蘭柳華，廖明珍，梁 聲，陳小霞，于程程，曾靜蕓

吞咽障礙是一種吞咽器官功能障礙。其原因多種多樣，其中包括雙唇、舌、軟腭、下頜、咽喉、食管、口括約肌和食管，在吞咽過(guò)程中食物不能順利地經(jīng)口進(jìn)入胃內(nèi)[1]。吞咽障礙不僅會(huì)影響食物的攝取及營(yíng)養(yǎng)的吸收，還會(huì)因食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重者會(huì)造成窒息甚至危及生命[2]。在國(guó)外吞咽障礙病人的康復(fù)護(hù)理管理，已形成包括醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士、言語(yǔ)治療師、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科協(xié)作模式，形成了有效評(píng)估、篩查、治療和管理流程[3]。在國(guó)內(nèi)對(duì)吞咽障礙病人的評(píng)估、治療和護(hù)理也形成了共識(shí)[4-5]，然而仍有諸多醫(yī)院對(duì)吞咽障礙病人的管理仍存在缺陷，缺乏統(tǒng)一的吞咽專(zhuān)業(yè)小組管理模式，醫(yī)護(hù)人員對(duì)吞咽障礙病人的篩查、評(píng)估和管理重視程度不足，未形成吞咽障礙病人規(guī)范管理流程。為早期識(shí)別病人存在吞咽障礙，并及時(shí)給予針對(duì)性治療，改善病人預(yù)后，我院通過(guò)組建以護(hù)士為主導(dǎo)的吞咽障礙管理小組并實(shí)施，取得了較好成效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院開(kāi)放床位1 080張，是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)共67張床位；開(kāi)設(shè)康復(fù)護(hù)理門(mén)診，康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士10人，吞咽障礙病人的康復(fù)治療處于區(qū)內(nèi)領(lǐng)先水平，連續(xù)多年舉辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，為區(qū)內(nèi)培養(yǎng)康復(fù)護(hù)理人才1 000余人。

1.2 方法

1.2.1 由護(hù)理部牽頭成立吞咽專(zhuān)業(yè)小組護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì) 由康復(fù)醫(yī)學(xué)科主導(dǎo)，小組成員共10人，其中組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、治療師各1人，康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士5人、秘書(shū)1人，康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。吞咽小組聯(lián)絡(luò)員20人，通過(guò)自薦與科室護(hù)士長(zhǎng)推薦的方法，要求為3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)科及以上學(xué)歷、護(hù)師及以上職稱(chēng)。各科室推薦1名吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組聯(lián)絡(luò)護(hù)士，護(hù)理部根據(jù)人員資質(zhì)、工作經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行審核。吞咽障礙管理小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理實(shí)施；小組成員在組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)施項(xiàng)目各項(xiàng)工作。

1.2.2 成員工作職責(zé)和工作內(nèi)容

1.2.2.1 技能和理論培訓(xùn) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、治療師及康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士各1人負(fù)責(zé)吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組聯(lián)絡(luò)護(hù)士吞咽障礙技能和理論培訓(xùn)。①培訓(xùn)內(nèi)容。與吞咽相關(guān)的知識(shí)、吞咽篩查、評(píng)估、治療及康復(fù)等。②培訓(xùn)及考核方法。培訓(xùn)方法主要采取病例討論、理論講座、吞咽工作坊、個(gè)案分享、技能操作、床邊指導(dǎo)等方式進(jìn)行培訓(xùn)；考核方式主要采用理論考試、操作考試及知識(shí)技能競(jìng)賽等，考核通過(guò)后方能開(kāi)展吞咽障礙病人篩查與評(píng)估工作。③經(jīng)驗(yàn)交流與案例分享。組建吞咽專(zhuān)業(yè)小組聯(lián)絡(luò)護(hù)士群，用于傳播吞咽小組開(kāi)展活動(dòng)資訊、發(fā)布通知、培訓(xùn)和學(xué)習(xí)資料，分享吞咽障礙病人護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，給予答疑解惑。

1.2.2.2 康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)、護(hù)、技團(tuán)隊(duì) ①制訂吞咽障礙護(hù)理篩查、評(píng)估、治療流程、指引、標(biāo)準(zhǔn)等，由信息中心人員將制定的各項(xiàng)評(píng)估表格放入HIS系統(tǒng)方便全院臨床護(hù)理人員查看與使用，以指導(dǎo)和規(guī)范聯(lián)絡(luò)護(hù)士的吞咽障礙篩查和護(hù)理工作。②制訂多學(xué)科協(xié)助與會(huì)診流程圖(見(jiàn)圖1)和吞咽篩查管理小組吞咽篩查干預(yù)流程圖(見(jiàn)圖2)，用于指導(dǎo)和規(guī)范吞咽障礙管理實(shí)踐。

圖1 多學(xué)科協(xié)助與會(huì)診流程圖

圖2 吞咽篩查管理小組吞咽篩查干預(yù)流程圖

1.2.2.3 護(hù)理部 負(fù)責(zé)吞咽障礙病人管理持續(xù)改進(jìn)工作,指導(dǎo)吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員解決在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中遇到的困難。建立會(huì)診、監(jiān)控與專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)“三位一體”的吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組管理機(jī)制。組建由吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組聯(lián)絡(luò)護(hù)士-吞咽專(zhuān)科護(hù)士-多學(xué)科協(xié)作專(zhuān)家組的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。

1.2.2.4 吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組聯(lián)絡(luò)員 負(fù)責(zé)本科室吞咽護(hù)理工作的實(shí)施，傳達(dá)吞咽小組工作安排、負(fù)責(zé)培訓(xùn)科室護(hù)士吞咽相關(guān)知識(shí)和技能，按計(jì)劃實(shí)施項(xiàng)目工作并進(jìn)行每月質(zhì)控，保證吞咽專(zhuān)業(yè)小組各項(xiàng)工作實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。

1.2.3 吞咽專(zhuān)業(yè)小組的實(shí)施 選取康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科等高?？剖?，開(kāi)展篩查與干預(yù)工作。通過(guò)學(xué)科間相互合作對(duì)吞咽障礙病人進(jìn)行了分級(jí)干預(yù)與管理：吞咽專(zhuān)業(yè)小組聯(lián)絡(luò)護(hù)士通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果為Ⅱ級(jí)及以上的病人，需報(bào)告康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士?？祻?fù)專(zhuān)科護(hù)士使用才藤吞咽功能分級(jí)，評(píng)估病人吞咽障礙程度，與康復(fù)醫(yī)生及康復(fù)治療師溝通后，針對(duì)病人存在的吞咽障礙程度不同，實(shí)施針對(duì)性的吞咽障礙治療方案。必要時(shí)邀請(qǐng)吞咽障礙小組醫(yī)師及治療師或營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，并指導(dǎo)吞咽專(zhuān)業(yè)小組成員對(duì)吞咽障礙病人實(shí)施康復(fù)管理。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①項(xiàng)目開(kāi)始前后采用理論和操作考核測(cè)評(píng)方式，比較吞咽專(zhuān)業(yè)小組成員吞咽專(zhuān)科知識(shí)與技能掌握情況，滿分各為100分。②比較項(xiàng)目開(kāi)始前后吞咽專(zhuān)業(yè)小組成員吞咽評(píng)估準(zhǔn)確率、篩查落實(shí)率。③比較項(xiàng)目開(kāi)始前后高?？剖易≡翰∪送萄收系K并發(fā)癥發(fā)生率。④比較項(xiàng)目開(kāi)展前后病人吞咽功能恢復(fù)情況,洼田氏飲水試驗(yàn)方法[6]。療效評(píng)價(jià)。①治愈：吞咽功能恢復(fù)，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定為1級(jí)；②有效：吞咽恢復(fù)明顯，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定為2級(jí)；③無(wú)效：吞咽功能恢復(fù)不顯著，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定>3級(jí)。治愈率是指治愈例數(shù)占總例數(shù)的百分比(%)，總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/治療總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 項(xiàng)目開(kāi)始前和開(kāi)始后2個(gè)月各科吞咽專(zhuān)業(yè)小組聯(lián)絡(luò)護(hù)士吞咽技能和知識(shí)考試成績(jī)比較 單位：分

表2 項(xiàng)目開(kāi)始前后各科聯(lián)絡(luò)護(hù)士不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率比較

表3 全院高?？剖彝萄收系K病人發(fā)生并發(fā)癥情況比較 單位：例(%)

表4 吞咽障礙病人吞咽功能及臨床療效比較

3 討論

3.1 開(kāi)展護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙管理小組的意義 本研究通過(guò)組建吞咽障礙管理小組，由吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員對(duì)吞咽聯(lián)絡(luò)員吞咽相關(guān)知識(shí)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，提高了吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員的吞咽技能和知識(shí)水平。同時(shí)，建立各學(xué)科合作吞咽障礙病人管理制度、吞咽篩查、評(píng)估與分級(jí)管理流程，使護(hù)士履行自身職責(zé)，制定吞咽管理方法，提高了吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員吞咽障礙評(píng)估準(zhǔn)確率，改善了吞咽障礙病人護(hù)理管理水平。

3.2 護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙管理小組的構(gòu)建與實(shí)施可改善病人的吞咽功能 在本項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組聯(lián)絡(luò)員依據(jù)流程和規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行吞咽評(píng)估，及早識(shí)別病人存在的吞咽問(wèn)題，針對(duì)病人存在的吞咽問(wèn)題給予及時(shí)處理，發(fā)揮了吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員的能動(dòng)性，使吞咽障礙病人在住院期間得到規(guī)范管理；另外，通過(guò)各學(xué)科間的合作，吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員各行其職，從篩查評(píng)估到治療再到進(jìn)食指導(dǎo)全程管理病人，確保吞咽障礙病人進(jìn)食安全，保證病人正常的營(yíng)養(yǎng)攝入，改善了病人的吞咽功能。

3.3 護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙管理小組的組建與實(shí)施可提高吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員綜合素質(zhì)，促進(jìn)康復(fù)護(hù)理專(zhuān)科發(fā)展 通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，拓寬了吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員工作范圍，促進(jìn)了吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員的交流與溝通，促進(jìn)了康復(fù)護(hù)理與康復(fù)醫(yī)學(xué)的共同發(fā)展。吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員定期組織疑難病例討論、會(huì)診、案例分享、文獻(xiàn)匯報(bào)等活動(dòng)，一方面促進(jìn)了各學(xué)科間的相互合作，解決臨床問(wèn)題；另一方面拓展了吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員知識(shí)面， 提高了吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員解決問(wèn)題的能力與臨床思維能力。在吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員發(fā)現(xiàn)質(zhì)量控制過(guò)程中，吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行每月項(xiàng)目質(zhì)量控制,指導(dǎo)專(zhuān)業(yè)小組成員質(zhì)控過(guò)程中存在的問(wèn)題，并給予指導(dǎo)意見(jiàn)，鍛煉了專(zhuān)業(yè)小組成員的管理與執(zhí)行能力。可見(jiàn),本項(xiàng)目從多方面提升了吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員的綜合能力，推動(dòng)了吞咽障礙康復(fù)專(zhuān)業(yè)發(fā)展。

4 小結(jié)

護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙管理小組的構(gòu)建與實(shí)施，對(duì)吞咽障礙病人進(jìn)行了統(tǒng)一、規(guī)范的管理，有利于及早識(shí)別吞咽障礙病人，為病人提供及時(shí)、針對(duì)性治療管理方案，促進(jìn)病人吞咽功能的恢復(fù)，提高吞咽障礙專(zhuān)業(yè)小組成員的綜合素質(zhì)和促進(jìn)康復(fù)護(hù)理專(zhuān)科發(fā)展。