馬麗萍 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心

引言

“十三五”期間，我國醫(yī)療保障體系持續(xù)優(yōu)化，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋了全民。據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)披露，截至2021年底，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群已經(jīng)達(dá)到了13.6億人，參保率始終維持在95%以上，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入則達(dá)到了28727.58億元。但隨著老齡化社會(huì)的加速到來，醫(yī)保基金運(yùn)行也出現(xiàn)了一定遲滯，基金擴(kuò)面征繳速度明顯下滑，這就進(jìn)一步凸顯了醫(yī)?；痤A(yù)算管理的重要性，只有增強(qiáng)預(yù)算編制、執(zhí)行、結(jié)果的高效性，才能發(fā)揮其引領(lǐng)作用，提高醫(yī)保基金使用效率。因此，本文圍繞醫(yī)?；痤A(yù)算管理現(xiàn)狀問題、背后原因及改進(jìn)策略進(jìn)行系統(tǒng)研究，具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義和指導(dǎo)價(jià)值。

一、醫(yī)?；痤A(yù)算管理的現(xiàn)狀問題

（一）預(yù)算編制主觀性強(qiáng)

預(yù)算編制的主觀性制約預(yù)算準(zhǔn)確性，例如部分地區(qū)醫(yī)?；痤A(yù)算存在小收大支問題。因預(yù)算編制是人為達(dá)成的，為降低擴(kuò)面征繳壓力，在測算收入預(yù)算時(shí)會(huì)相對保守，使得收入預(yù)算偏低。醫(yī)療保障待遇不斷提高，醫(yī)保經(jīng)辦部門為了降低相關(guān)主體催發(fā)醫(yī)保費(fèi)用的壓力，可能會(huì)高估支出預(yù)算，這樣就能夠有效避免醫(yī)保待遇發(fā)放時(shí)產(chǎn)生資金缺口。但這樣預(yù)算編制具有較強(qiáng)的主觀性，無法全面反映客觀實(shí)際。另外，因財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)核算要根據(jù)收付實(shí)現(xiàn)制開展，而業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)需要根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制實(shí)施，這就使得兩種數(shù)據(jù)存在一定的不可比性，因此在填寫預(yù)算報(bào)表時(shí)，無法通過直接對比形成收支趨勢，最終還要依靠人工進(jìn)行二次調(diào)整。醫(yī)?；鹬С龅念A(yù)算額度，基本上不是系統(tǒng)生成的，而是由相關(guān)部門設(shè)定目標(biāo)范圍，隨后通過預(yù)算編制人員的調(diào)整來實(shí)現(xiàn)，以確保預(yù)算報(bào)表收支額與目標(biāo)范圍的貼近。

（二）預(yù)算管理信息系統(tǒng)建設(shè)淺層化

我國已經(jīng)基本完成了醫(yī)保信息平臺(tái)的整體建構(gòu)，目前平臺(tái)囊括了14個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，基本覆蓋了醫(yī)保所有業(yè)務(wù)范圍，切實(shí)提高了醫(yī)保數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。醫(yī)保基金預(yù)算通常由財(cái)務(wù)部門完成編制，但因財(cái)務(wù)子系統(tǒng)具有較強(qiáng)的地方性，許多地方還沒有將其搭建在全國統(tǒng)一平臺(tái)上，或正處于研發(fā)階段沒有上線使用，最終造成業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)無法實(shí)現(xiàn)有效整合，制約了醫(yī)?；痤A(yù)算管理信息化建設(shè)。目前，地方醫(yī)?；痤A(yù)算編制大多還停留在以往的人工階段，預(yù)算編制人員結(jié)合年度要求，確定相應(yīng)的收支增幅，然后從相關(guān)部門處獲取具體參數(shù)與計(jì)劃，通過整合、分析與調(diào)整，最終編制出下年度預(yù)算方案，這就造成了無法全面把握醫(yī)保基金收支影響因素，也無法開展系統(tǒng)分析。再加上部分信息化指標(biāo)不全面，或數(shù)據(jù)誤差較大，使得整個(gè)預(yù)算編制科學(xué)性欠缺，包括基礎(chǔ)參數(shù)不合理、收入預(yù)算偏低、支出預(yù)算偏高等。

（三）決算考核指標(biāo)不合理

醫(yī)保基金預(yù)算管理在決算考核指標(biāo)設(shè)置上存在不合理問題，而這一問題最早在預(yù)算編制階段就已經(jīng)顯現(xiàn)。如部分地方政府預(yù)算編制時(shí)規(guī)定地市參保人數(shù)增長率、繳納基數(shù)增長率等指標(biāo)不能低于設(shè)定數(shù)值，但這一審核指標(biāo)過于“硬性”，不符合部分地方的實(shí)際情況。如有些地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，老齡化、空心化問題嚴(yán)重，導(dǎo)致參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)的增長都處于負(fù)增長狀態(tài)，無法達(dá)到審核指標(biāo)增長的要求。另外，決算階段，考核指標(biāo)單一化問題也很明顯。如部分地方基金收入與支出的預(yù)算執(zhí)行效率必須處于95%-105%區(qū)間，但醫(yī)保基金的支出是由當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藢?shí)際產(chǎn)生的總醫(yī)療費(fèi)用所決定，而看病就醫(yī)本身就存在較強(qiáng)的不確定性，會(huì)受到疾病發(fā)生率、醫(yī)療水平等因素制約，很難對其進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)判。而且醫(yī)?；鹬С鼍哂蟹ǘê蛣傂缘奶攸c(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用一旦發(fā)生就應(yīng)及時(shí)支付。決算考核指標(biāo)如果過于單一、嚴(yán)苛，很容易發(fā)生為完成指標(biāo)要求而擴(kuò)大支出金額的現(xiàn)象。同樣，如果出現(xiàn)超支問題，則可能會(huì)在年末調(diào)減部分開支，進(jìn)而造成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)不暢、無法及時(shí)結(jié)算醫(yī)藥商貨款等問題，不利于醫(yī)療體系運(yùn)轉(zhuǎn)。

二、醫(yī)?；痤A(yù)算管理問題的原因分析

（一）醫(yī)?；痤A(yù)算相關(guān)指標(biāo)繁復(fù)

醫(yī)?；鸷w范圍寬廣、影響因素較多，一定程度加大了預(yù)算編制難度。目前，醫(yī)保基金主要分為兩類，即職工型和城鄉(xiāng)居民型。根據(jù)《中華人民共和國預(yù)算法實(shí)施條例》的規(guī)定，醫(yī)保基金預(yù)算收入主要由參保人保費(fèi)、利息、財(cái)政補(bǔ)助、其他等收入構(gòu)成。醫(yī)保基金預(yù)算支出則主要由各項(xiàng)待遇支出、轉(zhuǎn)移支出和其他支出等構(gòu)成。不同收支項(xiàng)目之下會(huì)設(shè)置各類細(xì)項(xiàng)，這些細(xì)項(xiàng)是醫(yī)?；痤A(yù)算編制的主要對象，一旦某個(gè)細(xì)項(xiàng)編制出現(xiàn)偏差就會(huì)對整個(gè)預(yù)算結(jié)果精準(zhǔn)性產(chǎn)生影響。依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對年度基金預(yù)算進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃時(shí)，要全面考慮本年度預(yù)算執(zhí)行、下年度經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)保工作計(jì)劃等因素。就是說，要全面考慮參保規(guī)模、繳費(fèi)基數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)頻次、人均薪酬增長幅度、醫(yī)保政策變動(dòng)等因素對預(yù)算的實(shí)際影響。而這些因素中有許多都存在較強(qiáng)的不確定性，進(jìn)一步加大預(yù)算編制難度，在與相關(guān)主體部門進(jìn)行協(xié)調(diào)統(tǒng)籌時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦部門與政策制定部門、財(cái)政部門民政部門等之間有著緊密的預(yù)算數(shù)據(jù)勾稽關(guān)系，牽一發(fā)而動(dòng)全身，而預(yù)算編制需要進(jìn)行不斷調(diào)整，這就無法避免地會(huì)出現(xiàn)人工偏差?？傊?，當(dāng)前醫(yī)?；痤A(yù)算相關(guān)指標(biāo)繁復(fù)，是造成預(yù)算編制不夠準(zhǔn)確的原因之一。

（二）預(yù)算執(zhí)行過程缺乏跟蹤

預(yù)算執(zhí)行過程缺乏跟蹤，主要表現(xiàn)為基金月報(bào)審核缺位，如部分統(tǒng)籌地區(qū)如果前三季度預(yù)算支出較大，那么就會(huì)對第四季度預(yù)算支出進(jìn)行壓縮。如果年度醫(yī)?；痤A(yù)算存在不合理的地方，會(huì)使前三季度預(yù)算執(zhí)行存在無序化問題，年底為了達(dá)成預(yù)算考核指標(biāo)要求，則會(huì)對支出進(jìn)行調(diào)控，而這必然會(huì)抑制預(yù)算管理在基金風(fēng)險(xiǎn)防控中的效能作用。預(yù)算編制需要考量本年度預(yù)算執(zhí)行情況，然后以具體工作需要為導(dǎo)向，在本年第四季度展開下年度的預(yù)算編制，但此時(shí)當(dāng)年度醫(yī)?；痤A(yù)算管理尚未結(jié)束，四季度數(shù)據(jù)一般是依據(jù)前三季度數(shù)據(jù)推導(dǎo)出來的。為確保全年預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度統(tǒng)籌地區(qū)可能會(huì)在年末進(jìn)行人為增加或壓縮支出的行為，最終使得本年度預(yù)算執(zhí)行結(jié)果出現(xiàn)偏差，并對后續(xù)預(yù)算編制產(chǎn)生影響。只有加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的跟蹤分析，才能及時(shí)糾正執(zhí)行偏差，解決實(shí)際問題，增強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算目標(biāo)達(dá)成的高效性，以及下年度預(yù)算編制的精準(zhǔn)性。

（三）預(yù)算績效管理有待完善

目前，我國對醫(yī)?；痤A(yù)算考核的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，盡管個(gè)別統(tǒng)籌地區(qū)積極探索預(yù)算績效管理創(chuàng)新，但由于缺乏上位政策指導(dǎo)，創(chuàng)新實(shí)踐不是很好。部分地方政府對預(yù)算執(zhí)行的考核相對單一且嚴(yán)苛，且以定量考核為主。如上文所述，一旦沒有達(dá)到收支額預(yù)算完成95%-105%的指標(biāo)要求，就會(huì)被扣除相應(yīng)績效分，繼而對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)年績效產(chǎn)生負(fù)面影響，并需要向統(tǒng)籌地區(qū)人大進(jìn)行書面解釋。還有部分統(tǒng)籌地區(qū)因數(shù)據(jù)孤島問題嚴(yán)重，無法對關(guān)鍵績效數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的歸集整合與分析利用，很容易發(fā)生因數(shù)據(jù)不全而帶來的績效評(píng)價(jià)失準(zhǔn)問題，最終無法促進(jìn)有價(jià)值的建議得到執(zhí)行，使得預(yù)算績效管理流于形式，同時(shí)降低了相關(guān)部門對績效評(píng)價(jià)結(jié)果的認(rèn)可度。

三、醫(yī)?；痤A(yù)算管理的改進(jìn)策略

（一）提升基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量，強(qiáng)化編制規(guī)范性

首先，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量的認(rèn)知度。醫(yī)?；痤A(yù)算編制的合理達(dá)成，離不開大量業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的支持，因此數(shù)據(jù)質(zhì)量與預(yù)算編制精準(zhǔn)性之間形成了明確正相關(guān)。對此，就要構(gòu)建統(tǒng)一的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)口徑標(biāo)準(zhǔn)，明確業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)詳細(xì)的計(jì)算方法、應(yīng)用場景，并通過系統(tǒng)培訓(xùn)，優(yōu)化數(shù)據(jù)整合、分析與利用流程，進(jìn)而提高基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量，夯實(shí)精準(zhǔn)預(yù)算編制的基礎(chǔ)。

其次，積極構(gòu)建預(yù)算編制模型。相比于往期的增減變化，年度預(yù)算并非簡單的線性關(guān)系，這就要求結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)以往數(shù)年預(yù)算收支數(shù)據(jù)的全面整合、系統(tǒng)分析，及時(shí)篩查出變化異常的因素，然后采用科學(xué)運(yùn)算方法明確未來演進(jìn)趨勢。該項(xiàng)工作始終由人工計(jì)算，耗時(shí)耗力、成本較高，對此，統(tǒng)籌地區(qū)及相關(guān)主體要加強(qiáng)數(shù)字化建設(shè)，持續(xù)完善醫(yī)?；痤A(yù)算管理信息系統(tǒng)，以提高數(shù)據(jù)分析精準(zhǔn)性、高效性。

最后，做好預(yù)算調(diào)整。無論采取何種預(yù)算編制方法，以及編制內(nèi)容是否全面，醫(yī)?；痤A(yù)算依然無法改變主觀性屬性。隨著醫(yī)療環(huán)境的持續(xù)演變，醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行大概率會(huì)出現(xiàn)偏差，而在一年時(shí)間內(nèi)，若是基金運(yùn)行環(huán)境和預(yù)算結(jié)果偏差較大，統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)法定流程進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，這不僅是提高預(yù)算執(zhí)行效力的重要手段，而且是達(dá)成預(yù)算平衡的核心路徑。

（二）加強(qiáng)信息化建設(shè)，完善信息化系統(tǒng)

國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的搭建，有效解決了醫(yī)保信息孤島、系統(tǒng)銜接不暢、資源共享低下等問題，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與平臺(tái)建設(shè)，有利于形成相互認(rèn)可的語言，進(jìn)而為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息協(xié)同生成、共建共享夯實(shí)基礎(chǔ)。但國家統(tǒng)一平臺(tái)的搭建只是個(gè)開始，還需要各統(tǒng)籌地區(qū)、相關(guān)部門積極參與，加強(qiáng)信息化建設(shè)，以充分發(fā)揮整體效用。

一方面，要在磨合期采取各項(xiàng)手段促進(jìn)平臺(tái)常態(tài)化運(yùn)行。在醫(yī)保信息平臺(tái)上線使用后，部分地區(qū)出現(xiàn)了流程運(yùn)行不暢通、數(shù)據(jù)傳輸?shù)托Щ?、人為操作不熟練等問題。而在這一磨合階段，醫(yī)保部門必須及時(shí)找明原因，快速解決問題，持續(xù)完善系統(tǒng)，并通過系統(tǒng)培訓(xùn)提高流程運(yùn)行效能，盡快度過磨合期，確保參保人員及時(shí)享受醫(yī)保待遇，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的規(guī)范有效，實(shí)現(xiàn)平臺(tái)系統(tǒng)常態(tài)化運(yùn)行。

另一方面，在實(shí)現(xiàn)信息平臺(tái)常態(tài)化運(yùn)行的同時(shí)，要深入挖掘數(shù)據(jù)的潛在價(jià)值。國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)主要下設(shè)14個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，主要涉及四個(gè)維度，即公共服務(wù)、智能監(jiān)管、經(jīng)辦管理和分析決策。相比于前三個(gè)功能維度，分析決策更多屬于后臺(tái)管理，面向?qū)ο笾饕菦Q策制定者，強(qiáng)調(diào)決策過程的智能化、信息化，屬于智慧醫(yī)保建設(shè)的核心內(nèi)容。在決策分析功能運(yùn)行中，數(shù)據(jù)作為關(guān)鍵生產(chǎn)要素，通過“數(shù)據(jù)+算力+算法”能夠?yàn)闆Q策合理生成提供根本驅(qū)動(dòng)，而這也決定了數(shù)據(jù)整合與利用的重要性。國家醫(yī)保平臺(tái)具有全國整合性，所以必然會(huì)產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)，而其中就包括大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，在醫(yī)?；痤A(yù)算管理中要注重基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的整合、重塑，通過深度分析挖掘更多有價(jià)值信息，進(jìn)而持續(xù)增強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理的規(guī)范性、高效性。

（三）加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行管理，落實(shí)預(yù)算績效管理辦法

客觀來講，我國醫(yī)保基金預(yù)算績效管理尚處于探索初期，2022年，我國出臺(tái)《社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算績效管理辦法》，正式開啟了社?；痤A(yù)算績效管理的序幕，借此也正式完成了對四本預(yù)算中社?；痤A(yù)算賬本的覆蓋，為后續(xù)醫(yī)?；鹂冃Ч芾碇贫鹊慕ㄔO(shè)提供了方向指引。在此背景下，各地必須提高重視度，并采取有效措施進(jìn)行執(zhí)行落實(shí)，不斷增強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行績效的實(shí)效性。

首先，明確職責(zé)劃分。醫(yī)?；痤A(yù)算編制需要多方主體共同參與，如醫(yī)保部門、財(cái)政部門、稅務(wù)部門等，這就要求各部門明確各自的職責(zé)范圍，避免出現(xiàn)職權(quán)交疊，以提高管理合力。同樣在績效評(píng)價(jià)中，也要明確各自職權(quán)劃分，規(guī)避相互推諉問題。

其次，制定可行性強(qiáng)的實(shí)施辦法。各地方政府要結(jié)合自身實(shí)際，合力制定可操作性、可執(zhí)行性強(qiáng)的實(shí)施辦法。建議國家層面出臺(tái)醫(yī)?；痤A(yù)算績效管理實(shí)施細(xì)則，發(fā)揮統(tǒng)籌引領(lǐng)作用，確保下級(jí)政策執(zhí)行的高效性。特別要做好醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建工作，堅(jiān)持多維度、全面化原則，兼顧短期效益和長期效益，并在縱橫對比中持續(xù)優(yōu)化完善。

最后，加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算績效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用。預(yù)算績效評(píng)價(jià)結(jié)果能夠真實(shí)反映醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況，是防范潛在風(fēng)險(xiǎn)的重要前提。因此，要依據(jù)評(píng)價(jià)報(bào)告及時(shí)發(fā)現(xiàn)績效評(píng)價(jià)中存在的問題，并進(jìn)行快速解決，打造醫(yī)?；鹂冃Ч芾砹夹蚤]合。

結(jié)語

新時(shí)代，我國醫(yī)療保障體系持續(xù)完善，醫(yī)療保障內(nèi)容不斷豐富，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須與時(shí)俱進(jìn)，采取有效措施提高醫(yī)保基金運(yùn)行質(zhì)量和效率，而醫(yī)保基金預(yù)算管理就是重要的實(shí)現(xiàn)路徑和關(guān)鍵抓手。歸納來講，相關(guān)主體既要提升基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量，強(qiáng)化編制規(guī)范性，又要加強(qiáng)信息化建設(shè)，完善信息化系統(tǒng)，同時(shí)加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行管理，落實(shí)預(yù)算績效管理辦法。