蘇坤涵，劉萬里

(南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脾胃病科，江蘇 南京210014)

功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD)是指表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀的非器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病[1]。FD的診斷需排除胃腸肝膽結(jié)構(gòu)的異常及代謝系統(tǒng)性疾病，譬如腹部術(shù)后胃排空延遲[2]及糖尿病胃輕癱[3]等。一般認為，胃腸動力異常、內(nèi)臟高敏感、遺傳因素、精神、社會以及心理因素、腸道菌群失調(diào)、腦腸軸功能紊亂、十二指腸屏障受損與微炎癥等與FD的發(fā)病關(guān)系密切[4-5]。西醫(yī)主要采用抑酸劑、促動力劑、神經(jīng)調(diào)節(jié)劑等藥物治療FD[6]，短期效果較好，遠期療效仍有待評估。FD屬中醫(yī)“胃痞”“胃脘痛”等病癥范疇[7]，中醫(yī)藥治療FD頗具特色?！毒霸廊珪窞槊鞔鷱埥橘e所著，其中對于脾胃病診治有著獨到的理論[8]。通過揣摩該書中“善治脾者，能調(diào)五臟”[9]之言，認為調(diào)理臟腑對于FD的臨床治療具有重要意義，其中應以治脾為核心，茲介紹如下。

1 對“善治脾者，能調(diào)五臟”的認識

“善治脾者，能調(diào)五臟”出自《景岳全書·脾胃》“然脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣，此其互為相使，有可分而不可分者在焉，故善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也”。張介賓指出，五臟為脾氣所化生精微充養(yǎng)，而脾胃亦受肺、肝、心、腎之氣的影響，所以“五臟中皆有脾氣，脾胃中亦皆有五臟之氣”。“善治脾者，能調(diào)五臟”是對脾的生理作用及脾與其他四臟關(guān)系的理論概括，一方面，脾胃為五臟之本，治脾能夠調(diào)理五臟[10]；另一方面，肺、肝、心、腎關(guān)乎脾胃，治脾當先調(diào)理五臟。

脾為后天之本，在生命活動中發(fā)揮重要作用?！峨s病源流犀燭·脾病源流》云：“蓋脾統(tǒng)四臟，脾有病必波及之……脾氣絕，四臟不能自生?！崩顣r珍曰：“土為元氣之母?！睆钠⒌纳硖攸c來看，脾為孤臟，有“藏精氣不泄”“滿而不實”的特點，司職運化水谷，得水谷之精以充養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。《素問·太陰陽明論》言：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也?！逼⒅魉臅r，蓄養(yǎng)精氣，有統(tǒng)領肺、肝、心、腎四臟生理活動之責。《脾胃論·陰陽壽夭論》謂：“地氣者,人之脾胃也,脾主五臟之氣?！薄鹅`樞·本神》論：“脾藏營，營舍意?！逼廪D(zhuǎn)樞、統(tǒng)攝臟腑氣血，可以權(quán)衡中焦升降，且能夠通過思維、記憶及意念參與情志活動。脾與機體諸臟息息相關(guān)，在氣機運動、血液運行等方面，是相互影響、動態(tài)平衡的；脾與諸腑聯(lián)系緊密，尤其在運化谷食、轉(zhuǎn)輸津液、傳導濁陰等方面具有主導、促進的作用。故而，臟腑的生理功能皆有賴于脾的樞調(diào)。

中醫(yī)整體觀念認為，臟腑作為人體內(nèi)在的核心部分，生理上具有統(tǒng)一性和多樣性的特點，蘊含了陰陽對立統(tǒng)一、平衡消長的哲學思想[11]。從五行乘侮及藏象關(guān)系上來看，脾與肝、肺、心、腎桴鼓相應。脾屬太陰濕土，為陰中之至陰，其氣運化、升清、統(tǒng)血，得益于肝氣條達、肺氣通調(diào)、心陽溫煦及腎陰滋養(yǎng)，受制于肝失疏泄、肺失宣肅、心火亢盛及腎陽虛衰，若五臟之氣偏頗，氣滯、痰濕、郁熱、血瘀等諸邪內(nèi)生，困遏中土，則脾氣失職，導致臟腑功能失調(diào)。

2 從臟腑失調(diào)認識FD病機

2.1 臟腑失調(diào)，脾胃不和 FD病位在胃，可表現(xiàn)中焦氣滯、氣逆的臨床癥狀，以氣機升降失調(diào)為核心病理環(huán)節(jié)[12]。臟腑失調(diào)、脾胃不和是FD的關(guān)鍵病機。臟腑氣機失調(diào)當溯源于脾胃升降失序[13]?！端氖バ脑础ぶ袣狻吩疲骸吧抵畽?quán)，則在陰陽之交，是謂中氣?！敝兄輼姓{(diào)、權(quán)衡全身氣機的運動，脾胃互為表里，脾為陰臟，胃屬陽腑，存在陰陽消長的動態(tài)平衡，具有升清降濁的生理特性。胃氣和順有賴于脾氣斡旋，胃失和降歸責于脾失其職。脾胃功能失調(diào)，一則與素體脾虛有關(guān)；二則受肝、膽、肺、心、腎等臟腑的影響，邪氣外犯或孤臟內(nèi)傷，所致脾失健運、寒濕困脾、濕熱蘊脾、脾虛氣滯、脾陽虛弱等，皆有礙中府氣血通暢、陰陽平衡。臟腑氣機失調(diào)，則導致脾胃氣機郁滯，發(fā)為FD。

2.2 虛實夾雜，氣血怫郁 FD發(fā)病，可表現(xiàn)痞悶噯氣、不思飲食等消化不良癥狀。FD有虛實夾雜的病機特點[14]，存在氣滯、痰濁、濕熱、血瘀、脾虛等病理因素?！兜は姆āてθ摹吩疲骸坝兄袣馓撊?，不能運化精微為痞者；有飲食痰積，不能化為痞者；有濕熱太甚為痞者?！彼伢w脾虛，或脾與諸臟不和，譬如肝脾不調(diào)、肺脾不安、心脾積熱、脾腎不足等，可加重中焦氣機阻滯，濕濁、痰瘀壅塞脘腹。譬如，肝失疏泄，木郁橫土則脾失健運，若氣郁時久，肝膽生熱而濕熱蘊脾；肺失宣肅，水道難調(diào)則水濕困脾；心腎失交，水火不濟則脾之陰陽亦失之偏頗，影響食管、胃、腸道的腐熟通降及受盛傳導，食積胃脘、腸腑不通則引發(fā)FD?！督饏T鉤玄·六郁》言：“凡郁皆在中焦”。FD癥狀的持續(xù)或反復，久病致氣血怫郁，臟腑失調(diào)，表現(xiàn)氣、血、痰、火、濕、食諸郁相互兼雜[15]，郁遏中焦，加重FD臨床癥狀。

3 以治脾為核心調(diào)理臟腑治療FD

脾與肝、膽、肺、心、腎存在五行、經(jīng)絡、藏象等方面的聯(lián)系，脾虛失職，則臟腑不和，氣血失調(diào)；臟腑失調(diào)，則氣血怫郁，加重中焦郁遏，表現(xiàn)脾失健運、寒濕困脾、濕熱蘊脾、脾虛氣滯、脾陽虛弱等脾病之象。臟腑失調(diào)，脾胃不和是FD的關(guān)鍵病機，氣、血、痰、火、濕、食諸郁相互兼雜，郁遏中焦則致胃失和降。治療FD應以調(diào)理臟腑為要，重在治脾，旨在恢復脾胃升降秩序以及氣血平衡。調(diào)脾而五臟安，治脾則諸癥卻，F(xiàn)D從脾論治的目的在于和調(diào)臟腑，化解諸郁，暢達氣血，燮理陰陽，當以“虛則補之，實則瀉之，寒則溫之，熱則涼之”[16]為要點。筆者臨證自擬疏肝宣肺、理氣調(diào)脾法；益氣和中、化濕醒脾法；養(yǎng)腎填精、溫陽補脾法；寧心謐膽、瀉熱安脾法四法，旨在恢復脾升清健運，化飲統(tǒng)血之職。

3.1 疏肝宣肺，理氣調(diào)脾法 氣的運動失常是FD的基本病機[17]，胃失和降，中焦郁滯，則表現(xiàn)氣滯、氣逆的臨床癥狀。調(diào)理臟腑氣機是FD的重要治則，調(diào)理氣機的關(guān)鍵在于恢復脾胃升降秩序，糾正胃氣失和的病理狀態(tài)。肝、肺與脾胃存在氣機運動的聯(lián)系，肝氣失疏，木旺易橫伐脾土，造成中焦氣機郁遏，酸濁逆泛；肺氣失宣，影響脾氣運化水濕，停聚痰阻，中焦痞滿。FD治氣當疏肝氣、宣肺氣、健脾氣、和胃氣。FD肝胃不和證，癥見胸脅脹滿或疼痛、噯氣、納差，情志不暢時發(fā)作或加重，當疏肝調(diào)脾和胃，可予以柴胡疏肝散為主方化裁，配合木香、檀香、沉香理脾行滯，茯苓、薏苡仁、山藥健脾運氣，海螵蛸、浙貝母、白及抑酸護胃，并可佐以桔梗宣提肺氣，助脾升清。FD氣郁痰阻證，癥見噯氣、脘腹痞滿或疼痛、咽喉似有痰梗，宜宣肺理脾和胃，可選用半夏厚樸湯加減，配合蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕，旋覆花、代赭石降逆和胃，并可佐以佛手、香櫞、綠萼梅疏解肝郁，促肺肅降。理氣藥具有改善胃動力障礙的藥理作用[18]，這可能是其“疏理氣機”的重要基礎。調(diào)暢氣機治療FD，兼顧臟腑的生理聯(lián)系，體現(xiàn)中醫(yī)整體辨治思維。

3.2 益氣和中，化濕醒脾法 濕性重濁、黏膩，為長夏之主氣，易阻礙中焦氣機，耗損脾陽，或郁滯化熱，影響脾胃運化功能。FD臨床可表現(xiàn)納呆、飽脹、不欲飲食、脘腹痞滿或疼痛、口干口苦、苔厚膩等濕濁中阻之象，此多系脾失健運，濕滯中焦所致。脾氣虛而無力運化水液，內(nèi)濕由生，壅塞脘腹氣機，則胃失和降。脾宜以補健運，以運促補，針對FD水濕困脾諸癥的治療，可遣用香砂六君子湯、補中益氣湯、參苓白術(shù)散等方劑化裁，益氣健脾，化濕行氣。痰濕甚者，配合芳香化濕之藥味如藿香、豆蔻醒脾和胃，燥濕化痰之藥味如蒼術(shù)、厚樸，則補虛而無留寇之弊，祛濕而無傷正之虞；或佐以枳殼、檀香、大腹皮理氣和中，綠萼梅、玫瑰花疏肝和胃，以復胃腑通降。腹脹而納谷不馨者，加山楂、神曲、麥芽、谷芽、萊菔子、雞內(nèi)金開胃消食。大便溏薄甚者，加蓮子、芡實補脾止瀉。郁久化熱，濕熱內(nèi)蘊者，多表現(xiàn)胃脘灼痛，反酸、口苦較甚，大便黏滯，小便短黃等脾虛濕熱證候，可選用連樸飲合四君子湯加減，清化濕熱，健脾和胃。

3.3 養(yǎng)腎填精，溫陽補脾法 FD可表現(xiàn)手足不溫、喜溫喜按、納少、便溏等虛寒癥狀，此當責于元氣虧虛，中陽不足。腎為氣之根、臟腑陰陽之本，蟄藏先天精元，為后天生理活動的物質(zhì)基礎。脾腎相互資生，腎元虧損，脾失濡養(yǎng)及溫煦，出現(xiàn)中虛內(nèi)寒證候，脾陽不振，脾氣無力升清，故而影響胃腑通降，表現(xiàn)胃脘痞悶或脹痛等癥狀。溫陽散寒法治療FD，在補脾氣、振脾陽的同時，勿忘養(yǎng)腎填精，固本培元。理中丸、黃芪建中湯是治療中焦虛寒的代表方劑，有溫中和胃、祛寒緩急、補氣健脾的功用，可在此方基礎上加減藥味，如與腎氣丸、右歸飲合方化裁補腎助陽，陰中求陽，或配伍菟絲子、桑螵蛸、海螵蛸、蓮子、芡實、枸杞子益腎固精。寒性凝滯，易阻礙氣血運行，加重中焦氣機壅塞，故在溫補的基礎上，可適當配伍沉香、檀香、烏藥等散寒行氣藥味及川芎、姜黃等溫通血絡藥味，正邪同參，補瀉兼施。

3.4 寧心謐膽，瀉熱安脾法 FD屬于身心疾病的范疇，精神心理因素與FD發(fā)病關(guān)系密切[19-20]，異常的精神心理狀態(tài)往往增加治療難度?？挂钟簟⒖菇箲]藥物治療對患者生活質(zhì)量的改善有積極作用[21]。從中醫(yī)藏象理論角度來看，心主神明，統(tǒng)攝主宰臟腑精氣；膽主決斷，其氣通心，能助君主調(diào)神馭氣，可見心、膽與情志活動的調(diào)節(jié)密切相關(guān)。FD以氣機運動失調(diào)為主要病機，加之患者情志不遂，氣機郁滯尤甚，久而郁氣化熱，擾動心神，并移熱于膽，則可見心神不寧、膽失清謐。母病及子，木旺橫土，熱擾心、膽亦能夠影響脾的運化功能，加重消化道癥狀。對于FD伴有精神心理病癥的患者，隨證治療在調(diào)脾、健脾、醒脾、補脾的同時，可配合寧心、謐膽，瀉熱以安脾。寧心之品，可選用磁石、龍骨、琥珀安神鎮(zhèn)驚，黃連、梔子、郁金瀉熱除煩，清心解郁；謐膽之品，黃芩、龍膽草具有清熱利膽的功效，同時可佐以柴胡、佛手、香櫞、綠萼梅等疏肝理氣藥味，以助樞利少陽，調(diào)氣和膽。

4 小 結(jié)

“善治脾者，能調(diào)五臟”理論出自《景岳全書》，是對脾與肺、肝、心、腎四臟之間相互關(guān)系的理論概括，體現(xiàn)脾為后天之本的重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)學對脾與FD的關(guān)系進行了相關(guān)研究[22]，從腦-腸軸功能失調(diào)、胃腸動力障礙、十二指腸黏膜屏障受損、內(nèi)臟高敏感性等病理機制探索了FD的中醫(yī)核心病機基礎。FD屬于中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種，從中醫(yī)理論角度來看，F(xiàn)D以臟腑氣機失調(diào)為基本病機，其中脾胃升降失序為關(guān)鍵因素，存在虛實夾雜、氣血怫郁的病理特點。調(diào)理臟腑治療FD應以治脾為核心，臨證運用疏肝、宣肺、養(yǎng)腎、寧心、謐膽等治法的同時，當配合健脾、運脾、補脾、醒脾、安脾，如疏肝宣肺、理氣調(diào)脾；益氣和中、化濕醒脾；養(yǎng)腎填精、溫陽補脾；寧心謐膽、瀉熱安脾，能夠燮理氣血，化解諸郁。基于藏象、五行、經(jīng)絡等理論與臟腑的生理統(tǒng)一性和多樣性相聯(lián)系，以治脾為重點調(diào)理臟腑，恢復人體氣血陰陽的平衡，能夠彰顯中醫(yī)整體觀念中所蘊含陰陽對立統(tǒng)一、平衡消長的哲學思想。

FD屬于身心疾病，治療FD應注重身心同調(diào)，需要生活、飲食、心理、認知干預及藥物治療的綜合方案[23-25]。中醫(yī)治療FD的優(yōu)勢除常規(guī)藥物治療外，在養(yǎng)生調(diào)攝、體質(zhì)調(diào)理等方面同樣頗具特色[26-27]，涵蓋了情緒疏導、養(yǎng)生保健、針灸理療、按摩推拿等諸多方法，對于增強治療效果、提高患者生活質(zhì)量具有重要的意義，值得進一步總結(jié)和研究。