朱 竹

（甘肅省平?jīng)鍪星f浪縣財政局，平?jīng)?744600）

引 言

現(xiàn)階段，為了有效緩解城鄉(xiāng)居民的看病就醫(yī)負擔，國家有關部門陸續(xù)發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等一系列方針政策及規(guī)范性文件，并致力于大病醫(yī)療保險制度的優(yōu)化和完善，以實現(xiàn)對城鄉(xiāng)貧困居民的精準健康扶貧保障，確保更多的城鄉(xiāng)困難居民能夠享受到大病醫(yī)療保險待遇，進一步減輕低收入家庭的就醫(yī)費用負擔。

一、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的相關概述

（一）大病界定

事實上，各國因基本國情不同，并未形成對“大病”的統(tǒng)一認知，而且缺乏可供直接參考的界定標準。經(jīng)過數(shù)十年的深入探索，很多學者普遍認為，“大病”可按照病種特征與治療費用劃分為兩大類。其中，按照病種特征界定是我國早期開展重大疾病保障時對“大病”的概念界定，通常是指存活期短、治療費用較高、愈后恢復慢且需要長期治療的普外大手術、癌癥等疾病，并且這類疾病很可能會造成大多數(shù)城鄉(xiāng)居民家庭的災難性支出，甚至會誘發(fā)因病返貧的現(xiàn)象。按照治療費用界定是西方國家常用的界定方法，通常是以家庭看病就診費用占家庭非食品支出是否超過40%為衡量“大病”的劃分標準[1]。與此同時，伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的持續(xù)提升，為了保障大病醫(yī)療保險制度的公平和質效，我國關于“大病”的界定不再受病種特征限制，而是按照看病就醫(yī)費用的多少界定報銷，具有一定的公平性與廣泛性，對各病種患者一視同仁，因而更加契合大病醫(yī)療保險制度的初衷及目標。

（二）城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎上，我國城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)保與新農(nóng)合補充醫(yī)保“并軌”之路的延伸與拓展。其根本目的在于保障城鄉(xiāng)困難居民享受大病醫(yī)療保險待遇，并合理減輕患者因重大疾病而產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用負擔，能夠對患者在經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需要支付的看病就醫(yī)費用進行補償，且補償比例原則上不得低于50%。此外，為了進一步對大病醫(yī)療保險及相關政策進行完善，讓患者得到更多的醫(yī)療服務實惠，其報銷比例增長至60%。這在很大程度上緩解了以往城鄉(xiāng)困難居民看病難、看病貴的現(xiàn)實困境，同時在解決城鄉(xiāng)居民因病返貧、因病致貧問題上也發(fā)揮著不容忽視的關鍵性作用[2]。

二、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀及存在的主要問題

目前，我國多數(shù)地區(qū)已經(jīng)開始進行城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的規(guī)范及完善工作，并取得了十分顯著的成績。據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，截至2021年底，大病醫(yī)療保險現(xiàn)已覆蓋12.2 億城鄉(xiāng)居民，累計賠付超過6000 萬人次，在一定程度上減輕了我國城鄉(xiāng)居民的看病就醫(yī)負擔。但是，隨著參保人數(shù)的日漸增長及籌資規(guī)模的逐年增大，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險在實施過程中也逐漸顯露出一些細節(jié)疏漏和問題?？傮w而言，其中具有代表性的問題主要涉及以下的幾點內容。

（一）城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次參差不齊

根據(jù)上述關于大病醫(yī)療保險的相關概述可以發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的拓展和延伸。同時，大病醫(yī)療保險基金通常是從基本醫(yī)療保險基金中進行劃撥，所以基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次能夠間接決定城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次?！蛾P于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》明確規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險應實行省級或市級統(tǒng)籌。然而，就目前的情況來看，在實現(xiàn)省級或市級統(tǒng)籌的地區(qū)中，依然有部分城市處于較低的統(tǒng)籌層次，這就給城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的實施造成了一定阻礙[3]。另外，鑒于大病醫(yī)療保險的根本目的在于對大病患者產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用（列入醫(yī)保目錄的藥品與診療項目）予以補償，但大病醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險所使用的為同一目錄，這就意味著基本醫(yī)療保險與大病醫(yī)療保險的費用補償重復，而對于醫(yī)保目錄以外的診療項目與藥品所產(chǎn)生的就診費用不予以補償，進而導致因病返貧或因病致貧的現(xiàn)象無法得到有效緩解。再加上較低統(tǒng)籌層次的波動性較大、抗風險較弱、資金穩(wěn)定較差，這些均會影響城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施的實際效能。

（二）城鄉(xiāng)居民對大病醫(yī)療保險的認知水平偏低

在實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的過程中，城鄉(xiāng)居民認知水平的高低直接決定大病醫(yī)療保險的落實效果。然而就長期以來的文獻研究及實地走訪調研發(fā)現(xiàn)，很多地區(qū)城鄉(xiāng)居民對大病醫(yī)療保險的認知水平偏低，尤其是一些偏遠地區(qū)的困難居民，缺乏對大病醫(yī)療保險的正確認知。導致該現(xiàn)象的根本原因在于對大病醫(yī)療保險的宣傳力度不足，這一點在農(nóng)村居民群體中表現(xiàn)尤甚。此外，即使一些城鄉(xiāng)居民對大病醫(yī)療保險制度有所了解，但當?shù)卣畽C構網(wǎng)站及有關部門尚未定期開展專業(yè)化的知識講座或宣傳活動，致使多數(shù)城鄉(xiāng)居民無法選擇適合自身情況的大病醫(yī)療保險，在某種程度上限制了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的順利實施。

（三）城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險籌資渠道過于單一

鑒于城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險被定義為基本醫(yī)療保險的補充，并非相對獨立的保險種類，因而各省市尚未設置獨立的籌資渠道，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險基金均由財政撥款與基本醫(yī)保基金的結余部分組成。由此可見，為確保城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險政策的有序實施，必須保證基本醫(yī)保基金存有結余且數(shù)額充裕。然而，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，醫(yī)療費用支出開始呈現(xiàn)持續(xù)上升的發(fā)展態(tài)勢。但是，財政收入與經(jīng)濟增速相對遲緩，加之現(xiàn)有的籌資渠道比較單一，籌資機制不夠健全，這就使得基本醫(yī)療保險與大病醫(yī)療保險基金均面臨著不易察覺的潛在風險，最終導致大病患者在報銷看病就診費用方面處處受限，不利于降低當?shù)卣呢斦毫皡⒈Ｕ叩尼t(yī)療負擔。

（四）城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險封頂線設置不合理

為了有效保障城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的保障水平，多數(shù)地區(qū)在實施大病醫(yī)療保險的過程中均設置了相應的封頂線，這一舉措雖能起到防范大病醫(yī)療保險基金風險的作用，但也限制大病患者的醫(yī)療保障力度。當高額醫(yī)療費用達到封頂線的既定數(shù)值時，超出部分需由大病患者予以承擔，這就在很大程度上增加了患者的看病就診壓力，進而與大病醫(yī)療保險的設立初衷背道而馳。與此同時，大病醫(yī)療保險的根本目的在于保障城鄉(xiāng)困難居民享受更多的醫(yī)療就診服務，并減輕困難居民的醫(yī)療負擔。如果設置了大病醫(yī)療保險封頂線或封頂線設置過低，那么大病醫(yī)療保險則主要對醫(yī)保目錄之內的診療項目與藥品進行報銷，再加上高額醫(yī)療費用患者為大病醫(yī)療保險基金帶來的風險十分有限。所以，設置大病醫(yī)療保險封頂線的作用微乎其微。

三、新醫(yī)改下改善城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀的優(yōu)化對策

（一）合理規(guī)劃城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次

新醫(yī)改背景下，要想保證城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的順利實施，必須從頂層設計的角度入手，根據(jù)不同省市的實際情況，合理規(guī)劃城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。尤其是基本醫(yī)療保險處于縣級統(tǒng)籌或市級統(tǒng)籌的個別省份，要想達到省級統(tǒng)籌乃至更高級別的全國統(tǒng)籌，仍需要進行很長一段時間的深入探索[4]。具體來講，針對各方面條件良好的省份，可鼓勵其積極實施大病醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌，并對大病醫(yī)療保險基金進行統(tǒng)一管控；針對各方面條件較差的省份，可引導其積極實施大病醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌，并通過設置省級風險調節(jié)基金的方式，科學劃分各個城市、縣區(qū)的大病醫(yī)療保險基金比例，以此來防范各種類型的大病醫(yī)療保險基金風險。與此同時，各市、縣條件具備后仍需繼續(xù)實施省級統(tǒng)籌層次，進而充分發(fā)揮大病醫(yī)療保險基金的最大價值，盡可能地為廣大城鄉(xiāng)居民提供更加優(yōu)質、高效的大病醫(yī)療保障服務。

（二）提高城鄉(xiāng)居民對大病醫(yī)療保險的正確認知

在實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的過程中，要想切實保障大病醫(yī)療保險落實質效，僅靠合理規(guī)劃大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次顯然是不夠的，還應加大對城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的宣傳、教育力度，靈活運用線上與線下相結合的推廣方式，全面提高城鄉(xiāng)居民對大病醫(yī)療保險的正確認知。一方面，當?shù)卣块T應主動發(fā)揮自身的主導作用，充分利用各種類型的宣傳平臺，如官方網(wǎng)站、微博、微信公眾號、短視頻平臺等，定期組織開展有關城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的宣傳活動，幫助廣大城鄉(xiāng)居民全面了解現(xiàn)行的大病醫(yī)療保險內容及相關的政治制度。另一方面，可通過在各大醫(yī)院、衛(wèi)生室、社區(qū)、居委會或村委會設立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度宣傳點的方式，加大對城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的宣傳力度，以提高城鄉(xiāng)醫(yī)護人員及廣大居民對大病醫(yī)療保險的認知水平；或者通過設置宣傳欄或宣傳冊的宣傳方式，方便廣大城鄉(xiāng)居民實時了解現(xiàn)行的醫(yī)保政策及制度，更好地保障城鄉(xiāng)居民的合法權益。同時，應不斷增強城鄉(xiāng)居民對大病醫(yī)療保險的認可度和滿意度，進而為順利實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度打下堅實的基礎。

（三）依托現(xiàn)代科技優(yōu)勢拓展大病醫(yī)療保險籌資渠道

為了進一步提升城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的運行效率，應在提高城鄉(xiāng)居民認知水平的基礎上，依托現(xiàn)代科技優(yōu)勢，進一步拓展大病醫(yī)療保險籌資渠道。具體來講，可從以下的幾個方面入手。

第一，在具體的實施過程中，必須圍繞城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險設置大度的籌資渠道，并明確告知參保者需繳納的費用包含基本醫(yī)療保險費用與大病醫(yī)療保險費用，具體可根據(jù)不同地區(qū)歷年來的省市經(jīng)濟發(fā)展情況、物價浮動頻率、大病醫(yī)療保險基金使用情況等多重因素共同決定，以此來確保大病醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定性及可持續(xù)性。

第二，綜合考慮城鄉(xiāng)居民實際的經(jīng)濟條件和身體情況，設置不同類型的繳費標準，以確保城鄉(xiāng)居民均能享受到更多的大病醫(yī)療保障服務。其中，針對一些經(jīng)濟條件較差的困難居民，應在核查其實際情況后對大病醫(yī)療保險繳納金額予以適當減少或免除，以實現(xiàn)對城鄉(xiāng)困難居民的基本保障。

第三，當?shù)卣块T可通過建立健全相關激勵機制的方式，鼓勵大型企業(yè)進行社會援助，并相應地為捐款企業(yè)減免部分稅收或給予嘉獎，以提高捐款單位或企業(yè)的知名度及業(yè)界形象，進而鼓勵更多的企業(yè)進行捐款，以此達到拓展大病醫(yī)療保險籌資渠道、增加大病醫(yī)療保險基金的目的，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展[5]。

（四）逐步取消城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的封頂線設置

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的持續(xù)變革，要想持續(xù)推進城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的全面實施，應逐步取消大病醫(yī)療保險的封頂線設置。特別是一些封頂線設置較高的區(qū)域，其統(tǒng)籌層次水平較高，大病醫(yī)療保險基金比較充裕，這就意味著取消封頂線設置不會對大病醫(yī)療保險的實施造成負面影響，因而可以直接取消對城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險封頂線的設置。而針對封頂線設置較低的區(qū)域，由于其統(tǒng)籌層次水平相對薄弱，為規(guī)避大病醫(yī)療保險基金風險，可以先取消對建檔立卡貧困居民的封頂線設置。若在此環(huán)節(jié)中未誘發(fā)大病醫(yī)療保險基金風險，可逐漸對該區(qū)域所有參保人員取消相應的封頂線設置，促使城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險得以長久運行。

結 語

綜上所述，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的順利實施尤為重要，是新時代有效減輕城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)負擔、緩解城鄉(xiāng)居民因病返貧或致貧問題的關鍵所在。因此，各地區(qū)應高度重視城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施過程中的主要問題，并結合當?shù)氐膶嶋H情況，通過合理規(guī)劃大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次、提高城鄉(xiāng)居民認知水平、拓展大病醫(yī)療保險籌資渠道等措施，不斷提高城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的運行效率，從而為廣大城鄉(xiāng)居民提供更加優(yōu)質、高效的大病醫(yī)療保障服務。