陸海麗

（北京京都兒童醫(yī)院院感疾控辦，北京，102208）

兒童血液病是一組起源于造血系統(tǒng)或影響造血系統(tǒng)伴發(fā)血液異常改變的一類疾病，以貧血、出血、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等為主要臨床表現(xiàn)[1]。醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染[2]。因兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完成，患血液病后，長(zhǎng)期放療、化療及使用激素和免疫抑制劑，導(dǎo)致其免疫系統(tǒng)遭到破壞，更容易發(fā)生醫(yī)院感染[3]。為了解北京京都兒童醫(yī)院住院患兒醫(yī)院感染情況，通過回顧性調(diào)查的方法，對(duì)2019年1月—2021年12月北京京都兒童醫(yī)院429例發(fā)生醫(yī)院感染患兒的病歷資料進(jìn)行分析，探討血液病患兒醫(yī)院感染的相關(guān)因素及預(yù)防措施，從而降低血液病住院患兒醫(yī)院感染的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2019年1月—2021年12月在北京京都兒童醫(yī)院住院的8 858例血液病患兒中發(fā)生醫(yī)院感染的429例患兒病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查。429例患兒中男248例，女181例；年齡1個(gè)月7 d～9歲；惡性血液病383例（噬血細(xì)胞綜合征35例，白血病232例，多發(fā)性骨髓瘤82例，再生障礙性貧血19例，淋巴瘤15例），非惡性血液病46例（貧血6例，EB病毒感染16例，血小板減少癥15例，免疫缺陷12例）；處于粒細(xì)胞缺乏期327例。本研究經(jīng)北京京都兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。通過回顧性查閱院感病歷資料進(jìn)行綜合性分析。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：院感專員通過醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)已審核判斷為醫(yī)院感染的病例；符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[2]中醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)；通過北京京都兒童醫(yī)院衛(wèi)寧醫(yī)院感染信息管理軟件系統(tǒng)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒入院48 h前出現(xiàn)無明確潛伏期的感染或者有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起未超過平均潛伏期后發(fā)生感染；粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生時(shí)已存在感染或有明確感染灶尚未控制的感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 28.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血液病類型與醫(yī)院感染情況分析

惡性血液病醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于非惡性血液病，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 不同血液病類型與醫(yī)院感染情況分析 （n）

2.2 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與醫(yī)院感染的關(guān)系

中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L時(shí)，醫(yī)院感染發(fā)生率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與醫(yī)院感染情況分析 （n）

2.3 有創(chuàng)操作與醫(yī)院感染情況分析

住院期間有有創(chuàng)操作3 671例，發(fā)生醫(yī)院感染310例，感染率為8.44%；住院期間沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作3 671例，發(fā)生醫(yī)院感染119例，感染率為2.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 有創(chuàng)操作與醫(yī)院感染情況分析 （n）

2.4 住院時(shí)間與醫(yī)院感染分析

429例醫(yī)院感染病例中，住院時(shí)間≥30 d的感染發(fā)生最多，共359例，占84.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 住院時(shí)間與醫(yī)院感染分析 [n（%）]

2.5 使用層流床（單人無菌室）與醫(yī)院感染分析

化療后使用層流床的醫(yī)院感染發(fā)生率為3.45%，未使用層流床的醫(yī)院感染發(fā)生率為8.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 使用層流床（單人無菌室）與醫(yī)院感染分析 （n）

2.6 使用抗生素與醫(yī)院感染分析

使用抗菌藥物時(shí)間3 d及以上者醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于未使用抗菌藥物或使用時(shí)間不超過24 h者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 使用抗菌藥物與醫(yī)院感染分析 （n）

2.7 影響血液病住院患兒醫(yī)院感染的多因素Logistic分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：血液病患兒住院期間進(jìn)行有創(chuàng)操作、住院時(shí)間 >30 d、使用抗菌藥物 >7 d與血液患兒發(fā)生醫(yī)院感染有相關(guān)性（P<0.05且OR>1），是醫(yī)院血液病區(qū)住院患兒醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表7。

表7 影響血液病住院患兒醫(yī)院感染的多因素Logistic分析

2.8 感染部位分布情況

429例醫(yī)院感染病例中，以血流感染、胃腸道感染為主。血流感染182例，占42.62%；胃腸道感染65例，占15.15%。見表8。

表8 血液病住院患兒感染部位構(gòu)成比 （n）

2.9 血流感染患兒細(xì)菌種類分布

182例血流感染患兒中以葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主要病原菌。見表9。

表9 血流感染患兒感染細(xì)菌種類分布 （n）

3 討論

血液病患兒是發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群[4]。北京京都兒童醫(yī)院血液住院病區(qū)醫(yī)院感染發(fā)生率為4.84%，遠(yuǎn)高于醫(yī)院感染的平均發(fā)生率（2.37%）。了解引起血液病區(qū)醫(yī)院感染的相關(guān)因素，預(yù)防與控制血液病患兒的醫(yī)院感染是全院醫(yī)院感染控制的關(guān)鍵。

惡性血液病、血液病粒細(xì)胞缺乏是醫(yī)院感染的重要高危因素[5]。本研究結(jié)果顯示，惡性血液病醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于非惡性血液病；當(dāng)血液病患兒處于粒細(xì)胞缺乏期，醫(yī)院感染發(fā)生率最高；血液病患兒住院期間進(jìn)行有創(chuàng)操作，可增加感染風(fēng)險(xiǎn)；住院時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生醫(yī)院感染的概率越高；與既往研究結(jié)果患者住院時(shí)間延長(zhǎng)是發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素一致[6]。血液病患兒應(yīng)用化療及移植治療，長(zhǎng)時(shí)間處于粒細(xì)胞缺乏、自身免疫功能低下狀態(tài)，極易并發(fā)感染，臨床治療過程中及時(shí)應(yīng)用抗生素治療，可以有效減少感染。層流床是一種水平單向流局部空間凈化設(shè)備，其工作時(shí)，頂部風(fēng)機(jī)吸入周圍環(huán)境空氣，再經(jīng)過過濾器過濾掉大部分的空氣中的顆粒、細(xì)菌，再將過濾后的空氣以層流的方式送到病床內(nèi)。層流床構(gòu)造了一個(gè)有效的可移動(dòng)潔凈空間，為化療的白血病患兒提供一個(gè)密閉消毒和相對(duì)無菌的凈化環(huán)境，是一種有效預(yù)防微生物感染的臨床治療裝置[7]。本研究結(jié)果表明，通過層流潔凈技術(shù)，應(yīng)用層流床，將化療后粒細(xì)胞缺乏患兒安排入住層流床，患兒相對(duì)處于無菌環(huán)境中，實(shí)施保護(hù)性隔離，能夠有效降低住院感染發(fā)生率[8]。合理應(yīng)用生素是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。目前，血培養(yǎng)進(jìn)行病原菌檢測(cè)是指導(dǎo)臨床合理使用抗生素的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于血培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，而且陽性率較低，不能及時(shí)指導(dǎo)使用針對(duì)性抗生素，臨床醫(yī)生早期憑經(jīng)驗(yàn)用藥，根據(jù)用藥效果，進(jìn)一步選用藥物，出現(xiàn)頻繁更換抗生素的情況，增加了抗生素的使用時(shí)間，極易引起病原菌耐藥。研究表明，不充分的經(jīng)驗(yàn)用藥增加了醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。這與本研究中使用抗生素周期越長(zhǎng)，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)越高的結(jié)果一致?；貧w分析結(jié)果顯示，血液病患兒住院期間進(jìn)行有創(chuàng)操作、住院時(shí)間>30 d、使用抗生素>7 d是醫(yī)院血液住院病區(qū)患兒醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中醫(yī)院感染部位分布顯示，血流感染的占比較高，血液病患兒因需要長(zhǎng)期進(jìn)行化學(xué)治療、靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療等，中心靜脈置管是最常使用的靜脈輸注途徑?；颊呖赡芤蛏铎o脈置管等有創(chuàng)操作導(dǎo)致病原菌進(jìn)入體內(nèi)引發(fā)感染[11]。研究表明，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格有創(chuàng)操作的無菌觀念是避免發(fā)生醫(yī)院感染相關(guān)血流感染的重要措施[12]。如進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)注意手衛(wèi)生、重視皮膚黏膜的消毒、遵循最大無菌屏障要求等，對(duì)于置管后出院的患兒，定期進(jìn)行管理維護(hù)，做好家屬管路自我維護(hù)相關(guān)知識(shí)的宣教，定期回訪患兒，及時(shí)了解管路維護(hù)情況，及時(shí)指導(dǎo)解決，避免下次住院時(shí)因管理問題增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。血液病患者因疾病本身特點(diǎn)及化學(xué)藥物的應(yīng)用，機(jī)體免疫力下降，造成粒細(xì)胞缺乏，外部的病原菌極易進(jìn)入人體，造成感染[13]。本研究顯示，血流感染患兒中以葡萄菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌感染的發(fā)生率最高。葡萄球菌普遍存在于人體皮膚黏膜、周圍環(huán)境等，是廣泛存在的條件致病菌。當(dāng)血液病患兒自身免疫力下降或醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理不到位時(shí)，極易通過有創(chuàng)操作、皮膚傷口等進(jìn)入人體，引起感染。大腸埃希菌為臨床常見的條件致病菌，血液病患兒經(jīng)過長(zhǎng)期化療后，容易破壞黏膜屏障，大腸埃希菌會(huì)進(jìn)入血液引發(fā)感染[14]。肺炎克雷菌不僅存在于人體的胃腸道、鼻咽等處，也可在水、土壤、衣物表面等環(huán)境中生存，如病區(qū)環(huán)境清潔消毒不合格，病區(qū)織物未及時(shí)更換，病床的織物、病區(qū)周圍環(huán)境中的肺炎克雷伯菌將增加血液病患兒的感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。銅綠假單胞菌是革蘭氏陰性桿菌，常存在于人體皮膚黏膜、胃腸道等部位。當(dāng)血液病患兒長(zhǎng)期進(jìn)行放療、化療、使用免疫抑制劑治療后，機(jī)體免疫力低下時(shí)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生落實(shí)不到位，環(huán)境中的銅綠假單胞菌容易進(jìn)入人體或通過醫(yī)務(wù)人員間接進(jìn)入有創(chuàng)部位等，引起感染[16]。

綜上所述，血液病患兒住院期間進(jìn)行有創(chuàng)操作、住院時(shí)間>30 d、使用抗生素>7 d是醫(yī)院血液住院病區(qū)患兒醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為預(yù)防與控制北京京都兒童醫(yī)院血液病區(qū)患兒醫(yī)院感染發(fā)生率，應(yīng)做好以下預(yù)防措施：①關(guān)注病區(qū)清潔消毒質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)有創(chuàng)操作的無菌觀念，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生的意識(shí)。同時(shí)加強(qiáng)病情觀察，關(guān)注中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)[17]。②關(guān)注置管后的護(hù)理，每日進(jìn)行置管情況的評(píng)估管理，管路的有效維護(hù)可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生[18]。③加強(qiáng)臨床醫(yī)生抗生素合理使用的相關(guān)培訓(xùn)管理，使用抗生素前病原學(xué)的送檢，確保正確使用抗生素，縮短抗生素使用時(shí)間，進(jìn)而減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，可以有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生[10]。