石麒歆 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 吳依西 四川大學(xué)華西醫(yī)院 吳昊 四川省腫瘤醫(yī)院

引言

2021年，《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕31號(hào)）中規(guī)定，公立醫(yī)院每年度需報(bào)送內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告，努力推動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)和評(píng)價(jià)工作。內(nèi)部控制評(píng)價(jià)已成為醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容，有助于推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。耗材采購(gòu)作為醫(yī)院日常業(yè)務(wù)活動(dòng)中的一項(xiàng)基礎(chǔ)工作，建立健全耗材采購(gòu)內(nèi)部控制，改進(jìn)和加強(qiáng)耗材采購(gòu)控制管理，能夠控制不合理醫(yī)療費(fèi)用、保障耗材質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)秩序。對(duì)公立醫(yī)院耗材采購(gòu)內(nèi)部控制進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠幫助建立健全內(nèi)部控制體系，達(dá)到以評(píng)促建的目的。

一、耗材采購(gòu)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

（一）評(píng)價(jià)機(jī)制不健全

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，部分醫(yī)院尚未建立評(píng)價(jià)機(jī)制，未對(duì)耗材采購(gòu)內(nèi)部控制開(kāi)展評(píng)價(jià)工作。耗材采購(gòu)內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)及執(zhí)行的有效性屬于監(jiān)督盲區(qū)，不利于耗材采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)防范、流程優(yōu)化。另外，雖然建立了相關(guān)評(píng)價(jià)機(jī)制但執(zhí)行力度不夠，未進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，或在相關(guān)領(lǐng)域政策發(fā)生重大變化時(shí)，未及時(shí)根據(jù)變化內(nèi)容對(duì)評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行改進(jìn)，導(dǎo)致未能發(fā)揮以評(píng)促建的作用。

（二）評(píng)價(jià)程序不完善，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不明確

醫(yī)院的評(píng)價(jià)水平參差不齊，并未按照完整的評(píng)價(jià)程序?qū)嵤┰u(píng)價(jià)，或未參照標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)體系形成量化的結(jié)果。使得評(píng)價(jià)效果無(wú)法為優(yōu)化內(nèi)部控制體系提供建設(shè)性意見(jiàn)，難以促進(jìn)采購(gòu)業(yè)務(wù)管理水平提升。

（三）內(nèi)部控制意識(shí)薄弱，評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用不充分

評(píng)價(jià)工作如果出現(xiàn)相關(guān)業(yè)務(wù)人員不重視、不充分配合的情況，則會(huì)影響評(píng)價(jià)工作的開(kāi)展。另外，如果對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏反饋機(jī)制，業(yè)務(wù)部門(mén)無(wú)法針對(duì)缺陷進(jìn)行相應(yīng)整改，也會(huì)使評(píng)價(jià)工作效果大打折扣。

二、耗材采購(gòu)內(nèi)部控制評(píng)體系

（一）業(yè)務(wù)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是對(duì)其發(fā)生的可能性以及造成影響的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)部門(mén)首先應(yīng)收集耗材采購(gòu)相關(guān)制度、了解業(yè)務(wù)基本環(huán)節(jié)。根據(jù)收集到的信息，進(jìn)行總結(jié)和分析，梳理出風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)，形成風(fēng)險(xiǎn)清單。評(píng)價(jià)人員根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)清單設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷，由風(fēng)險(xiǎn)控制部門(mén)對(duì)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)予以自評(píng)。調(diào)查問(wèn)卷中要求自評(píng)人員針對(duì)每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及影響程度進(jìn)行打分。風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性依據(jù)發(fā)生概率從低到高，對(duì)應(yīng)分值0-5分。影響程度根據(jù)從輕微到惡劣，對(duì)應(yīng)分值0-5分。評(píng)價(jià)人員根據(jù)自評(píng)結(jié)果，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予認(rèn)定。在后續(xù)評(píng)價(jià)程序中，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，對(duì)相關(guān)控制活動(dòng)進(jìn)行有效性測(cè)試。

（二）明確關(guān)鍵控制活動(dòng)

控制活動(dòng)是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受范圍之內(nèi)的一系列控制措施。評(píng)價(jià)人員根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)清單及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)認(rèn)定結(jié)果，明確耗材采購(gòu)活動(dòng)的關(guān)鍵控制活動(dòng)，形成風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣，為后續(xù)開(kāi)展并不斷改進(jìn)控制活動(dòng)與控制測(cè)試策略提供依據(jù)。針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)節(jié)梳理出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，耗材采購(gòu)業(yè)務(wù)有如下關(guān)鍵控制活動(dòng)：

1.成立耗材管理委員會(huì)、建立健全完善的遴選制度。目前的耗材遴選工作中普遍存在一些難點(diǎn)，比如部分專業(yè)性耗材在遴選時(shí)需求科室具有較強(qiáng)的話語(yǔ)權(quán)，管理部門(mén)較難控制；各專家在各自熟悉的?？祁I(lǐng)域?qū)Ξa(chǎn)品屬性把握情況不一，難以公平、公正對(duì)所有耗材進(jìn)行打分、評(píng)價(jià)等。這些難點(diǎn)問(wèn)題的解決需要通過(guò)成立耗材管理委員會(huì)、建立健全完善的遴選制度等控制活動(dòng)來(lái)規(guī)范和約束，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。

2.合同審核。在遴選結(jié)束后，醫(yī)院將與供應(yīng)商簽訂采購(gòu)合同。應(yīng)注意遴選耗材的合同價(jià)格是否與投標(biāo)價(jià)格一致、同一種耗材價(jià)格是否高于上一次遴選價(jià)格等問(wèn)題，嚴(yán)格控制合同風(fēng)險(xiǎn)。

3.申購(gòu)與采購(gòu)崗位分離。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置耗材采購(gòu)中心，需求科室將采購(gòu)申請(qǐng)?zhí)峤徊少?gòu)中心，再由采購(gòu)中心進(jìn)行統(tǒng)一采購(gòu)。采購(gòu)中心應(yīng)設(shè)置相應(yīng)權(quán)限審核審批采購(gòu)需求的合理性，保障采購(gòu)活動(dòng)按計(jì)劃執(zhí)行。

4.采購(gòu)和驗(yàn)收崗位分離。供應(yīng)商將耗材送到后，先經(jīng)采購(gòu)中心驗(yàn)收，再由二級(jí)庫(kù)進(jìn)行驗(yàn)收，采購(gòu)中心收到二級(jí)庫(kù)驗(yàn)收合格的記錄后，才能根據(jù)發(fā)票完成入庫(kù)。

5.付款價(jià)格審核。由于耗材采購(gòu)的繁雜性，付款前需審核采購(gòu)價(jià)格是否與合同價(jià)格一致，核對(duì)一致后方能付款。

6.建立健全零星采購(gòu)、緊急采購(gòu)制度。醫(yī)院往往會(huì)遇到一些突發(fā)情況需要采購(gòu)合同之外的耗材，因此還需制定耗材零星采購(gòu)及緊急采購(gòu)制度，規(guī)范臨時(shí)采購(gòu)活動(dòng)，保障采購(gòu)各個(gè)環(huán)節(jié)穩(wěn)步運(yùn)行。

（三）構(gòu)建耗材采購(gòu)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

評(píng)價(jià)指標(biāo)體系分為兩級(jí)指標(biāo)進(jìn)行構(gòu)建。一級(jí)指標(biāo)根據(jù)耗材采購(gòu)組織體系及具體業(yè)務(wù)流程進(jìn)行設(shè)計(jì)，二級(jí)指標(biāo)則根據(jù)體系和流程中的關(guān)鍵控制活動(dòng)進(jìn)行設(shè)計(jì)。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及明確關(guān)鍵控制活動(dòng)的基礎(chǔ)上，本文又通過(guò)咨詢專家、研究文獻(xiàn)、發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷等方法確定評(píng)價(jià)指標(biāo)，并運(yùn)用層次分析模型確定各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重，最后形成耗材采購(gòu)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（見(jiàn)表1）。每個(gè)指標(biāo)滿分為100分，若沒(méi)有完全參照指標(biāo)設(shè)計(jì)控制活動(dòng)并有效運(yùn)行，則進(jìn)行相應(yīng)扣分。評(píng)價(jià)人員應(yīng)對(duì)照該指標(biāo)體系對(duì)關(guān)鍵控制活動(dòng)的執(zhí)行有效性及運(yùn)行有效性進(jìn)行打分，最后據(jù)此表認(rèn)定內(nèi)部控制的缺陷等級(jí)、得出內(nèi)部控制運(yùn)行整體情況等級(jí)。

表1

（四）對(duì)照評(píng)價(jià)體系，對(duì)控制活動(dòng)實(shí)施測(cè)試

對(duì)照評(píng)價(jià)體系，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行打分的過(guò)程則需要對(duì)相關(guān)控制活動(dòng)實(shí)施測(cè)試內(nèi)容，包含控制活動(dòng)的設(shè)計(jì)有效性測(cè)試及運(yùn)行有效性測(cè)試。測(cè)試方法包括訪談溝通、檢查單據(jù)、實(shí)地觀察、流程圖、穿行測(cè)試等。穿行測(cè)試是選取某筆業(yè)務(wù)，從業(yè)務(wù)發(fā)生開(kāi)始追蹤到結(jié)束，核實(shí)實(shí)際執(zhí)行情況與業(yè)務(wù)流程圖、相關(guān)管理制度是否一致的處理過(guò)程。此外，評(píng)價(jià)人員可以抽取關(guān)鍵控制點(diǎn)中一筆或多筆業(yè)務(wù)的全套資料，檢測(cè)關(guān)鍵控制點(diǎn)控制活動(dòng)是否運(yùn)行有效。

（五）形成內(nèi)控評(píng)價(jià)結(jié)果，反饋至相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)

評(píng)價(jià)人員通過(guò)前文所述的控制測(cè)試方法，按照評(píng)價(jià)體系，對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)試、打分。若未設(shè)置控制活動(dòng)或控制活動(dòng)設(shè)計(jì)無(wú)效，則該指標(biāo)計(jì)為0分；若控制活動(dòng)設(shè)計(jì)有效，則要測(cè)試控制活動(dòng)是否運(yùn)行有效，若控制活動(dòng)運(yùn)行完全無(wú)效，計(jì)為0分；若控制活動(dòng)運(yùn)行完全有效，計(jì)為滿分；若控制活動(dòng)運(yùn)行并不完全有效，則酌情進(jìn)行扣分。根據(jù)每個(gè)指標(biāo)的得分，對(duì)內(nèi)部控制的缺陷等級(jí)予以認(rèn)定，根據(jù)缺陷的重要程度分為重大缺陷、重要缺陷和一般缺陷。最后，將各項(xiàng)指標(biāo)得分與權(quán)重相乘，再相加，得出內(nèi)部控制評(píng)價(jià)總得分，根據(jù)總得分，將內(nèi)部控制建立及運(yùn)行情況分為優(yōu)秀、良好、合格以及不合格四個(gè)等級(jí)（表2）。

表2

最后的評(píng)價(jià)結(jié)果包括缺陷認(rèn)定及總得分，評(píng)價(jià)人員可通過(guò)出具內(nèi)部控制缺陷整改通知書(shū)以及缺陷整改建議等方式，將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋至相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)。醫(yī)院審計(jì)、紀(jì)檢、人力等部門(mén)應(yīng)形成監(jiān)督合力，共同督促業(yè)務(wù)部門(mén)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行整改，同時(shí)將整改工作納入考評(píng)機(jī)制，充分、有效地發(fā)揮內(nèi)部控制評(píng)價(jià)以評(píng)促建的作用。

三、應(yīng)用建議

（一）建設(shè)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)組織機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的頂層設(shè)計(jì)，成立內(nèi)部控制評(píng)價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組，組織領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)工作。同時(shí)應(yīng)建立健全相關(guān)評(píng)價(jià)制度，明確評(píng)價(jià)頻次、范圍、內(nèi)容、牽頭部門(mén)、方式方法等，為醫(yī)院評(píng)價(jià)工作提供根本遵循。另外，提升管理人員的內(nèi)控建設(shè)重視程度，對(duì)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，形成前期意識(shí)到位、過(guò)程高度配合、后期積極整改的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作環(huán)境。

（二）提升專業(yè)能力，把關(guān)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)質(zhì)量

內(nèi)部控制評(píng)價(jià)牽頭部門(mén)應(yīng)提升評(píng)價(jià)人員的專業(yè)能力，嚴(yán)格把關(guān)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)質(zhì)量。若自身評(píng)價(jià)力量薄弱，可考慮委托專業(yè)第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)工作；若評(píng)價(jià)工作由醫(yī)院自身開(kāi)展，則應(yīng)以專業(yè)素質(zhì)較強(qiáng)的會(huì)計(jì)、審計(jì)人員為主，業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)豐富的骨干為輔，保證評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性、全面性、規(guī)范性和適用性。

（三）注重問(wèn)題整改，達(dá)到以評(píng)促建的效果

評(píng)價(jià)牽頭部門(mén)應(yīng)擴(kuò)大內(nèi)部控制評(píng)價(jià)結(jié)果的傳遞范圍，提高評(píng)價(jià)結(jié)果的公開(kāi)度。通過(guò)上報(bào)院務(wù)會(huì)、下發(fā)報(bào)告、召開(kāi)會(huì)議等方式，提高全院內(nèi)控管理的重視度與參與度。對(duì)結(jié)果中提出的問(wèn)題及建議，相關(guān)部門(mén)應(yīng)及時(shí)確認(rèn)并整改，醫(yī)院應(yīng)注重監(jiān)督力量的協(xié)同推進(jìn)和統(tǒng)籌安排，適時(shí)開(kāi)展整改“回頭看”，書(shū)寫(xiě)好評(píng)價(jià)工作“下半篇”文章。

結(jié)語(yǔ)

本文闡釋了耗材采購(gòu)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)程序、構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，但在研究過(guò)程中仍然受到地區(qū)文化和實(shí)情的影響，公立醫(yī)院耗材采購(gòu)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)根據(jù)政策法規(guī)及醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行持續(xù)更新、動(dòng)態(tài)調(diào)整，提高內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作的可操作性。同時(shí)堅(jiān)持評(píng)價(jià)的問(wèn)題導(dǎo)向、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向，加強(qiáng)評(píng)價(jià)監(jiān)督作用，針對(duì)內(nèi)部控制缺陷進(jìn)行整改，不斷提高醫(yī)院耗材采購(gòu)內(nèi)部控制管理水平。