黃曉夷，孫曉敏

心臟起搏器是一種植入的電子設(shè)備,通過脈沖發(fā)生器由電池提供能量的電脈沖、導(dǎo)線電極的傳導(dǎo),來刺激心肌,從而對整個心臟產(chǎn)生刺激,幫助心臟高效率地按照一定頻率進行收縮[1]。自1952年成功將第1例永久性起搏器植入體內(nèi)以后,起搏器植入術(shù)就被逐步廣泛應(yīng)用在各類心臟疾病中[2]。近幾年，隨著心臟起搏器植入術(shù)的日益成熟，該技術(shù)在兒童心臟疾病救治過程中發(fā)揮了重要作用，不僅應(yīng)用于兒童心動過緩、心動過速、惡性心律失常等的治療，還應(yīng)用于改善心力衰竭的兒童診療中。鑒于兒童生長發(fā)育的特殊性，其起搏器植入僅占相關(guān)疾病病例數(shù)的1%[2-6]。安裝起搏器術(shù)后的并發(fā)癥較高，例如囊袋狀出血(血腫)、氣胸、心臟損傷或填塞、導(dǎo)線移位、深靜脈血栓形成、感染(尤其是危及生命的心內(nèi)膜炎)以及導(dǎo)線或設(shè)備故障等[7]，且兒童手術(shù)難度較成人更大，因此起搏器植入術(shù)后的護理在整個起搏器植入術(shù)過程中是個至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。本文針對我科收治的12例行永久性起搏器植入術(shù)的患兒的精細化護理經(jīng)驗進行了總結(jié)，提示術(shù)后傷口護理、早期功能鍛煉、營養(yǎng)支持、提高照顧者照護能力等精細化護理后降低并發(fā)癥發(fā)生率，緩解病人家屬焦慮，提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年8月—2020年8月在本院行永久起搏器植入術(shù)的患兒臨床資料共12例，其中男6例，女6例；安裝起搏器年齡2～13(7.58±3.70)歲；其中房室傳導(dǎo)阻滯7例，惡性心律失常1例，病竇綜合征2例，長Q-T綜合征2例。

1.2 手術(shù)方法 12例患兒均在氣管麻醉加靜脈麻醉下，取仰臥位，使用含碘消毒劑消毒上至下頜水平，下至乳頭水平，左側(cè)至腋中線水平、右側(cè)至右鎖骨正中線水平進行消毒，鋪巾，進行左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，穿刺完成后，沿鎖骨下水平，橫向延長切口4～5 cm，切開表皮之后，逐層分離皮下組織至神經(jīng)膜層，經(jīng)鎖骨下靜脈造影指導(dǎo)下，置入電極導(dǎo)管，縫扎固定電極，植入電極后進行感知測定，測定波幅、抗阻，調(diào)整起搏閾值，起搏器心率參數(shù)測定，參數(shù)設(shè)定完畢后制作囊袋，使用慶大霉素囊袋抗感染，將起搏器埋藏于胸壁皮囊，分層縫合，消毒傷口并加壓包扎，返回病房。術(shù)后使用靜脈抗生素5～7 d，預(yù)防術(shù)后感染。

1.3 結(jié)果 有2例患兒出現(xiàn)術(shù)后傷口感染，國外研究表明,囊袋感染率為2.40%[8]，國內(nèi)報告則高達9.34%[9]。1例為傷口周圍伴有膿性分泌物，1例為傷口周圍出現(xiàn)紅腫未見膿性分泌物，經(jīng)精細化護理后均順利出院；隨訪至今，12例患兒起搏器傷口愈合良好，起搏器工作性能良好，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥(見表1)。

表1 永久性起搏器植入術(shù)病人傷口情況

2 護理

2.1 傷口護理 起搏器傷口感染是起搏器植入術(shù)后最常見及最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%～7%[10]?；純阂蚰挲g小、血管發(fā)育尚未完全、皮膚薄易過敏、代謝旺盛，安裝起搏器后傷口皮膚張力高，導(dǎo)致傷口愈合不良易誘發(fā)感染[11-12]。如不及時處理，可能導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎，嚴重者可危及生命。本研究中2例患兒在起搏器植入后出現(xiàn)了傷口感染，患兒為0～3歲的嬰幼兒。1例患兒術(shù)后出現(xiàn)囊袋傷口周圍紅腫，紅腫范圍在縫線附近，皮膚溫度稍高，起搏器皮膚周圍張力高，對紅腫傷口并每日觀察傷口的皮膚溫度及縫線周圍紅腫情況，并給予生理鹽水清洗外部皮膚，每隔2 d 1次，無菌紗布外敷；同時，由于患兒血液根據(jù)血液培養(yǎng)及傷口膿液培養(yǎng)的藥敏試驗予以抗生素綜合治療，3 d后患兒體溫逐漸平穩(wěn)，1周囊袋傷口周圍皮膚完整無紅腫皮膚溫度正常，2周后患兒順利出院。另1例患兒起搏器植入術(shù)出院3周后囊袋周圍皮膚破損約為0.4 cm×0.5 cm，傷口周圍有黃色膿性分泌物且伴有波動感，破損處周圍皮膚溫度明顯高于正常皮溫。傷口周圍皮膚前3 d每日予以生理鹽水進行破損傷口內(nèi)部及破損皮膚清創(chuàng)，并予以無菌紗布覆蓋，觀察紗布是否有膿性分泌物滲出，換藥期間患兒膿性分泌逐漸減少，3次換藥后傷口周圍無膿性分泌物傷口周圍仍紅腫，皮膚溫度正常；第4天開始隔天使用生理鹽水清洗傷口并予以紗條引流、2層無菌紗布覆蓋，觀察有無組織液滲出，如滲出液滲透紗布應(yīng)立即更換紗布，4 d后患兒傷口無膿性分泌物及組織液滲出；第8天開始每周進行2次換藥，予以生理鹽水清創(chuàng)、紗條引流、重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用促進傷口愈合，12 d以后傷口開始慢慢愈合；21 d后予以每周1次生理鹽水清洗和重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用，傷口明顯愈合，皮膚破損范圍縮小為0.1 cm×0.1 cm。2例患兒在門診隨訪時，傷口愈合良好，起搏器工作性能良好，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。其余10例傷口愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 早期術(shù)后鍛煉 早期術(shù)后鍛煉對起搏器術(shù)后患兒功能恢復(fù)具有意義，并能減少其并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。本研究12例起搏器術(shù)后患兒均在術(shù)后第1個24 h內(nèi)絕對臥床，嚴禁術(shù)側(cè)臥位，上肢需制動，禁止術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)運動；第2個24 h取側(cè)臥位或半臥位，床頭抬高15°～45°，在床上可進行健側(cè)翻身，手指關(guān)節(jié)進行手指運動，患側(cè)上臂緊貼胸壁，可做前臂活動；第三個24 h病情穩(wěn)定后，允許患兒下床活動，進行床旁站立后行走，每天2次或3次，每次5～10 min，床旁運動按照個體差異進行調(diào)整，患側(cè)上肢前臂可小幅度運動，運動時肩部仍需緊貼胸壁。從肢體遠端關(guān)節(jié)活動開始，避免突然彎腰、甩手、振臂、上舉等動作；1周內(nèi)可做上肢及肩關(guān)節(jié)的適當活動——幅度不宜過大，活動度不宜超過90°；1個月內(nèi)不要將傷口浸入水中例如游泳、跳水等活動，并避免接觸性運動；1個月后可使上肢越過頭摸到對側(cè)耳垂；3個月內(nèi)患側(cè)肢體做劇烈活動，大幅度高舉轉(zhuǎn)圈(如打網(wǎng)球、羽毛球、俯臥撐、擴胸等)，避免提取重物；著裝舒適寬松，避免用掛肩背包。12例患兒在護理人員的幫助及督促下均按要求完成術(shù)后早期的鍛煉，且均未發(fā)生并發(fā)癥。

2.3 營養(yǎng)支持 目前研究發(fā)現(xiàn)兒童的營養(yǎng)水平是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素[15]。張秀萍等[16]研究發(fā)現(xiàn)先心病術(shù)后早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)做好營養(yǎng)支持，可改善患兒糖代謝紊亂，促進術(shù)后功能的恢復(fù)。本研究中12例行永久性起搏器植入術(shù)患兒的體重12.5～66.0(28.58±15.99)kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為12.63～23.67(15.56±2.86)kg/m2。此外，采用兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具(Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics，STAMP)對12例患兒進行營養(yǎng)的評估，其中7例患兒無營養(yǎng)不良風險(得分為0～1)，5例患兒存在中度營養(yǎng)不良風險(營養(yǎng)不良)(得分2～3分)。營養(yǎng)不良的患兒不僅不利于術(shù)后傷口的愈合，更易引起術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥[17]。這5例患兒根據(jù)患兒的營養(yǎng)狀況給予早期營養(yǎng)干預(yù)給予營養(yǎng)飲食的相關(guān)健康教育，保證患兒營養(yǎng)素的精細平衡，術(shù)前聯(lián)系營養(yǎng)室多給予維生素C的食物(各種新鮮蔬菜水果)，補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(各種優(yōu)質(zhì)動物蛋白)， 以提高營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，避免食用引起腸脹氣的食物，以免傷口崩裂，避免進食辛辣刺激的飲食。其余7例正常按照普通飲食，不做特殊干預(yù)。12例患兒術(shù)前均給予常規(guī)進食補液。本研究中5例存在營養(yǎng)不良風險的患兒，給予優(yōu)化圍術(shù)期代謝調(diào)理和營養(yǎng)管理，均未出現(xiàn)因于營養(yǎng)不良的相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 提高照顧者能力 起搏器植入術(shù)的患兒，由于其年齡小，生活不能自理需要在治療和居家康復(fù)的過程中需要他人進行的全程照護[18]，照顧者如果缺乏疾病護理、運動康復(fù)護理等照顧技能，會影響病人的恢復(fù)情況[19]。本研究采用中文版家庭照顧者照顧能力量表(Family Caregiver Task Inventory，F(xiàn)CTI)[20]對12例患兒的照顧者進行評估，該量表主要包括適應(yīng)照顧角色、應(yīng)變需要與提供協(xié)助、處理個人情緒、評估家人及社區(qū)資源、調(diào)整個人生活及滿足照顧需求，總分0～50分，分數(shù)越高說明家屬在照顧病人的過程中遇到的困難越多，照顧能力越低[21]。本研究中2例照顧者評分低于9分，3例照顧者評分高于20分，其余7例照顧者分值9～20分。我們對分值低的照顧者進行提早護理干預(yù)制定個體化的措施來滿足照顧者的照顧需求，給予常規(guī)指導(dǎo)和健康教育同時進行護理干預(yù)。成立護理教育，小組住院期間醫(yī)生負責對病人用藥及病情觀察方面存在的疑問進行解答、幫助；護士為護理教育的主要實施者，對照顧者進行健康教育，包括床旁術(shù)后運動示教、播放視頻或者健康講座等，使主要照顧者掌握基本照顧技能；給予合理飲食指導(dǎo)、病情觀察、康復(fù)鍛煉等疾病相關(guān)知識并發(fā)放健康教育手冊；囑主要照顧者定期來院復(fù)查；出院1周后電話隨訪，建立隨訪檔案，包括病人及主要照顧者的一般資料、疾病相關(guān)資料，定期通過演示文稿(PPT)、視頻、文字等形式發(fā)送至微信群內(nèi)，幫助病人或主要照顧者學(xué)習，掌握相關(guān)知識及注意事項，并針對病人在微信群內(nèi)提出的問題對病人及家屬的疑問進行解答，及時提供醫(yī)療幫助，采取針對性的措施提高其照顧能力。反之，對評估分值較高的照顧者只需給予常規(guī)護理即可，也可以邀請照顧者分值較高的家長進行經(jīng)驗分享。本研究中通過護理干預(yù)，仍有1例患兒由年長照顧者患兒出現(xiàn)了術(shù)后感染此并發(fā)癥，但由于醫(yī)護人員及時介入處理并未造成更嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，其余起搏器植入術(shù)后的患兒均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3 小結(jié)

永久性起搏器植入術(shù)是兒童各類心臟疾病的重要輔助性治療手段，也是提高救治成功率的關(guān)鍵。在植入起搏器患兒的護理中通過日常傷口護理及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理，促進傷口的愈合；對患兒及陪護家屬進行早期術(shù)后鍛煉指導(dǎo)減少并發(fā)癥的發(fā)生；有營養(yǎng)風險的患兒及時進行護理干預(yù)——給予營養(yǎng)飲食的相關(guān)健康知識介紹，保證患兒營養(yǎng)的平衡，提高自身免疫力，促進疾病的康復(fù)；在術(shù)前提前對照護者的能力進行評估，對照護能力較差的陪護家屬成立護理教育小組來滿足照顧者的照顧需求，對存在的疑問進行解答、幫助。本院12例永久性起搏器植入術(shù)后的患兒均通過精細化護理得到良好預(yù)后，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。此外，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常，對可能出現(xiàn)植入起搏器后的并發(fā)癥進行提早干預(yù)，減輕病人家屬的焦慮，提高患兒的生存質(zhì)量 。由于目前實施例數(shù)較為有限，還有待進一步的總結(jié)與探討，為尋找最佳的預(yù)防及護理措施提供借鑒。