王咸寧,張曉鳳,程小紅,呼興華,盧芬萍 ,高 原,王曉琳

(1.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病科，陜西 西安 710003；3.陜西省中醫(yī)藥研究院文獻信息研究所，陜西 西安 710004)

中醫(yī)理論稱的“腎主水”，與現(xiàn)代醫(yī)學所論腎臟參與水分代謝的過程基本一致，但兩者生理與病理機制各有千秋。腎性水腫屬于腎臟病的經(jīng)典臨床表現(xiàn)之一，屬中醫(yī)學“風水”“石水”“涌水”“水腫”“水脹”“水氣病”“臌脹”“癃閉”等疾病所涉及的范疇，常見于如糖尿病腎病、高血壓腎病、原發(fā)性腎小球疾病、腎病綜合征等[1]，嚴重者可伴有蛋白尿、血尿等臨床表現(xiàn)，最終發(fā)展為難治性水腫，屬于臨床疑難雜癥范疇。由于腎性水腫的程度與腎臟病變的嚴重程度不成正比[2]，因此，中醫(yī)藥辨治腎性水腫的優(yōu)勢明顯。通過整理歷代中醫(yī)藥經(jīng)典文獻，總結(jié)腎性水腫的辨治思路與處方用藥規(guī)律如下。

1 腎性水腫之病因病機

1.1 《內(nèi)經(jīng)》提出腎性水腫與外邪、內(nèi)虛有關(guān) 《內(nèi)經(jīng)》中記載與腎性水腫相關(guān)之病名，包括有“水”“水病”“水脹”“胕腫”“跗腫”“溢飲”“風水”“腎風”等[3]。就臨床表現(xiàn)而言，如《素問·奇病論》所言：“有病痝然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少，名為何病？岐伯曰：病生在腎，名為腎風。腎風而不能食，善驚，驚已，心氣痿者死”。

《內(nèi)經(jīng)》中對腎性水腫病因病機的記載有[4]：①外邪所致，如《素問·水熱穴論》：“勇而勞甚，則腎汗出；腎汗出逢于風，內(nèi)不得入于藏府，外不得越于皮膚客于玄府，行于皮里，傳為胕腫。本之于腎，名曰風水?！薄端貑枴ぴu熱病論》：“有病腎風者，面胕痝然壅”，類似現(xiàn)代醫(yī)學急性腎小球腎炎發(fā)作的表現(xiàn)。②腎失封藏所致，《素問·水熱穴論》云：“腎者至陰也，至陰者盛水也。肺者太陰也，少陰者冬脈也。故其本在腎，其末在肺，皆積水也……腎者胃之關(guān)也，關(guān)閉不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”，強調(diào)腎臟功能失調(diào)后聚水為腫的觀點。③立足于氣論學說[5]，提出氣滯水停引起腎性水腫。如《靈樞·五癃津液別篇》曰：“邪氣內(nèi)逆則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹。”說明了邪氣所至，造成三焦水道閉塞不通，因而形成水腫。

此外，《內(nèi)經(jīng)》討論腎性水腫的原則和治療大法，如《素問·湯液醪醴論》所謂“平治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形。開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平?！闭{(diào)陰陽、補脾腎、發(fā)汗、利小便、針刺、放血[6]等治療水腫的方法基本形成。

1.2 《難經(jīng)》確立腎性水腫與三焦、命門的關(guān)系 《難經(jīng)》關(guān)注水液與三焦的關(guān)系?！峨y經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路”，提出三焦是津液在體內(nèi)流注、輸布之道路。此說與《素問·宣明五氣》“下焦溢為水”理論一致?！峨y經(jīng)·六十六難》提出“三焦者，元氣之別使也”，肯定了臟腑氣化與水腫的關(guān)系。兩說確立了三焦“孤腑”的地位，對從淋巴管、微血管膜及體腔等“膜組織”論證腎性水腫有所啟發(fā)[7]。

《難經(jīng)》開創(chuàng)了命門學說與理論[8]，如《難經(jīng)·三十六難》說：“腎兩者，非皆腎也，其左者為腎，右者為命門?！贝苏f是腎虛水泛、火不生土導致水腫的理論來源。

1.3 《諸病源候論》以脾腎俱虛立論，關(guān)注預后 《諸病源候論》首次將“水腫”當作各種水病的總稱，提出了“水病者，由腎脾俱虛故也”的病源學說[9]，如《諸病源候論·水腫病諸候》所載：“水病者，由腎脾俱虛故也”。再如《諸病源候論·虛勞浮腫候》所言：“腎主水，脾主土。若脾虛則不能克制于水，腎虛則水氣流溢，散于皮膚，故令身體浮腫。若氣血俱澀，則多變?yōu)樗∫病薄！帮L水病者，由脾腎氣弱所為也”“夫水腫病者，皆由榮衛(wèi)否澀，腎脾虛弱所為” “小兒腫滿，由將養(yǎng)不調(diào)，腎脾二及格俱虛也”?；诖?，《諸病源候論》給出“水腫從腳起”的解釋，提出“腎虛則腰腳血氣不足”說。此說較《內(nèi)經(jīng)》內(nèi)傷臟腑，更明確了體虛在水腫發(fā)病中的作用。至于與腎性水腫相近的“風水”“皮水”等病癥，《諸病源候論》所載內(nèi)容與《金匱要略》頗為類似。此外，《諸病源候論》對于水病的預后亦有所論述，即“水病有五不可治：第一唇黑傷肝，第二缺盆平傷心，第三臍出傷脾，第四足下平滿傷腎，第五背平傷肺。凡此五傷，必不可治。脈沉者水也，脈洪大者可治，微細者死”。

2 腎性水腫之診斷治療

2.1 《金匱要略》定義腎水，重視脈象 《金匱要略·水氣病脈證并治》篇中提出兩種分類方法[10]：一是內(nèi)傷五臟病水腫，即心水、肝水、肺水、脾水、腎水。一是按外感部位分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五類，均有具體病因、病程、癥狀、脈象論述，明確提出發(fā)汗、利小便、攻下逐水等三種治法?！督饏T要略·水氣病脈證治》記載，風水以寸口脈沉滑、面目腫大有熱、其頸脈動、時時咳等類似腎病癥候群初起之表現(xiàn)；皮水以脈浮、胕腫、腹如鼓、不渴為表現(xiàn)，類似腎病癥候群緩解期；正水以脈沉遲、喘等為表現(xiàn)，類似腎病癥候群嚴重時，影響到心肺功能的時期。至于腎水，《金匱要略·水氣病脈證治》記載“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。僅僅以部位而言，與腎性水腫相去甚遠。至于方藥，包括防己黃芪湯、越婢加術(shù)湯、越婢湯、防己茯苓湯、甘草麻黃湯等，主要以發(fā)汗、利小便為主，與《內(nèi)經(jīng)》所言提出的“開鬼門”“潔凈府”“去宛陳莝”等治法一脈相承。值得一提的是，《金匱要略·水氣病脈證治》重視水腫患者的基本脈象為沉脈，如“脈得諸沉，當責有水，身體腫重；水病脈出者，死”。

2.2 《針灸甲乙經(jīng)》整理病因，歸納穴位 盡管《內(nèi)經(jīng)》首次提出了“繆刺其處”的水腫治療原則，但是對于針刺治法腎性水腫的論述條理不清?；矢χk在《針灸甲乙經(jīng)》中對針刺治療腎性水腫有了詳細的記載。如《甲乙經(jīng)·腎風發(fā)風水面腫》記載：“問曰：‘諸水皆主於腎乎?’曰：‘腎者牝藏也，地氣上者屬於腎而生水液，故曰至陰。勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢於風，內(nèi)不得入於腑臟，外不得越於皮膚，客於玄府，行於皮里，傳為附腫，木之於腎，名曰風水” 。闡明“腎風發(fā)風水”的原因在于過度勞累導致腎氣受損，再加之風邪侵襲而發(fā)病。對于腎風的預后，內(nèi)容與《素問·奇病論》所載一致，指出腎風在病情發(fā)展過程中若出現(xiàn)不能進食，則屬于危險證候。對于針刺法治療腎風，《針灸甲乙經(jīng)》記載有四個處方[11]，如《針灸甲乙經(jīng)·腎風發(fā)風水面腫》所述：“風水膝腫，巨虛上廉主之。面附腫，上星主之，先取噫嘻，后取天牗、風池主之。風水面腫，沖陽主之。風水面附腫，顏黑，解溪主之”?？梢娭委熌I風的穴位主要有上巨虛、噫嘻、天牗、風池、沖陽、解溪六個穴位。其中沖陽、解溪均是足陽明胃經(jīng)穴，以溫腎行氣、調(diào)整胃氣為主，可供臨床參考應用。

2.3 《傷寒論》重視外感病合并水腫的治療 《傷寒論》中與“水氣”相關(guān)論治的方藥涉及26條，遣方20余首[12]，從方證角度分析，至少可以提煉出9種治療水腫的方法[13]。例如，《傷寒論》40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳。或渴或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。此乃解表利水法，適用于慢性腎炎伴有慢性支氣管炎、哮喘者所見浮腫；《傷寒論》71條“太陽病，發(fā)汗后，大汗出……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之”[14]。此為通陽利水法，對于腎病綜合征、慢性腎小球腎炎患者辨證屬于水濕陽郁者可參考；《傷寒論》152條“太陽中風，下利嘔逆，表解者乃可攻之。其人縶縶汗出，……心下痞硬滿，引脅下痛，……十棗湯主之”，屬于峻下逐水法，對于腎病綜合征、尿毒癥患者可辨證使用；《傷寒論》262條：“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”，此乃宣肺利水法，適用于急性腎小球腎炎辨證屬濕熱偏表者。此外，還記載有清熱養(yǎng)陰之豬苓湯，溫陽解表利水之麻黃附子細辛湯，溫陽散寒之附子湯，健脾溫陽之茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，益腎溫陽之真武湯等。

2.4 《千金要方》收載藥食針穴，重視食療 《千金要方》設有水腫專篇，病因?qū)W承了《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中的“風水”“皮水”“正水”等五水說，依據(jù)臟腑、虛實辨證，收載水腫治方49首。具體治法方藥，除發(fā)汗、活血、利水、攻逐等方法外，按臟腑辨治，尤以“瀉肺利水”上下分消為代表，如《備急千金要方·水腫》“治面腫，小便澀，心腹脹滿方”，即以瀉肺為主，健脾為輔，肺脾同調(diào)，共奏利水之功。除內(nèi)服藥物外，常協(xié)同應用外洗、針刺、艾灸等外治法[15]。例如，“公孫，主頭面腫”“復溜、豐隆，主風逆，四肢腫”以及“三里，主水腹脹皮腫”等腧穴主病。飲食調(diào)理方面，《備急千金要方·水腫》提出：“大凡水病難治，瘥后特須慎于口味。又復病水人多嗜食不廉，所以此病難愈也”，這與現(xiàn)代水腫患者限鹽措施相一致。

2.5 《扁鵲心書》善用灸法溫脾利水，慎用寒涼之品 《扁鵲心書》指出腎性水腫和脾、腎兩臟關(guān)系密切[16]，一是脾為谷氣之本，腎為元氣之根。脾所化生谷氣，是臟腑功能活動的物質(zhì)基礎，腎所化生元氣，是臟腑功能活動的動力源泉，兩臟都與氣的生化有關(guān)。二是水液運行，脾主運化水濕，腎為主水之臟。水液能在體內(nèi)正常運行，有賴腎陽氣化，脾胃健運，是以兩臟又與水液運化有關(guān)。故《扁鵲心書》云：“此證由脾胃素弱，為飲食冷物所傷，或因病服攻克涼藥，損傷脾氣，致不能通行水道，故流入四肢百骸，令人遍身浮腫，小便反澀，大便反泄，此病最重，世醫(yī)皆用利水消腫之藥，乃速其斃也”，再補充道“淋濁之證，古人多用寒涼厘清通利之品，然初起則可，久而虛寒，又當從溫補一法?！标U明寒涼之品治療水腫的弊端，也為治療慢性腎性水腫提出了寶貴的建議和治療手段，倡導以灸法溫脾利水，指明具體穴位(涌泉、足三里、承山等)及措施，如“涌泉二穴，在足心宛宛中。治遠年腳氣腫痛，或腳心連脛骨痛，或下粗腿腫，沉重少力，可灸此穴五十壯。”又如“貧賤人久臥濕地，寒邪客于腎經(jīng)，又兼下元虛損，寒濕下注，血脈凝滯，兩腿粗腫，行步無力，漸至大如瓜瓠。方書皆以消濕利水治之，損人甚多，令灸涌泉、三里、承山各五十壯即愈”。

2.6 《外臺秘要》全面總結(jié)水腫證因脈治 《外臺秘要》中收載了16家75條關(guān)于水腫診治的論述[17]，收載水腫治方128首。就病名而言，《外臺秘要》除記載《內(nèi)經(jīng)》以來所見之“風水”“皮水”“正水”“石水”等，另載有“水腫”“膚脹”“鼓脹”“蠱脹”“水病”“水蠱”等病名。就病因而言，《外臺秘要》所載水腫形成的原因，按照外感風濕與臟腑虛實區(qū)別，可分作風邪外襲、風濕相搏、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、久病臟傷5種[18]。其中，臟腑辨證尤以脾腎虧虛，水液停聚發(fā)為水腫為發(fā)病基礎，具體治法則按照水腫發(fā)病的特點以及伴見癥狀進行歸類，分別包括：①《金匱要略》所主張“諸有水者，腰以下腫，當利小便”之利尿消腫法，代表方劑有防己黃芪湯；②治療外邪犯肺，如風水、皮水證之宣肺發(fā)汗利水法，代表方劑麻黃湯、越婢湯(《傷寒論》)；③治療虛實夾雜的瀉下逐水消腫法，代表方有大黃丸、小消化丸(《古今錄驗》)；④治療脾不健運，水液內(nèi)停的健脾益氣利水法，代表方劑有木防己湯與鯉魚湯(《古今錄驗》)；⑤治療陰虛見水腫之育陰利水法，代表方劑有澤漆湯(《千金方》)；⑥治療脾腎陽虛，陽不化氣所致水腫之溫陽化氣利水法，代表方劑有羊胃湯、香薷術(shù)丸、麻黃湯；治療水腫病兼有瘀血之活血化瘀兼以利水法，代表方劑有海藻丸、范汪千金丸；⑦治療氣機郁滯伴水腫之理氣利水法，代表方劑有《古今錄驗》：“療氣忽發(fā)，滿、胸急者方與茯苓杏仁煎”。此外，《外臺秘要》接受《千金方》觀點，多次提到治療本病時要“忌咸”“勿食鹽”“忌海藻”等飲食注意。

2.7 《成方切用》整理經(jīng)典方劑，廣泛應用 《成方切用》為清代吳儀洛所著的一部著名的方論類著作，全書共十四卷，共設治氣、理血、補養(yǎng)、攻下、和解、燥濕、除痰、殺蟲、救急等二十四門，合計收方1102首[19]。經(jīng)整理總結(jié)治療腎性水腫10余首，其中以防己黃湯、加味腎氣丸、五苓散、疏鑿飲子、五皮飲、二陳湯等為著。如關(guān)于防己黃湯(防己黃一兩、白術(shù)七錢半、甘草炙五錢，每服五錢，加姜棗煎)曰：“(金匱)治風水，脈浮身重，汗出惡風，及諸風諸濕，麻木身痛”。又闡述“黃生用達表，治風注膚痛平以去白術(shù)姜棗，加茯苓(為君)桂枝，名防己茯苓湯。(金匱)治水在皮膚，四肢聶聶而動，名皮水。防己行經(jīng)絡，茯苓善滲泄，黃達皮膚，桂枝走肢節(jié)。按五水，脈浮惡風，骨節(jié)疼痛，名風水”。其中關(guān)于中藥茯苓的記載，《類證活人書》又有道：“小便不利者，加茯苓。蓋脾惡濕，腎惡燥，白術(shù)治濕。茯苓利水”，證實茯苓為利水滲濕的常用藥物。又如關(guān)于加味腎氣丸(用桂附辛熱，引真火歸元；地黃純陰，壯真水滋腎，為治下消之劑)。熟地黃(四兩)、茯苓(三兩乳拌)、山藥(微炒)、丹皮(酒洗)、山萸肉(酒潤)、澤瀉(酒浸)，土為萬物之母，脾虛則土不能制水而洋溢，曰：“按此方濟生以附子為君，此薛新甫重訂以茯苓為君。然腎之關(guān)門不開，必以附子回陽，蒸動腎氣，其關(guān)始開”?！额愖C活人書》也指明對于陰寒內(nèi)盛的腎性水腫患者，“非附子桂術(shù)不能去也”[20]?！冻煞角杏谩返慕?jīng)典方藥，至今被廣泛應用于臨床實踐當中。

3 小 結(jié)

綜上所述，通過對歷代中醫(yī)藥經(jīng)典文獻中腎性水腫內(nèi)容的梳理，我們發(fā)現(xiàn)：①《內(nèi)經(jīng)》提出外感邪氣與臟腑功能失調(diào)均可能導致水腫發(fā)生，是歷代醫(yī)家論治腎性水腫的理論源泉。②《難經(jīng)》構(gòu)建了以命門為根本，以腎氣為主導，以三焦氣化為途徑的水液代謝通道，對中醫(yī)腎性水腫的病因病機發(fā)展影響深遠?！吨T病源候論》提出水腫最主要形成的機制為“脾腎氣虛”。③《傷寒論》《金匱要略》收載麻黃連翹赤小豆湯、防己黃芪湯、越婢加術(shù)湯等方劑，并實踐“發(fā)汗”“利小便”與“攻下逐水”等治法?！肚Ы鸱健诽岢霭磁K腑辨治，尤以“瀉肺利水”上下分消為代表，可協(xié)同應用外洗、針刺、艾灸等外治法。《外臺秘要》提出按照水腫發(fā)病的特點以及伴見癥狀進行辨治的方藥，并提及“忌咸”“勿食鹽”“忌海藻”等飲食注意。《成方切用》整理治療有關(guān)腎性水腫經(jīng)典方劑，方藥的具體應用為后世廣為借鑒。④《針灸甲乙經(jīng)》《扁鵲心法》整理和歸納了針灸診治腎性水腫方法，其選穴以單穴為主，如噫嘻、沖陽、解溪、涌泉、足三里等。通過對歷代中醫(yī)藥經(jīng)典文獻的梳理，我們發(fā)現(xiàn)，歷代經(jīng)典醫(yī)著對腎性水腫的辨治框架完善，兼顧針灸、食療、攝養(yǎng)等方面，為臨床辨治應用奠定了良好的基礎。