張 夢,張文艷，劉 于

Lancet聲明全球共11.3億人受高血壓疾病困擾，中國約2.26億人口患高血壓[1-2]，高血壓的防控已成為世界和我國慢性病管理領(lǐng)域重要課題之一。黨的十八大以來，中央提出了精準扶貧的戰(zhàn)略理念[3]。陳鳴聲等[4]指出低收入高血壓病人是致貧發(fā)生最高的人群，應作為重點幫扶對象。但是通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，目前我國對低收入高血壓群體的研究大多集中在偏遠地區(qū)以及農(nóng)村，而對社區(qū)低收入高血壓人群關(guān)注不足[5]。低收入人群的龐大與醫(yī)療資源的匱乏形成了鮮明矛盾，僅靠政府層面的幫扶不能從根本上解決低收入高血壓病人的健康問題，必須形成“救助+賦能”并重的救助制度,即在幫助低收入人群的同時，低收入人群也能發(fā)揮自助的能動作用。而最簡單和有效的方式是依靠家庭的力量，形成以家庭為中心的救助體系。以家庭為中心的授權(quán)模型(FCEM)[6]由Fatemah Ahlani博士于2003年在Tarbiat Modarres大學首次提出，它的目標是改善慢性病病人的照護結(jié)局和預后，該模型以家庭為單位，通過對家庭(病人和家屬)進行賦權(quán)，把家庭作為一個整體，讓病人與家屬一起發(fā)揮能動作用，改善病人及家屬的動機水平、心理狀態(tài)(自尊、控制力和自我效能)和對疾病的認知(知識、態(tài)度和危險因素)等，最終達到健康促進的作用[7-9]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 依據(jù)文獻報告，于2019年9月—2019年11月選取武漢市城區(qū)居住在房齡20年以上的老破舊社區(qū)、城中村或原國營工廠職工老宿舍的某社區(qū)低收入人群為研究對象。納入標準：①醫(yī)學診斷為高血壓；②家庭月收入小于3000元(按照武漢市低收入家庭認定標準，家庭實際月可支配收入=家庭初始月可支配收入-城鄉(xiāng)最低生活保障標準×支出系數(shù)需小于1 340元[10]，考慮到低收入是一個相對的概念，并且對調(diào)查對象較為敏感，本研究將低收入的標準界定為家庭人均月收入≤3 000元)；意識清楚、無交流溝通障礙、愿意參與本研究。排除標準：有精神疾病、腦卒中急性期或長期臥床病人。按照配對樣本計算公式[11]：n=[(u1-α/2+u1-β/2)/(σ/δ)]2計算，雙側(cè)α取值0.05，β取值0.01，所得樣本最小值為27例，考慮到20%樣本量流失，最終共納入36例研究對象。本研究已通過華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會批準，編號TJ-IRB20190903，在調(diào)查前，參與者需簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 成立以家庭為中心的賦權(quán)干預小組 首先成立以家庭為中心的賦權(quán)干預小組，小組成員包括2名慢性病護理專家、1名心血管醫(yī)生、2名護理健康教育專家、2名護理研究生。共同構(gòu)建以家庭為中心的賦權(quán)干預方案，并對方案實施過程中的問題進行持續(xù)改進，同時負責本研究嚴格的質(zhì)量控制。

1.2.2 構(gòu)建以家庭為中心的賦權(quán)干預方案 查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻制定干預方案初稿。將初稿分發(fā)給團隊成員查閱，通過頭腦風暴、經(jīng)驗分享、專家咨詢、小組討論制定以家庭為中心的賦權(quán)干預方案。①系統(tǒng)查詢國內(nèi)外5年關(guān)于“慢性病管理”“低收入高血壓”“以家庭為中心的授權(quán)模型”及“高血壓病人自我護理”的相關(guān)文獻，獲悉社區(qū)低收入人群的高血壓患病情況及疾病自我護理現(xiàn)狀。②專家咨詢法：挑選慢性病管理、心血管、健康管理領(lǐng)域工作10年及以上專家(副高及以上職稱)，對以家庭為中心的授權(quán)模型在低收入高血壓人群中的適用性和應用方案進行咨詢。③小組討論法：研究小組召開小組會議，對研究中的問題、方法等進行討論，對文獻資料和專家意見進行討論歸納。

1.2.3 以家庭為中心的賦權(quán)干預方案 對5例低收入高血壓病人進行以家庭為中心的賦權(quán)干預，評估干預方案的可行性，對干預實施過程中的問題進行及時的討論和改進。

1.2.4 實施以家庭為中心的賦權(quán)干預方案 課程每周1次，共7次課程，持續(xù)2個月，每次約1.5 h。

1.2.4.1 確定感知威脅(1周) 讓病人意識到威脅自身健康的因素，改變不良生活方式的重要性。進行1次課程，由1位護理專家(精通以家庭為中心的授權(quán)模型及高血壓自我護理)和高血壓病人36例組成，護理專家用演示文稿(PPT)講述高血壓基礎知識、生理變化、并發(fā)癥、不良生活方式的危害、用藥副作用，大約45 min。之后20 min進行討論，引導病人講述自身從高血壓發(fā)病、生理改變、癥狀、用藥及副作用、生活方式不當導致高血壓、高血壓危害等方面進行描述，討論時答疑解惑。課程結(jié)束后發(fā)放手冊《中國高血壓教育:病人讀本》和卡片；其中手冊為王文主編，人民衛(wèi)生出版社出版，內(nèi)容從高血壓的危害、治療高血壓的重要性、高血壓治療的常識、家庭自測血壓的方法、高血壓自我護理以及高血壓常見的認識誤區(qū)進行了描述；卡片用于描述高血壓自我護理的問題和難點，下次課程時討論解決。每位病人回家后需復習今日所學內(nèi)容，同時下次上課前研究者會提問3個關(guān)于高血壓的知識，以檢驗學習效果。

1.2.4.2 增強自我效能(3周) 教會病人自我護理的方法技能。課程開始前，詢問病人3個問題以檢驗上次上課效果。1位護理專家用PPT講述如何正確進行自我護理(飲食營養(yǎng)、運動、生活方式、治療、壓力應對等)，大約45 min。實操30 min，5個人一個小組，分成7組，練習使用血壓計、體重腰圍測量方法、情緒控制技巧等。之后20 min進行討論，引導病人講述如何應對高血壓，如何進行管理，分享心得體會，飲食營養(yǎng)、運動、生活方式、治療、壓力應對策略等方面均可，同時回答病人的疑惑。在討論階段，研究對象可就自身問題進行描述并提出解決方案。在這一過程中研究對象被賦能，即使沒有醫(yī)務人員的幫助，他們也可以自行思考并解決問題。而護士在這一階段主要扮演健康促進者和鼓勵者的角色。進行3次會議。

1.2.4.3 增強自尊水平(3周) 這個階段是對家屬進行賦能的過程，通過病人向家屬進行賦能，能夠增強病人的信心，更好地自我護理。研究對象向家屬講述自身的問題，并尋求家屬的幫助。前一階段發(fā)放的卡片和小冊子會交給家屬，家屬需在小卡片上寫3個關(guān)于病人的問題。當家屬聽完病人的講述和讀完小冊子后，寫下問題并在下次會議時交給研究者。課程開始前，同樣詢問病人3個問題以檢驗上次上課效果。為了檢測通過小冊子向家屬賦能的效果，之后會舉辦3次會議，每次會議持續(xù)45 min，研究者、研究對象、家屬共同參加。

1.2.4.4 評價 ①過程評價：每輪課程結(jié)束后進行知識提問，了解病人的課題知識掌握情況。②結(jié)果評價：干預前后分別測量病人血壓、自我護理、生活質(zhì)量、家庭關(guān)懷度情況。③質(zhì)量控制：在增強自尊水平階段，研究者給每個對象打電話，以監(jiān)督落實病人向家屬賦能情況。

1.2.5 評價指標 ①生理指標:納入指標為收縮壓、舒張壓和體質(zhì)指數(shù)(BMI)值。②中文版高血壓自我護理量表:該量表由約翰霍普金斯大學Han等[12]研制，中國學者陳燁[13]漢化，共有行為、動機、自我效能3個分量表，分別用來測量高血壓病人的自我護理行為、動機和自我效能水平。各量表均包含20個條目，采用Likert 4級計分法，得分在20～80分，得分越高表示自我護理行為、動機、自我效能越高。中文版行為、動機、自我效能3個分量表的內(nèi)部一致性、重測信度及分半信度分別為0.823～0.962，0.765～0.964，0.753～0.908。③生活質(zhì)量量表:SF-12(medical outcomes study short-form health survey 12)是國際上普適性量表，用于測量過去4周的生活質(zhì)量狀況，共12個條目和8個維度，分別為精神健康(mental health，MH)、總體健康(general health，GH)、生理功能(physical functioning，PF)、生理職能(role physical，RF)、精力(vitality，VT)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、情感職能(role emotional，RE)、社會功能(social functioning,SF)[14]。該量表評分分為生理總評分(physical component summary，PCS)和心理總評分(mental component summary,MCS)，生理總評分(PCS)包括GH、PF、RP、BP 維度，心理總評分(MCS)包括VT、SF、RE、MH 維度。其中第1、8、9、10題反向評分，測得粗分參照公式轉(zhuǎn)化為標準分后計算總分,得分越高表示生活質(zhì)量越好[15]。

1.2.6 資料收集方法 研究者經(jīng)過統(tǒng)一培訓調(diào)查指導語和資料收集方式，指導低收入高血壓病人在干預前后分別填寫一般資料問卷、收縮壓、舒張壓、BMI值、自我護理能力和生活質(zhì)量量表。對于文盲或聽說讀寫能力較差的研究對象，調(diào)查者將量表條目以通俗易懂的語言讀出后，根據(jù)病人回答填寫問卷。問卷當場發(fā)放、當場回收，回收后檢查問卷質(zhì)量，有無漏項，及時查漏補缺，問卷回收率100%。

2 結(jié)果

表1 病人一般資料(n=36)

表2 干預前后血壓和BMI值比較

表3 干預前后病人自我護理得分比較 單位：分

表4 干預前后生活質(zhì)量得分比較 單位：分

3 討論

3.1 以家庭為中心的賦權(quán)模式干預對低收入高血壓病人生理指標的影響 表2顯示低收入高血壓病人的收縮壓、舒張壓和BMI明顯下降，本研究與Keshvari等[16]的研究結(jié)果一致。Keshvari等[16]以老年高血壓為研究對象，實驗組采用FCEM 4步干預法，干預結(jié)束1周后和1.5個月后測量血壓和授權(quán)水平情況，收縮壓和舒張壓均下降明顯，并且病人感知威脅、自我效能、自尊等8個維度授權(quán)水平提高。說明既往低收入高血壓病人因為生活奔波，較少顧及病人的血壓和BMI情況，缺乏血壓和BMI管理意識與能力，家庭賦權(quán)方案針對病人現(xiàn)存的問題進行針對性指導后，提高了病人血壓和BMI管理意識。

3.2 以家庭為中心的賦權(quán)模式干預對低收入高血壓病人自我護理的能力影響 本研究顯示，采取以家庭為中心的賦權(quán)干預模式后，低收入高血壓人群的自我護理動機和自我護理效能顯著提升，但是自我護理行為并無顯著性差異。說明以家庭為中心的賦權(quán)方案以其專業(yè)化干預方案，提升了家庭健康決策參與度，滿足了家庭信息支持的需要，同時增進了家庭情感關(guān)懷感，可最大程度地促進病人的自我護理能力，這與其他研究一致[17-18]。但因為經(jīng)濟水平的限制，膳食結(jié)構(gòu)不甚合理，不良生活方式根深蒂固，在行為改變方面還需要病人及家屬長期的堅持和努力。

3.3 以家庭為中心的賦權(quán)模式干預對低收入高血壓病人生活質(zhì)量的影響 在生活質(zhì)量方面，本研究干預2個月后可以提高病人生理生活質(zhì)量及心理生活質(zhì)量，這與先前的研究結(jié)果一致[19-20]。家庭成員對高血壓知識技能的掌握，可作為病人的健康同伴，督促病人改善不良生活方式，最終可改善病人的生活質(zhì)量。本研究還發(fā)現(xiàn)病人生理功能維度無明顯改善，但生活質(zhì)量中心理維度均有改善，提示以家庭為中心的賦權(quán)方案在干預早期更能促進低收入高血壓病人心理健康的提升。另一項隨機對照研究表明，采取以家庭為中心的賦權(quán)模型(FCEM)策略的方案后，病人生活質(zhì)量、感知壓力和狀態(tài)焦慮會隨著時間的推移而改善[21]。說明家庭賦權(quán)的長期效應值得在低收入高血壓病人中進一步研究。

4 小結(jié)

本研究探討了以家庭為中心的賦權(quán)模式對低收入高血壓病人生理指標、自我護理能力和生活質(zhì)量的影響。發(fā)現(xiàn)該模式可顯著降低病人收縮壓、舒張壓、BMI值。同時，可以提高病人的自我護理動機和自我護理效能，但是在自我護理行為改善方面仍有待進一步的研究，也可能本研究對象多為低收入人群，經(jīng)濟能力和硬件設施的限制是其較大的阻礙因素[5]。本研究尚存在一些局限性，本研究的干預時間為2個月，比較了干預前后病人各方面指標的變化，僅初步驗證了以家庭為中心的賦權(quán)模式在低收入高血壓病人中的應用效果，今后可進一步研究本模式對病人及家屬長期效應的縱向軌跡變化。