蔡方方，黃志紅，屈少花，張 娟，韓 旭，臧舒婷

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是導致我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，其發(fā)病率與死亡率總體仍呈逐年上升趨勢[1]。目前再灌注治療是救治AMI最有效的措施，但其對時間要求較為嚴格，其發(fā)病后1 h是再灌注治療的黃金時間[2]。且延遲時間每超過15 min，就會增加1.6倍的死亡風險[3]。隨著AMI病人院內就診流程的不斷優(yōu)化，目前導致就醫(yī)延遲最主要的原因是院前延遲[4]。而病人決策延遲是導致院前延遲的關鍵因素[5]。決策延遲是指從癥狀出現到首次尋求醫(yī)療幫助的時間，本研究參照美國心臟協會指南相關標準規(guī)定的60 min為界，即超過60 min為決策延遲[6]。述情障礙是指個體在情感上出現的認知缺陷，即出現情感識別障礙、情感描述障礙與外向型思維[7]。研究顯示，高度述情障礙的病人往往對自身情緒與軀體感受不能識別，也無法采用文字或圖像來表達自己的內心感受，容易掩蓋實際病情，導致出現較長的就醫(yī)時間[8]。目前我國關于就醫(yī)延遲的影響因素多集中于對社會人口學資料及癥狀方面的了解，較少關注心理因素[9]，也較少見有關探索AMI病人就醫(yī)決策延遲與述情障礙之間關系的研究。因此，本研究旨在探討首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲與述情障礙之間的相關性，旨在為制訂針對性干預措施提供理論借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年10月—2022年3月在河南省某三級甲等醫(yī)院心內科住院的232例首發(fā)AMI病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②首次發(fā)病，符合《2018急性心肌梗死通用定義(第4版)》[10]中急性心肌梗死診斷標準；③意識清楚、有閱讀能力，且血流動力學穩(wěn)定者；④取得知情同意，自愿參與。排除標準：①合并嚴重肝、腎功能不全者；②存在認知障礙或無法自行填寫問卷者。樣本量按照變量的5～10倍，并考慮20%的樣本脫落率，最終計算樣本量為70～140例，本研究共納入232例首發(fā)AMI病人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調查表 由研究者自行編制，主要包括年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、居住地、居住狀態(tài)、月均收入、職業(yè)狀態(tài)、 醫(yī)保類型等。②多倫多述情障礙量表(TAS-20)由Bagby等[11]編制，該量表共20個條目，包括情感識別障礙(7個條目)、情感表達障礙(5個條目)、外向型思維(8個條目)3個維度。采用5級評分法，1～5分依次為“非常不同意”至“非常同意”，總分為20～100分，分數越高，表示述情障礙程度越嚴重。<51分為非述情障礙，51～61分為可能發(fā)生述情障礙，≥61分為述情障礙，該量表的Cronbach′s α 系數為0.82。

1.2.2 資料收集方法 調查前與科室護士長進行溝通同意后，并取得病人本人知情同意，現場收集問卷，由研究者面對面對問卷進行說明及注意事項。最后病人填寫完畢后由研究者進行查漏補缺，有缺失項者當場補齊，本研究共發(fā)放問卷240份，回收有效問卷232份，有效回收率為96.6%。

2 結果

2.1 首發(fā)AMI病人一般資料 共納入232例首發(fā)AMI病人，年齡(56.81±8.67)歲；男136例，女96例；婚姻狀況在婚者196例，其他36例；文化程度為初中及以下126例，高中(中專)67例，?？萍耙陨?9例，其他一般資料見表1。

2.2 首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲時間情況 以就醫(yī)決策時間60 min為界，232例首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲時間為136(47,181.5)min。其中，232例首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲者為149例，占64.2%；非延遲者為83例，占35.8%。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組首發(fā)AMI病人一般資料比較(n=232)

2.3 首發(fā)AMI病人述情障礙得分情況 232例首發(fā)AMI病人中存在述情障礙者58例(25.0%)；可能存在述情障礙者136例(58.6%)；非述情障礙者38例(16.4%)。述情障礙總分為(57.73±5.62)分；情緒識別障礙維度得分為(20.06±2.47)分；情感表達障礙維度得分為(13.77±2.03)分，外向型思維維度得分為(23.90±3.24)分。將兩組病人的述情障礙得分進行比較，延遲組病人述情障礙總分及各維度得分均高于非延遲組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人述情障礙及各維度得分比較 單位：分

2.4 首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策時間與述情障礙的Spearman相關性分析 Spearman相關性分析結果顯示，首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲時間與述情障礙總分及各維度得分呈正相關(P均<0.001)，見表3。

表3 首發(fā)AMI病人延遲就醫(yī)時間與述情障礙的Spearman相關性分析

2.5 首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策時間的影響因素分析 以首發(fā)AMI病人是否發(fā)生就醫(yī)決策延遲為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素及述情障礙得分作為自變量，采用Logistic回歸分析，結果顯示，女性、?？萍耙陨蠈W歷、非體力活動及述情障礙總分是首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲的影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 首發(fā)AMI病人決策延遲影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲現狀不容樂觀 本研究結果顯示，首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策時間中位數為136 min，與李亞楠[12]研究結果基本一致，高于國外學者Jager等[13]報告的91 min與Sederholm等[14]報告的70 min，明顯低于林靜靜[15]報告的6 h與李慧敏[16]報告的18.25 h。這可能與國家文化背景不同、疾病類型占比不同或對就醫(yī)決策延遲時間定義不同等原因有關。但上述就醫(yī)決策延遲時間均高于美國心臟協會指南標準規(guī)定的60 min，這表示AMI病人均存在就醫(yī)決策延遲的情況。此外，本研究中首發(fā)AMI病人決策延遲發(fā)生率為64.2%，與白井雙等[17]報告的63%相似。這表示，首發(fā)AMI病人的決策延遲現狀不容樂觀。原因可能為病人及家屬缺乏對疾病癥狀的認知及與對獲取醫(yī)療幫助的信心不足等有關[18]。AMI病人對早期癥狀的識別不足或出現非典型癥狀均有可能導致其發(fā)生決策延遲或失誤。且相關研究發(fā)現，年齡、性別、居住地與文化水平等因素對其就醫(yī)決策延遲有影響[19]，與本研究結果相似。因此，醫(yī)護人員應對首發(fā)AMI病人及存在疾病危險因素的高危人群進行針對性的健康宣教，提高其對疾病的認知，從而促進其就醫(yī)決策。

3.2 首發(fā)AMI病人述情障礙處于中等水平 本研究調查發(fā)現，首發(fā)AMI病人述情障礙發(fā)生率為25.0%，低于徐鳳麟等[20]對太原市養(yǎng)老機構老年人調查的31.01%。這可能與老年人述情障礙的發(fā)生率較高，而本研究中調查的首發(fā)AMI病人多為中老年人有關。此外，本研究中首發(fā)AMI病人述情障礙總分為(57.73±5.62)分，處于中等水平，與禚玥等[21]調查老年糖尿病病人的(57.73±10.09)分相似。在述情障礙量表中，得分最高的是外向型思維維度，情感識別維度次之，情感表達障礙維度得分最低，與以往研究結果一致[22]。這表示首發(fā)AMI病人對事物的外在細節(jié)過分關注，進而忽略了自身內心情感的需要，導致其對自身軀體與心理情緒難以區(qū)分；同時又由于其對自身癥狀的誤解，使其更無法用語言等方式正確表達及交流自身的感受，導致其內在負性情緒不斷堆積，進而影響疾病的發(fā)展及預后。因此，醫(yī)護人員應重點關注高度述情障礙的病人，引導其關注并重視自身的軀體癥狀與內心情感，鼓勵其積極表達自身的感受，以減少述情障礙的發(fā)生。

3.3 首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲與述情障礙的相關性 本研究結果顯示，首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲時間與述情障礙總分及各維度得分呈正相關，與Carta等[23]研究結果一致。這表示首發(fā)AMI病人的述情障礙程度越嚴重，導致其就醫(yī)決策延遲的時間就越長。且延遲組述情障礙及各維度得分均高于非延遲組，差異具有統計學意義(P<0.05)。分析原因可能與AMI病人對疾病的癥狀缺乏認知、對癥狀出現錯誤評估或否認自身癥狀的嚴重性有關，又因其難以辨別軀體癥狀與內心情感，且存在交流障礙導致無法及時求助于他人，從而使其出現決策時間與就醫(yī)時間過長，影響其最佳就診時間[24]。因此，醫(yī)護人員在臨床工作中應密切關注與評估首發(fā)AMI病人是否存在述情障礙，積極引導病人正確對待軀體與心理感受并鼓勵其及時表達自己的想法與感受，進而改善其述情障礙以減少就醫(yī)決策時間。

綜上所述，AMI病人就醫(yī)決策延遲仍是影響其進行早期治療的主要障礙，目前其就醫(yī)決策延遲現狀仍不容樂觀，且受性別、文化程度、職業(yè)狀態(tài)等方面的影響。其述情障礙處于中等水平，且就醫(yī)決策延遲時間與述情障礙水平呈正相關。建議醫(yī)護人員在關注社會人口資料影響其決策延遲的同時，還應重視其心理因素對其就醫(yī)決策的作用。在臨床工作中應早期評估并識別存在述情障礙的病人，采取針對性的預防措施，以降低其述情障礙水平，最終縮短其就醫(yī)決策延遲時間。

此外，本文還存在一定的局限性，本研究僅選取一家三級甲等醫(yī)院的首發(fā)AMI病人，樣本量較?。徊∪丝赡軐Q策時間存在回憶偏倚。因此，未來將盡可能在病人入院24 h內對病人進行調查，以減少病人回憶偏倚的風險，并進一步擴大樣本量，通過對首發(fā)AMI病人的就醫(yī)決策延遲的縱向或質性研究，多方面探討導致其就醫(yī)決策延遲的影響因素。