張 琳 楊滬萍

（上海市第十人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海，200072）

抗阻訓練又稱作“抗阻運動”，指通過克服或?qū)雇鈦碜枇Φ闹鲃舆\動，是一種可增強肌肉力量的運動方式[1]。最新循證證據(jù)顯示，腦卒中患者早期進行抗阻運動可以有效提高肌肉耐力和力量，對改善腦卒中亞急性期、恢復(fù)期患者肌力及對抗肌力減退有顯著作用[2-4]。目前，國內(nèi)抗阻運動的實施存在患者及家屬知曉率和參與度不高，護理人員健康教育的內(nèi)容泛化、不聚焦等問題，且腦卒中患者早期抗阻訓練健康教育的有效性未得到很好的證實[5-6]?！白游缌髯ⅰ睂W說認為人體的氣血運行于十二經(jīng)脈是循時有序、周而復(fù)始的。有研究證實，按照氣血流注人體經(jīng)脈的盛衰規(guī)律，擇時進行肢體功能鍛煉，對患者的康復(fù)具有積極促進作用[7-8]。思維導(dǎo)圖是一種運用層次分明的符號、圖像、詞匯等構(gòu)成節(jié)點式與散發(fā)式結(jié)構(gòu)的思維工具。研究表明，思維導(dǎo)圖的宣教效果優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育[9-11]。本研究聯(lián)合思維導(dǎo)圖和“子午流注”擇時理論，將其應(yīng)用在腦卒中患者早期抗阻訓練的健康教育中，旨在提升患者抗阻訓練的參與度和依從性，提高其對康復(fù)知識的掌握程度，促進其肢體功能的正向轉(zhuǎn)歸，臨床實踐效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法納入2020年8月—2021年5月上海市第十人民醫(yī)院收治的70例缺血性腦卒中患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為干預(yù)組和對照組，每組35例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。所納入患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究通過上海市第十人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較 （[±s）/n/M（P25,P75）]

表1 兩組患者一般資料比較 （[±s）/n/M（P25,P75）]

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） 文化程度 NIHSS（分） 既往卒中史（有/無）小學或初中 高中或中專 大專及以上對照組 35 23/12 65.54±4.08 17 10 8 8（7，9） 5/30干預(yù)組 35 20/15 64.69±1.59 18 8 9 8（7，9） 6/29 χ2/t 0.543 1.160 0.310 -0.625 0.108 P 0.461 0.250 0.857 0.532 0.743

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合急性缺血性腦卒中的診斷標準[12]；患者生命體征平穩(wěn)；美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分<15分；意識清晰，溝通應(yīng)答正常；文化程度小學及以上；患者存在因此次卒中引起的肢體功能障礙，肌力≥3級，需進行抗阻力訓練。

排除標準：合并心、肝、腎等重要臟器嚴重病變者；有精神類疾病，無法配合檢查及評估者。

1.3 方法

對照組實施口頭健康宣教，包括早期抗阻訓練的必要性、康復(fù)訓練的內(nèi)容、康復(fù)頻次、康復(fù)強度及注意事項等。

干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上給予基于思維導(dǎo)圖和“子午流注”理論的健康教育模式。①基于“子午流注”理論明確腦卒中患者抗阻訓練的時機：“子午流注”理論認為，人體的各個器官在十二個時辰內(nèi)都有其相對固定的活動頻繁期；十二正經(jīng)是氣血運行的主要通道，周身氣血隨著時間的推移配合十二經(jīng)脈運行順序有盛有衰。人體的活動符合“子午流注”的規(guī)律時，機體處于氣血充沛的自然狀態(tài)，運動消耗的能量可得到最大程度的補充。辰時（7：00—9：00）氣血流注足陽明胃經(jīng)，胃主受納水谷，在早餐后1.0～1.5 h后配合活動鍛煉，可鼓舞脾胃陽氣并更好發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血的功效；申時（15：00—17：00）足太陽膀胱經(jīng)旺，此時人體溫熱，比較適合身體鍛煉且適當運動可以調(diào)節(jié)體內(nèi)津液循環(huán)[7]；酉時（17：00—19：00）足少陰腎經(jīng)旺，“腎藏生殖之精和五臟六腑之精，為先天之根”，故酉時不宜進行強度大的運動[6]。綜上，選擇辰時、申時作為卒中患者進行抗阻訓練的時間收益較大。②制訂并應(yīng)用腦卒中患者早期抗阻訓練健康教育的思維導(dǎo)圖：成立實施研究小組，由1名中醫(yī)科副主任醫(yī)師、1名中醫(yī)科護士長、2名高年資（工作年限>10年）臨床護士、2名教育護士和2名碩士研究生組成。采用“頭腦風暴”法，以對照組的宣教內(nèi)容為藍本，提煉出健康教育的7大知識模塊，包括抗阻運動的實施者、適用人群、干預(yù)時機、運動工具、運動方式、運動頻率和強度。見圖1。每個知識模塊下配示范圖片和關(guān)鍵詞，并制作思維導(dǎo)圖知識卡片。

圖1 腦卒中患者早期抗阻訓練思維導(dǎo)圖

該思維導(dǎo)圖的應(yīng)用方法由中醫(yī)科教育護士對責任護士進行統(tǒng)一培訓。依據(jù)所作導(dǎo)圖的思維邏輯順序，針對患者對抗阻訓練的知識盲區(qū)、誤區(qū)向患者講授相關(guān)模塊知識。培訓4次/周，10～15 min/次，共6次，每次宣教結(jié)束后，均要求患者根據(jù)入院時發(fā)放的思維導(dǎo)圖卡片進行復(fù)述及現(xiàn)場演示。

1.4 觀察指標

抗阻肌力訓練依從性：采用林蓓蕾等[13-14]研發(fā)的《腦卒中患者功能鍛煉依從性量表》作為依從性評價工具。具體內(nèi)容包括3個方面，共14個條目：①與身體參與鍛煉有關(guān)的依從性；②與鍛煉效果監(jiān)督相關(guān)的依從性；③與鍛煉過程中及時尋求建議相關(guān)的依從性。采用Likert量表，每個條目采用“完全做不到”“偶爾做到”“基本做到”“完全做到”4級評分，分別賦值1分、2分、3分、4分，評分越高，則表明患者的依從性越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.92。

知識掌握程度：采用上海市第十人民醫(yī)院自行設(shè)計的《卒中患者抗阻訓練康復(fù)知識掌握程度調(diào)查表》在出院前1 d評價患者對抗阻訓練相關(guān)知識的掌握程度情況。調(diào)查表包括抗阻運動的實施者、適用人群、干預(yù)時機、運動工具、運動方式、運動頻率和強度共7個維度，滿分為100分，>90分表示完全掌握，60～90分表示部分掌握，<60分表示未掌握。知識掌握率 =（完全掌握+部分掌握）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后抗阻訓練依從性評分比較

干預(yù)前，兩組患者抗阻訓練依從性各維度評分、總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者抗阻訓練依從性各維度評分、總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后抗阻訓練依從性得分比較 （±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后抗阻訓練依從性得分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 身體鍛煉依從 鍛煉監(jiān)測依從 主動尋求建議依從 依從性總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 35 23.83±3.69 26.97±1.477.69±1.76 9.57±0.98 7.00±1.50 8.34±0.84 38.51±4.70 44.89±2.26對照組 35 22.74±4.15 23.60±1.65 7.91±0.89 8.03±1.56 7.09±0.85 7.20±1.61 37.97±5.54 38.60±2.15 t 1.157 9.044 -0.686 4.951 -0.295 3.734 0.727 11.937 P 0.251 <0.001 0.496 <0.001 0.769 <0.001 0.470 <0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后抗阻訓練相關(guān)知識掌握情況比較

干預(yù)前，兩組患者抗阻訓練知識掌握情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者抗阻訓練知識掌握情況高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后抗阻訓練相關(guān)知識掌握情況比較 [n（%）]

3 討論

3.1 基于“子午流注”理論選擇抗阻訓練的最佳時機，有助于培養(yǎng)患者“因時制宜”的訓練習慣

“子午”指一日的十二個時辰，即24 h，“流注”指人體氣血在這十二時辰內(nèi)經(jīng)過人體經(jīng)絡(luò)臟腑的流動變化。“子午流注”理論遵循氣血流注人體十二條經(jīng)脈的時間規(guī)律，選擇某一經(jīng)絡(luò)臟腑氣血旺盛的時段實施干預(yù)，在心腦血管疾病等方面已取得了較好的成效[15]。本研究依據(jù)“子午流注”二十四時歸屬，充分利用有利時機，選擇辰時（7：00—9：00，氣血流注足陽明胃經(jīng)）和申時（15：00—17：00，氣血流注足太陽膀胱經(jīng)）進行偏癱肢體的抗阻訓練。該時間段貼合患者日常起居及鍛煉習慣，符合人體氣血節(jié)律的特點。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者抗阻訓練依從性各維度評分、總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。通過融入中醫(yī)時間醫(yī)學理論的科普宣教，可以有效激發(fā)卒中患者對我國優(yōu)秀傳統(tǒng)養(yǎng)生文化及自身氣血節(jié)律變化的興趣，且在傳統(tǒng)西醫(yī)抗阻訓練方案上，明確了一日中抗阻訓練的最佳時機，提高了抗阻訓練的可操作性、參與度及依從性。本研究結(jié)果與楊春林等[16]研究結(jié)果一致。

3.2 運用思維導(dǎo)圖的宣教形式，可有效提升健康教育內(nèi)容的可讀性，提高患者對抗阻訓練相關(guān)知識技能的掌握度

思維導(dǎo)圖通過簡單明了、圖文并茂的層級關(guān)系圖，充分表達一系列復(fù)雜的信息和內(nèi)容，可以更有效地提煉、分析信息，進而提高溝通效率[17]。本研究對象多為老年人，其記憶力和理解力均具有進行性減退的趨勢特點，難以在醫(yī)院治療期間通過簡單的口頭宣教，迅速掌握抗阻訓練的系列相關(guān)知識要點，且對于抗阻訓練的具體實施過程也存在不同程度的誤區(qū)和盲點[18]。本研究運用思維導(dǎo)圖的分級功能，將健康教育內(nèi)容經(jīng)過模塊化切割為七大部分，再依次分別制作圖文，利用關(guān)鍵詞和層級邏輯，層層剖析重點和難點并即時考核，每日床旁提問，不僅加深了患者對知識的理解，也激發(fā)了患者及家屬對健康教育的參與興趣。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者抗阻訓練知識掌握情況高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這與彭陽等[9]、姜文菊等[19]的研究結(jié)果一致。

3.3 思維導(dǎo)圖聯(lián)合“子午流注”理論對提升卒中患者訓練依從性的效果分析

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者抗阻訓練的依從性各維度評分、總分及知識掌握情況均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明相對于常規(guī)口頭宣教的形式，基于運動認知角度出發(fā)的教育模式，更能提高患者的參與度與積極性。子午流注理論符合國人的文化背景，患者易于接受，可幫助患者建立按時訓練的習慣。而基于思維導(dǎo)圖的記憶認知方法，則進一步幫助患者層層解剖、具象化所需掌握的抗阻康復(fù)知識，尤其是本研究的患者多為65歲以上的老年人，具有記憶力減退等特點。本研究進一步表明患者通過中醫(yī)養(yǎng)生文化的熏陶和認知層面的提升，能夠有效地了解早期開展抗阻運動的必要性和重要性，積極參與并主動要求強化知識技能，進而真正提升抗組訓練的依從性。這與闊鴿[20]通過認知訓練改善卒中偏癱患者運動功能的研究結(jié)果一致。

綜上所述，本研究證實基于思維導(dǎo)圖聯(lián)合“子午流注”理論的健康教育可以有效促使患者參與健康教育的整個過程，切實提升患者的配合度、參與度，提高患者對早期抗阻訓練的依從性。但本研究由于醫(yī)院人力、物力所限，隨訪的時間較短，主要聚焦在患者在院的2周時間內(nèi)且康復(fù)效果缺乏有效的監(jiān)測，因此基于思維導(dǎo)圖聯(lián)合“子午流注”理論的抗阻訓練康復(fù)指導(dǎo)在腦卒中患者中居家應(yīng)用的效果還需進一步研究證實。