曹源深 黃葉芳 羅宏揚(yáng)

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075

圍絕經(jīng)期綜合征為婦女卵巢功能逐漸消退至完全消失的一個(gè)生理過(guò)渡時(shí)期中，所出現(xiàn)的一系列由卵巢功能衰退、性激素減少所致的癥狀，包括生殖道癥候群,如不規(guī)則出血、月經(jīng)停止以及絕經(jīng)后生殖道萎縮等;生殖道外癥候群如植物神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致的潮熱、出汗、心悸等;精神因素造成的失眠、易怒、急躁、抑郁等;還有骨質(zhì)疏松所致的乏力、腰背痛等[1]。年齡在45～60歲的人群中，85%的婦女患有典型的圍絕經(jīng)期綜合征[2]。許多婦女因臨床癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重地影響了正常的生活及工作[2-5]。

中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征病機(jī)以腎虛為本，黃元御提出“一氣周流”理論，認(rèn)為“凡女子帶下崩漏，皆水寒土濕,肝脾郁陷之故”。筆者立足于“一氣周流”理論，以腎水虛損、中土虧虛闡釋圍絕經(jīng)期病因病機(jī)，在臨床上從脾腎論治療效佳。故本文從“一氣周流”理論角度探討圍絕經(jīng)期綜合征的病機(jī)和治療。

1 “一氣周流”內(nèi)涵

“一氣周流”即為“人體以脾胃為樞軸，肝腎之氣左升，心肺之氣右降，從而完成循環(huán)周流的過(guò)程”[6]。《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》言:“故在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬(wàn)物矣?！盵7]“一氣”與生命的發(fā)生、發(fā)展、健康、疾病密切相關(guān)；“周流”見(jiàn)于《周易》：“……變動(dòng)不居，周流六虛；上下無(wú)常，剛?cè)嵯嘁住盵8]“周流”即指陰陽(yáng)剛?cè)幔鶃?lái)變化于爻位之中。黃元御在《四圣心源》中言:“陰陽(yáng)肇基，爰有祖氣……陰陽(yáng)之間，是謂中氣，中者土也。陽(yáng)升于左，則為肝，升于上，則為心。戊土下行，陽(yáng)降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。”[9]中者土也，陰陽(yáng)升降之樞軸，帶動(dòng)清氣左升、濁氣右降，成為“一氣”；陰陽(yáng)剛?cè)幔鶃?lái)變化，升降之間化為寒熱溫涼，則為“周流”。“一氣”運(yùn)轉(zhuǎn)不暢則致病。

2 “一氣周流”與圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機(jī)

2.1 腎水虛損，運(yùn)轉(zhuǎn)源泉匱乏 腎中精氣充足，臟腑功能才能正常，氣機(jī)才能調(diào)暢、運(yùn)作如常?！澳I者主蟄,封藏之本,精之處也。”黃元御認(rèn)為，五臟精氣都受之于腎[9]。女子七七之年，天癸竭盡，腎中精氣不足，腦髓失養(yǎng)，故而頭暈耳鳴健忘。若腎陽(yáng)不足，腎的蒸騰氣化矢司，無(wú)力推動(dòng)一身氣機(jī)流轉(zhuǎn)，水液代謝異常，積而化為水飲，飲停阻礙氣之周流亦可發(fā)而為病。若腎陰不足，不能滋生肝木，導(dǎo)致肝陰亦虛，肝氣、肝陽(yáng)相對(duì)偏亢，內(nèi)生肝風(fēng)、肝火，腎虛則脾運(yùn)化無(wú)力而為病。水為木之母，母病及子，肝腎同源，腎病及肝，腎陰不能滋生肝木，肝陽(yáng)相對(duì)偏亢而為病[10-11]。

隨著女性年齡的增長(zhǎng)，若腎水虛損，則易導(dǎo)致虛陽(yáng)上擾而潮熱面赤、烘熱汗出?！盁嵴撸訇幘鹬病鹬杏幸?，癸水之根，相火上逆……是以熱作?！盵9]少陰君火居上，心主藏神；相火居下，腎主蟄守位。君火主持神明的功能正常，則相火安伏于下而無(wú)妄動(dòng)之害，臟腑各司其職。若腎水虛損，相火不位妄動(dòng)而君火不明。心火偏亢，孤火上逆，導(dǎo)致心煩失眠，心悸易驚；腎水虛損，天癸漸竭，沖任失調(diào)，血海蓄溢無(wú)常，故而月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量少或多。腎水乏源，天癸盡竭，難以涵養(yǎng)肝木，腎精不足，難以轉(zhuǎn)化為經(jīng)血，最終導(dǎo)致絕經(jīng)。

2.2 中土虧虛，樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)力 脾升胃降是“一氣周流”的核心和動(dòng)力?！端氖バ脑础っ}法解》曰:“土者，四維之中氣也……四臟之母，母氣虧敗，四子失養(yǎng)，脈見(jiàn)真臟，則人死焉?！盵9]中土之氣充足則脾升而胃降，四象得以輪轉(zhuǎn)，“一氣”得以周流；若中土之氣虧虛，則樞機(jī)不能運(yùn)轉(zhuǎn)，木氣左升不能，則火不能長(zhǎng)；土中水液不能蒸于上，水濕困阻脾土，脾土不能暖其水木而為病。

“五七，陽(yáng)明脈衰”中土之氣虧虛，樞機(jī)不能運(yùn)轉(zhuǎn)，水濕困阻脾土，則中土虛衰，四象失于精微之滋養(yǎng)，故見(jiàn)頭目眩暈、精神疲憊；中土不能暖其水木，水寒于下，乙木乃陷，木郁土濕相合而為病，故而潮熱；女血應(yīng)在沖，沖為血海，上則化為乳汁，下則形成月水；沖脈與陽(yáng)明會(huì)與氣街，而陽(yáng)明為之長(zhǎng)。今“五七，陽(yáng)明脈衰”故女子血衰，經(jīng)量無(wú)常。《四圣心源·勞傷解》中還提到“脾陷之根，因于土濕，土濕之由，原于水寒”[9]，水寒土濕互為因果，進(jìn)一步影響“一氣”的升降輪轉(zhuǎn)。“氣原于胃，血本于脾”，圍絕經(jīng)期女性，陽(yáng)明脈衰，致脾虛運(yùn)化無(wú)力，脾虛致清陽(yáng)不升，無(wú)力推動(dòng)一氣運(yùn)轉(zhuǎn)，氣無(wú)以行血，氣血阻滯；脾虛亦致氣血不生，故而月經(jīng)經(jīng)量無(wú)常，或多或少。脾氣虛弱而不能升清，濁氣亦不得下降，則上不得精微之滋養(yǎng)而見(jiàn)頭目眩暈、精神疲憊；中有濁氣停滯而見(jiàn)腹脹滿悶；濕濁不化則脾胃不運(yùn)，在上則陽(yáng)郁熱生于氣，在下則陰郁寒生于血，故見(jiàn)潮熱。

3 從“一氣周流”探討圍絕經(jīng)期綜合征的治療原則

3.1 滋先天、補(bǔ)源泉 “五臟皆有精，悉受之于腎”[9]。腎中精氣充足，臟腑功能才能正常，氣機(jī)才能調(diào)暢、運(yùn)作如常。女子七七之年，天癸竭盡，腎中精氣不足，腦髓失養(yǎng)，故而頭暈耳鳴健忘。臨床常用菟絲子、熟地黃以填補(bǔ)腎精[12]。腎陽(yáng)不足，無(wú)力推動(dòng)一身氣機(jī)流轉(zhuǎn)，飲停阻礙氣之周流亦可發(fā)而為病，故臨床常用巴戟天、淫羊藿等以溫養(yǎng)腎陽(yáng)[12]。若腎陰不足，不能滋生肝木，導(dǎo)致肝陰亦虛，肝氣、肝陽(yáng)相對(duì)偏亢，內(nèi)生肝風(fēng)、肝火，腎虛則脾運(yùn)化無(wú)力而為病，臨床常用生地黃、枸杞、桑葚等以滋養(yǎng)腎陰[12]。水為木之母，母病及子，肝腎同源，腎病及肝，腎陰不能滋生肝木，肝陽(yáng)相對(duì)偏亢而為病[11]，黃元御常用麥冬、芍藥，清君相之火，使坎離互濟(jì)，寒溫各循其道，使上下調(diào)和，一氣周流[12]。

3.2 補(bǔ)后天、助軸運(yùn) 脾胃為氣血生化之源，后天之本。從古至今，無(wú)數(shù)醫(yī)家強(qiáng)調(diào)脾胃是維持后天生命運(yùn)動(dòng)的根本?！胺仓嗡呐K者，安可不養(yǎng)脾哉?！睔鈾C(jī)順暢、五臟安和均有賴于脾胃升降功能正常[13]。黃元御認(rèn)為“四臟之脈，必以胃氣為本”[9]，若脾胃氣機(jī)升降失其常度，“一氣”難以周流，少陰君火不得下降而痞塞，長(zhǎng)期塞而不通則導(dǎo)致郁而化火，下焦腎陽(yáng)不得溫煦，寒水內(nèi)盛，臟腑不得溫養(yǎng)，臨床常用白術(shù)、芍藥等藥物調(diào)暢脾胃氣機(jī)[14]。圍絕經(jīng)期綜合征患者，脾陽(yáng)漸衰，升降反作，清陽(yáng)下陷，濁陰上逆，脾土濕潤(rùn)，發(fā)而為病，故治病當(dāng)在中氣，臨床常用黨參、山藥、薏苡仁等藥物健脾益氣，和胃化濕[15]。

4 病案舉隅

患者某女，49歲，G2P2，一診：2019年5月20日。主訴“停經(jīng)半年，伴烘熱汗出1月”。陰道超聲未見(jiàn)異常，性激素提示絕經(jīng)期水平。近1月開(kāi)始出現(xiàn)出現(xiàn)烘熱汗出，臉面潮紅，伴倦怠乏力，頭暈耳鳴，腰膝疼痛，帶下量少，納差，偶有大便溏，夜尿1～2次/晚，舌淡苔薄，脈沉細(xì)?？紤]診斷圍絕經(jīng)期綜合征，予歸腎丸合四君子湯加減，組方：熟地10 g，山藥15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，枸杞10 g，杜仲10 g，菟絲子15 g，黨參20 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草6 g，砂仁10 g，芡實(shí)20 g。7劑，水煎服，兩日1劑，每日3次。

二診：2019年6月10日，藥后患者潮熱次數(shù)減少，納可，大便調(diào)，但仍覺(jué)夜尿未改善，予前方去芡實(shí)，加巴戟天10 g，繼服7劑。藥后諸證基本消失。

按語(yǔ)：患者七七之年，天癸漸竭，腎精虧虛，天癸盡竭，沖任失充，故經(jīng)血停閉不下；腎開(kāi)竅于耳，腎精不足，頭目腦髓失養(yǎng)，故頭暈耳鳴；陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上越，故頭面烘熱汗出；腰為腎之外府，腎虛則腰膝疼痛；由于中土虧虛，脾胃運(yùn)化無(wú)力，無(wú)力推動(dòng)一氣運(yùn)轉(zhuǎn)，故而倦怠乏力，兼見(jiàn)納差、便溏，結(jié)合舌脈，四診合參，辨證為脾腎兩虛證。

方中熟地味厚滋膩，滋腎益精，以滋先天、補(bǔ)源泉；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，既助熟地黃補(bǔ)血之力，又可行氣通滯。杜仲、山萸肉滋腎澀精斂汗；菟絲子平補(bǔ)陰陽(yáng)，固腎澀精。黨參、茯苓、炒白術(shù)、甘草以補(bǔ)后天、助軸運(yùn)，合四君子湯之意：以黨參易人參，黨參氣陰雙補(bǔ)，健脾養(yǎng)胃，白術(shù)甘苦而溫，健脾燥濕，與黨參相協(xié)，補(bǔ)氣健脾之力益著。山藥補(bǔ)脾益陰，滋腎固精；枸杞補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目，助黨參、白術(shù)，益氣補(bǔ)脾。芡實(shí)淡滲利濕；砂仁化濕醒脾，行氣和胃助苓、術(shù)健脾助運(yùn)，除濕止瀉。

諸藥合用，共奏補(bǔ)脾援土、補(bǔ)腎填精之效。二診時(shí)，藥后患者潮熱次數(shù)減少，納可，大便調(diào)，但仍覺(jué)夜尿未改善。去芡實(shí)，加用巴戟天，取其補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋骨之用。

5 小結(jié)

筆者基于“一氣周流”理論，認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征以脾腎兩虛為本，治療時(shí)應(yīng)辨證施治，脾腎雙補(bǔ)。從腎，當(dāng)滋腎、補(bǔ)先天之源泉，使腎中精氣充足，則人身之機(jī)樞運(yùn)作如常。從脾，當(dāng)健運(yùn)中焦，以助軸運(yùn)，使得脾胃升降有序，氣血流暢，脾胃健，則服藥得效。如此，“中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位”[9]，“一氣”周流。故“一氣周流”理論對(duì)治療圍絕經(jīng)期綜合征具有重要的意義，值得進(jìn)一步探討。