(dòng)，由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士共同核查病人基本信息，以確保手術(shù)病人、手術(shù)部位和手術(shù)程序準(zhǔn)確無(wú)誤[5]。目前，關(guān)于Time out程序的研究多以量性研究為主，包括提高其執(zhí)行率的干預(yù)性研究和橫斷面的現(xiàn)狀調(diào)查，而對(duì)Time out程序的質(zhì)性研究有限，質(zhì)性研究具有較強(qiáng)的主觀性，有助于了解研究對(duì)象更深層次的分析結(jié)果。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于Time out程序的研究有限，Time out程序執(zhí)行率仍是一個(gè)挑戰(zhàn)[6-7]，而手術(shù)室護(hù)士在執(zhí)行Time out程序上發(fā)揮著重要作用。因此，有必要基于國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境，探討國(guó)內(nèi)手術(shù)室護(hù)士對(duì)Time out程序的認(rèn)知和態(tài)度，并對(duì)Time out程序在國(guó)內(nèi)的執(zhí)行提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，于2021年8月—2021年10月，選取湖南省某綜合三級(jí)甲等醫(yī)院的手術(shù)室護(hù)士為訪談對(duì)象。遵循差異最大化原則，考慮性別、年齡、工作年限、職稱(chēng)、學(xué)歷、是否為管理者等方面的差異化。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本院手術(shù)室護(hù)士，從事手術(shù)室護(hù)理工作≥1年；②自愿參與本研究。本研究共訪談14名手術(shù)室護(hù)士，受訪者一般資料見(jiàn)表1。

表1 受訪者一般資料(n=14)

1.2 資料收集方法 Husserl的描述性現(xiàn)象學(xué)研究強(qiáng)調(diào)回歸“事物本身”，對(duì)事物進(jìn)行本質(zhì)還原和先驗(yàn)還原，將一切前見(jiàn)、理論、預(yù)設(shè)進(jìn)行排除，兩次還原后剩下純粹意識(shí)才是事物本質(zhì)，嘗試?yán)斫馕镔|(zhì)本質(zhì)。本研究為現(xiàn)象學(xué)研究，采用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)訪談收集資料，樣本量以訪談資料不再出現(xiàn)新主題為度。通過(guò)回顧相關(guān)文獻(xiàn)擬定初步訪談提綱后，再對(duì)2名手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談確定最終訪談提綱，訪談提綱如下：①您覺(jué)得執(zhí)行Time out程序有何利弊(對(duì)病人、手術(shù)團(tuán)隊(duì))？②您認(rèn)為影響Time out程序執(zhí)行的主要因素包括哪些？③您對(duì)Time out程序的執(zhí)行有什么建議？提前與受訪者約好訪談時(shí)間，訪談地點(diǎn)選擇獨(dú)立且安靜的場(chǎng)所進(jìn)行，每次訪談時(shí)長(zhǎng)為17～38 min。

1.3 資料分析方法 每次訪談結(jié)束訪談?wù)?4 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化為文本，并將文本資料導(dǎo)入Nvivo 11.0軟件對(duì)文本進(jìn)行分析與編碼。采用Colaizzi 7步分析法[8]對(duì)文本進(jìn)行分析：①仔細(xì)閱讀訪談資料；②批注文本中重要內(nèi)容；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)注；④將標(biāo)注后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯總；⑤做出詳盡的描述；⑥識(shí)別相似觀點(diǎn)，升華主題；⑦將資料返回至對(duì)應(yīng)受訪者求證。

1.4 質(zhì)量控制 訪談前向受訪者解釋本次研究目的與方法，告知受訪者將本研究進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音，并承諾本次訪談資料僅用于研究，所有受訪者簽署知情同意書(shū)。研究者在訪談前已對(duì)質(zhì)性研究進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，并掌握訪談技巧，所有訪談?dòng)赏幻芯空哌M(jìn)行，根據(jù)訪談提綱對(duì)受訪者進(jìn)行提問(wèn)，訪談過(guò)程中保持中立態(tài)度，盡量懸置自己的前見(jiàn)與偏見(jiàn)，避免誘導(dǎo)性提問(wèn)，不對(duì)訪談對(duì)象的陳述進(jìn)行評(píng)判，仔細(xì)傾聽(tīng)并觀察訪談對(duì)象的非語(yǔ)言反應(yīng)，以便于受訪者能夠準(zhǔn)確表達(dá)內(nèi)心想法。每份資料均由2名研究者獨(dú)立編碼，并對(duì)有異議的地方進(jìn)行討論分析，所有的資料分析結(jié)果返回受訪者處進(jìn)行求證。

2 結(jié)果

2.1 主題1：執(zhí)行Time out程序的意義

2.1.1 促進(jìn)手術(shù)安全 本研究受訪者一致認(rèn)可執(zhí)行Time out程序的意義，并表示Time out程序?qū)O大地促進(jìn)手術(shù)安全和減少手術(shù)不良事件。N2：“主要就是為了防止手術(shù)差錯(cuò)，大部分的手術(shù)差錯(cuò)都是術(shù)前核查不到位造成的，只要術(shù)前核查到位了肯定能杜絕很多不良事件。”N4：“主要目的就是提高手術(shù)安全性，我們必須確保正確的病人進(jìn)行正確的手術(shù)部位和手術(shù)程序，病人安全永遠(yuǎn)是最重要的?！?/p>

2.1.2 減輕護(hù)士工作壓力 目前，國(guó)內(nèi)手術(shù)室護(hù)士承擔(dān)手術(shù)核查的大部分工作，受訪者表示執(zhí)行Time out程序有助于減輕護(hù)士手術(shù)核查壓力。N6：“手術(shù)醫(yī)生普遍認(rèn)為手術(shù)核查是我們護(hù)士的工作，這種核查壓力無(wú)形中落在了護(hù)士身上，這難道不應(yīng)該是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的責(zé)任嗎？”N7：“我們領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常責(zé)備我們沒(méi)做好手術(shù)核查，如果實(shí)施Time out程序，我們就不會(huì)相互推卸責(zé)任?！盢9：“醫(yī)生如果能配合執(zhí)行Time out程序的話(huà)，我會(huì)感到很心安，至少我可以保證手術(shù)病人和手術(shù)部位是正確的。”

2.1.3 優(yōu)化手術(shù)流程 部分受訪者表示手術(shù)室護(hù)士承擔(dān)工作量較大，如果花費(fèi)較多時(shí)間和精力在手術(shù)核查上，其工作節(jié)奏和工作效率會(huì)受到影響，Time out程序的實(shí)施會(huì)使護(hù)士更專(zhuān)注其他工作。N6：“我們會(huì)有更多的時(shí)間和精力專(zhuān)注于其他工作，而不是時(shí)刻想著督促手術(shù)醫(yī)生去核查病人信息?！盢9：“我們不可能像機(jī)器一樣提醒手術(shù)醫(yī)生去核查病人信息，因?yàn)樽o(hù)士本身的工作量就很大。”一些受訪者認(rèn)為，手術(shù)安全核查執(zhí)行到位會(huì)讓手術(shù)醫(yī)生更有信心進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)流程也會(huì)得到優(yōu)化。N8：“因?yàn)獒t(yī)生一天也有很多臺(tái)手術(shù)，他們也會(huì)擔(dān)心手術(shù)病人或手術(shù)部位不正確，有的醫(yī)生有時(shí)還會(huì)暫停手術(shù)，詢(xún)問(wèn)我們手術(shù)相關(guān)信息是否正確，他們其實(shí)也很怕出錯(cuò)。”N9：“術(shù)前核查到位的話(huà)，手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)也會(huì)更有底氣?！?/p>

2.2 主題2：執(zhí)行Time out程序的障礙因素

2.2.1 手術(shù)醫(yī)生不配合 手術(shù)室護(hù)士是手術(shù)核查發(fā)起頻率最高的群體，經(jīng)常在核查工作中承擔(dān)主導(dǎo)角色，而手術(shù)醫(yī)生在核查中較為被動(dòng)，導(dǎo)致Time out程序在實(shí)際執(zhí)行中存在較多困難，包括：①手術(shù)醫(yī)生無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)，在核查時(shí)間上無(wú)法與其他手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員配合。N3：“有時(shí)候醫(yī)生來(lái)得晚，當(dāng)他到手術(shù)室并且看到病人已經(jīng)被麻醉了，他的心思就不在核查病人上面了，他就著急開(kāi)始做手術(shù)?！盢12：“手術(shù)醫(yī)生到達(dá)手術(shù)室前必須完成病房的查房和交班，而且到手術(shù)室又要換上手術(shù)服，這就導(dǎo)致在時(shí)間上很難協(xié)調(diào)?！雹谑中g(shù)醫(yī)生在核查上過(guò)于依賴(lài)護(hù)士和麻醉醫(yī)生，他們更多關(guān)注在進(jìn)行手術(shù)上。N10：“許多手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)核查已經(jīng)由護(hù)士和麻醉醫(yī)生把關(guān)了，肯定不會(huì)有什么問(wèn)題，有的醫(yī)生就有這種僥幸心理?！盢14“他們大多都依賴(lài)我們?nèi)ズ瞬椴∪诵畔??！雹鄄糠质中g(shù)醫(yī)生過(guò)于自信，認(rèn)為對(duì)病人信息和手術(shù)流程非常熟悉而忽視手術(shù)核查。N3：“因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生是負(fù)責(zé)這個(gè)病人的，他是這個(gè)病人的管床醫(yī)生，他自認(rèn)為非常了解病人的信息，不會(huì)出現(xiàn)任何問(wèn)題?！盢11：“他覺(jué)得自己是這個(gè)方向的手術(shù)醫(yī)生，他對(duì)手術(shù)流程很了解，不可能出現(xiàn)手術(shù)失誤?！?④1位受訪者提到，外科醫(yī)生通常被視為手術(shù)團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者，手術(shù)室內(nèi)存在潛在的等級(jí)文化制度阻礙了手術(shù)安全核查的進(jìn)行。N7：“有些教授脾氣很不好的，他們不會(huì)配合我們的工作。特別是那些低年資護(hù)士，不敢要求醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)核查，這種地位階級(jí)多多少少都是存在的?！?/p>

2.2.2 擔(dān)心耽誤手術(shù)進(jìn)度 手術(shù)切皮前是手術(shù)最繁忙的一個(gè)階段，部分受訪者擔(dān)心執(zhí)行Time out程序會(huì)耽誤手術(shù)進(jìn)度，影響工作效率，這使得Time out程序常被外科團(tuán)隊(duì)忽視。N5：“手術(shù)醫(yī)生會(huì)更注重時(shí)間，當(dāng)他們到達(dá)手術(shù)室，他們只想盡快進(jìn)行手術(shù)?！盢11：“我們每天的手術(shù)量很大，切皮前是手術(shù)最繁忙的一個(gè)階段，我們不可能停下來(lái)，如果有急診手術(shù)，就更不可能停下來(lái)?！盢13：“我們每天都有很多手術(shù)，Time out程序可能在第一臺(tái)手術(shù)中可能執(zhí)行得很好，但后面幾臺(tái)手術(shù)中就不那么好了?！?/p>

2.2.3 缺乏Time out程序正確認(rèn)知 手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)Time out程序的定義不夠清晰，對(duì)切皮前暫停這一步驟缺乏正確的認(rèn)知。N1：“我只知道在切皮前核查病人信息，但我們從來(lái)沒(méi)有暫停過(guò)?！盢9：“我們停下來(lái)不重要，我們需要提高工作效率?！逼渲校?位受訪者認(rèn)為執(zhí)行Time out程序沒(méi)有實(shí)際意義，它更多地只是一個(gè)機(jī)械化的程序。N11：“Time out程序就像我們?nèi)タ甲o(hù)理操作一樣，只是為了顯得標(biāo)準(zhǔn)而已，其實(shí)實(shí)施起來(lái)非常機(jī)械，沒(méi)有任何意義。”

2.3 主題3：執(zhí)行Time out程序的相關(guān)建議

2.3.1 展開(kāi)相關(guān)宣教 手術(shù)團(tuán)隊(duì)缺乏Time out程序的正確認(rèn)知是執(zhí)行率低的主要原因，向外科團(tuán)隊(duì)尤其是手術(shù)醫(yī)生提供Time out程序的相關(guān)教育和培訓(xùn)是執(zhí)行的關(guān)鍵。N1：“我們可以在開(kāi)會(huì)的時(shí)候一起討論一下Time out程序并達(dá)成共識(shí)，我們護(hù)士和麻醉醫(yī)生肯定不會(huì)有任何問(wèn)題，這主要取決于手術(shù)醫(yī)生。”N12：“我覺(jué)得對(duì)外科團(tuán)隊(duì)，特別是手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行Time out程序的相關(guān)宣教是至關(guān)重要的。首先，每個(gè)人要先有這種意識(shí)?！?/p>

2.3.2 爭(zhēng)取管理層支持 醫(yī)院管理層在Time out程序的執(zhí)行上可提供相關(guān)制度支持，為T(mén)ime out程序的執(zhí)行提供依據(jù)。N2：“如果能從管理層開(kāi)始就好了，我們護(hù)士肯定會(huì)非常高興?！盢12：“我認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該有這種政策去支持，如果沒(méi)有這種政策就很難實(shí)施。”其他受訪者補(bǔ)充到應(yīng)對(duì)手術(shù)間的Time out程序執(zhí)行情況定時(shí)展開(kāi)監(jiān)察，對(duì)未落實(shí)Time out程序的手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)落實(shí)相關(guān)懲罰。N8：“以一種強(qiáng)制的手段，如果你不遵守，一定要有懲罰。”N12：“如果沒(méi)有人監(jiān)督，我是否執(zhí)行Time out程序并不重要，我只要保證不出大的問(wèn)題就行了?！?/p>

2.3.3 采用多方式提醒 多數(shù)受訪者提到可采用海報(bào)和警示音等多方式吸引手術(shù)團(tuán)隊(duì)的注意力，在一定程度上起到提醒外科團(tuán)隊(duì)執(zhí)行Time out程序的作用。N9：“可以在手術(shù)室做個(gè)警示音，比如我在切皮前按鈴，因?yàn)槲覀冡t(yī)務(wù)人員對(duì)警示音是非常敏感的?！盢13：“我們可以在手術(shù)室里做個(gè)提醒，比如在墻上貼個(gè)海報(bào)?！贝送猓ㄟ^(guò)限制手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行切皮這一步驟而提醒手術(shù)團(tuán)隊(duì)落實(shí)Time out程序。N4：“只要手術(shù)醫(yī)生不執(zhí)行Time out程序，我們就不遞手術(shù)刀或不開(kāi)無(wú)影燈?！盢11：“通過(guò)限制他切皮這一步驟，那么他就不能開(kāi)始手術(shù)。”

3 討論

3.1 Time out程序執(zhí)行的重要性 Time out程序提出主要目的是促進(jìn)手術(shù)安全，確保正確的手術(shù)病人實(shí)施正確的手術(shù)部位和正確的手術(shù)方式[9-10]，這也是美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission International,JCI)的六大安全目標(biāo)之一[11]。本研究中，手術(shù)室護(hù)士一致認(rèn)可執(zhí)行Time out程序促進(jìn)手術(shù)安全的意義，并表示執(zhí)行Time out程序可以減輕其手術(shù)核查壓力，優(yōu)化手術(shù)流程。此外，研究表明，Time out程序可以增強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)凝聚力和團(tuán)隊(duì)溝通[12-15]，而病人的安全問(wèn)題主要是團(tuán)隊(duì)溝通障礙造成的[16]。國(guó)外較多研究提供了Time out程序臨床價(jià)值的實(shí)證數(shù)據(jù)[12,17]。2003年6月，圍術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Association of Operating Room Nurses，AORN)舉行國(guó)家暫停日(National Time out Day)[18]，旨在鼓勵(lì)護(hù)士為病人手術(shù)安全發(fā)聲，此次活動(dòng)在國(guó)際上得到廣泛傳播。Time out程序的臨床價(jià)值已被全球各手術(shù)團(tuán)隊(duì)認(rèn)可，國(guó)內(nèi)Time out程序在執(zhí)行上存在較多困難，未來(lái)可增加多種干預(yù)手段提高Time out程序的知曉率與執(zhí)行率。

3.2 加強(qiáng)手術(shù)核查知識(shí)宣教 Time out程序自2010年起要求在全國(guó)范圍內(nèi)推廣和實(shí)施[4]，但其在執(zhí)行上存在較多問(wèn)題。手術(shù)室護(hù)士認(rèn)為T(mén)ime out程序耗時(shí)，而Freundlich等[9]指出，執(zhí)行Time out程序不到1 min。此外，Martin等[19]研究結(jié)果表明，執(zhí)行Time out程序可增加手術(shù)室的利用率，節(jié)省手術(shù)室時(shí)間成本。我國(guó)手術(shù)室護(hù)士產(chǎn)生的認(rèn)知差異，可能與手術(shù)團(tuán)隊(duì)缺乏正確認(rèn)知和實(shí)踐操作有關(guān)。研究顯示，促進(jìn)Time out程序執(zhí)行的關(guān)鍵途徑為宣教[18,20]。因此，需對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)展開(kāi)手術(shù)安全核查相關(guān)知識(shí)宣教。Yoon等[21]通過(guò)對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)展開(kāi)相關(guān)教育，手術(shù)室Time out程序執(zhí)行的合格率明顯提高。此外，由于手術(shù)室內(nèi)存在潛在等級(jí)制度導(dǎo)致手術(shù)核查無(wú)法正常進(jìn)行，這與Lyons等[22]研究結(jié)果一致，本研究中受訪者認(rèn)為影響Time out程序執(zhí)行的主要障礙因素為手術(shù)醫(yī)生。而既往研究表明，高級(jí)臨床工作者是Time out程序有力的領(lǐng)導(dǎo)者[13]，因此應(yīng)將手術(shù)醫(yī)生作為重點(diǎn)宣教對(duì)象。

3.3 執(zhí)行Time out程序需多方支持 醫(yī)院管理層在Time out程序執(zhí)行上可提供積極支持[13,23]，管理層應(yīng)制定相關(guān)規(guī)章制度并落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)察制度，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行適當(dāng)約束。較多學(xué)者嘗試通過(guò)多方式提醒以提高Time out程序執(zhí)行率，比如音頻提醒[20]、敲擊金屬藏鑼[24]、無(wú)影燈開(kāi)關(guān)粘貼核查標(biāo)識(shí)[25]等。此外，有研究顯示，融入病人的參與可以明顯提高Time out程序執(zhí)行率[26]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)較多醫(yī)院借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)并不斷做出嘗試[25,27]，并取得了預(yù)期效果。Time out程序已在全球推廣與實(shí)施近20年，而執(zhí)行率仍是一個(gè)全球關(guān)注性問(wèn)題。目前，各醫(yī)院Time out程序執(zhí)行率存在差異，未來(lái)可綜合各種干預(yù)手段以提高Time out程序執(zhí)行率。

4 小結(jié)

本研究探討國(guó)內(nèi)手術(shù)室護(hù)士對(duì)Time out程序的認(rèn)知和態(tài)度，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)室護(hù)士認(rèn)可Time out程序的臨床實(shí)踐意義，并指出了執(zhí)行Time out程序的相關(guān)阻礙因素，還需對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)展開(kāi)手術(shù)核查知識(shí)宣教，爭(zhēng)取管理層的支持并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度。本研究?jī)H在一所三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行，由于不同醫(yī)院Time out程序的執(zhí)行率存在差異性，可能會(huì)造成結(jié)果偏差，未來(lái)可增加定量研究以探討Time out程序執(zhí)行率與手術(shù)團(tuán)隊(duì)認(rèn)知的相關(guān)性。其次，本研究?jī)H涉及手術(shù)室護(hù)士，未來(lái)可考慮納入手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生參與訪談，以探討不同人群對(duì)Time out程序認(rèn)知和態(tài)度是否有差異。