楊子浩 徐香芝

床旁超聲是指由臨床醫(yī)師（非影像科醫(yī)師或心臟病專科醫(yī)師）在患者床邊進(jìn)行超聲圖像的采集、解讀，并且立即結(jié)合臨床信息進(jìn)行病情評(píng)估的技術(shù)[1]。該技術(shù)應(yīng)用于從疾病的篩查、診斷到病情監(jiān)測(cè)及各種有創(chuàng)操作引導(dǎo)的多種臨床場(chǎng)景，為醫(yī)療決策過程帶來了重大改變。重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)是床旁超聲技術(shù)應(yīng)用的重要領(lǐng)域之一。在全球范圍的成人ICU，床旁超聲應(yīng)用無處不在，建立了“從頭到腳”、針對(duì)全身多個(gè)器官系統(tǒng)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，包括顱腦、胸部、心臟、腹部和血管，以指導(dǎo)重癥患者的評(píng)估和臨床管理[2]。近年來床旁超聲在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit，PICU）得到了快速發(fā)展，應(yīng)用越來越廣泛，并制定了兒科領(lǐng)域技術(shù)應(yīng)用的相關(guān)指南[3]。然而，床旁超聲在兒科領(lǐng)域內(nèi)仍存在爭(zhēng)議，應(yīng)用過程中存在一些問題尚待解決。本文就床旁超聲在PICU的應(yīng)用現(xiàn)狀、當(dāng)前存在的問題及未來發(fā)展作一述評(píng)。

1 床旁超聲臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是重癥患兒常見的情況，準(zhǔn)確評(píng)估心血管功能、評(píng)價(jià)干預(yù)措施帶來的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)以及避免治療措施可能帶來的不良反應(yīng)是PICU醫(yī)師面臨的極具挑戰(zhàn)的任務(wù)。重癥心臟超聲（critical care echocardiography，CCE）是床旁超聲的重要分支，因其無創(chuàng)、便攜且較為準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，已成為ICU血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的關(guān)鍵工具?；诓煌呐R床問題，它既可以通過簡(jiǎn)化的超聲心動(dòng)圖檢查，以定性和半定量的評(píng)估，提供血流動(dòng)力學(xué)當(dāng)前狀態(tài)的快速診斷，包括心臟功能、容量狀態(tài)及心包積液等，并對(duì)循環(huán)衰竭患者進(jìn)行快速分類和指導(dǎo)治療；亦允許重癥醫(yī)師開展全面的超聲心動(dòng)圖檢查，更精確地解釋患者的病理生理學(xué)改變[4]。CCE早期研究大部分來自成人患者，雖然在兒科患兒中的應(yīng)用也得到了推薦，但由于年齡特點(diǎn)及先天性結(jié)構(gòu)異常的可能性高等因素，導(dǎo)致CCE在兒科應(yīng)用時(shí)具有潛在復(fù)雜性[5]。

近年來，隨著CCE在兒科應(yīng)用的不斷普及與推廣，越來越多的研究為其應(yīng)用價(jià)值提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。CCE有助于評(píng)估危重患兒的容量狀態(tài)與液體反應(yīng)性，指導(dǎo)靜脈輸液治療。在成人患者中，下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）直徑及隨呼吸變異率被廣泛用于評(píng)估容量狀態(tài)，預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性[6]。兒童的IVC直徑因年齡不同而存在差異，臨床應(yīng)用存在困難，有學(xué)者提出IVC與主動(dòng)脈（aorta，AO）直徑比值（IVC/AO）可能是更有價(jià)值的指標(biāo)。既往研究表明IVC/AO≤0.8在急性胃腸炎患兒中診斷嚴(yán)重脫水具有較高的靈敏度和特異度[7-8]。另有研究表明PICU患兒IVC/AO≤0.8與較低的中心靜脈壓有關(guān)[9]。但Pugliese等[10]近期研究得出了不同結(jié)論，瘧疾患兒中IVC/AO≤0.8與入院時(shí)低血容量臨床癥狀并無相關(guān)；該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)IVC塌陷率≥50%與低血容量臨床癥狀密切相關(guān)。不管是IVC的靜態(tài)評(píng)估或動(dòng)態(tài)評(píng)估，均受機(jī)械通氣、自主呼吸努力程度、胸腹腔壓力、右心功能等多因素影響，可能導(dǎo)致相關(guān)研究結(jié)論的不一致[6]。不同的測(cè)量方法亦影響IVC的評(píng)估。M型和B型超聲下IVC直徑的測(cè)量值之間存在明顯差異，而從右側(cè)經(jīng)腹切面測(cè)量的IVC塌陷率相比常規(guī)劍突下切面往往會(huì)高估患者的液體反應(yīng)性[11-12]。主動(dòng)脈峰值流速呼吸變異率被認(rèn)為是預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性更可靠的指標(biāo)，薈萃分析顯示其在患兒中應(yīng)用的總體靈敏度為0.84，特異度為0.82[13]?？傮w而言，不同研究結(jié)果之間存在明顯異質(zhì)性，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足以形成CCE指導(dǎo)兒童液體管理的使用規(guī)范。

PICU醫(yī)師可應(yīng)用CCE定性或定量評(píng)估心臟功能。通過幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面的心臟掃查，以“目測(cè)”的方法即可定性評(píng)估左心室收縮功能，而通過測(cè)量縮短分?jǐn)?shù)、辛普森法計(jì)算射血分?jǐn)?shù)則可定量評(píng)估[14]。有研究顯示，訓(xùn)練有素的PICU醫(yī)師評(píng)估左心室收縮功能的準(zhǔn)確率可接近心臟科專家，一致性可達(dá)90%[15]。右心功能可通過右心室大小、室間隔運(yùn)動(dòng)、三尖瓣環(huán)位移等指標(biāo)同時(shí)結(jié)合IVC形態(tài)來評(píng)估，指南也推薦通過三尖瓣反流估測(cè)肺動(dòng)脈壓力以了解右心后負(fù)荷狀況[2-3,14]。保證足夠的心輸出量和氧輸送是血流動(dòng)力學(xué)治療的目標(biāo)，而CCE可測(cè)量左心室流出道速度時(shí)間積分（velocity time integral，VTI），估計(jì)每搏輸出量，計(jì)算心輸出量和心指數(shù)[2,14]，在無體肺分流的患兒中該方法顯示出良好的可靠性[16]。當(dāng)無法獲取足夠的掃查切面測(cè)量左心室流出道VTI時(shí)，左側(cè)頸總動(dòng)脈多普勒超聲檢查測(cè)量頸動(dòng)脈血流VTI計(jì)算其血流量可以作為評(píng)估危重患兒每搏輸出量和心指數(shù)的替代方法[17]。

此外，CCE還可用于心包積液的評(píng)估，及時(shí)識(shí)別心包填塞。研究證明，經(jīng)過培訓(xùn)的PICU醫(yī)師可準(zhǔn)確診斷心包積液，與心臟科專家一致率高達(dá)95%[15,18]。右心房、右心室舒張期塌陷是診斷心包填塞的敏感指標(biāo)[19]。目前，CCE一些新的應(yīng)用正不斷被探索，如心律失常的評(píng)估。Vzquez等[20]提出在無法進(jìn)行心電生理檢查的情況下，床旁心臟超聲檢查可以評(píng)估是否存在房室、室內(nèi)或室間不同步，從而初步診斷和處理復(fù)雜心律失常。

基于重癥心臟超聲的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程在多種臨床場(chǎng)景中有助于臨床醫(yī)師更好地管理患者，床旁超聲應(yīng)用于成人急性休克的評(píng)估已有十余年歷史，并制定了超聲導(dǎo)向的休克快速評(píng)估（RUSH）方案、血流動(dòng)力學(xué)診治六步法等多種休克評(píng)估流程，現(xiàn)已被廣泛采用并得到充分驗(yàn)證[21-22]。這些方案經(jīng)過一定程度改良后同樣適用于兒童患者[23]。研究顯示，CCE主導(dǎo)的評(píng)估方案應(yīng)用于膿毒性休克患兒的管理后改變了PICU醫(yī)師對(duì)67%患兒血流動(dòng)力學(xué)的判斷，改善了患兒的預(yù)后[24]。目標(biāo)導(dǎo)向超聲生命支持評(píng)估（FEEL）方案則將CCE整合進(jìn)心肺復(fù)蘇過程中[25]。CCE在兒童心肺復(fù)蘇期間的應(yīng)用目前雖有一些病例報(bào)道，但正如《兒科基礎(chǔ)和高級(jí)生命支持2010年國(guó)際共識(shí)》中所建議：“超聲心動(dòng)圖可以考慮用于識(shí)別心臟驟停的可逆性病因，但必須仔細(xì)權(quán)衡中斷胸外按壓所導(dǎo)致的不利后果[26-27]?！?/p>

需要強(qiáng)調(diào)，CCE的目的并不是取代超聲影像科專業(yè)的正式檢查[3]，它的目的是讓受過嚴(yán)格訓(xùn)練并獲得能力認(rèn)證的兒科重癥醫(yī)師在面對(duì)特定臨床問題時(shí)能夠通過獲取足夠的超聲圖像并適當(dāng)?shù)亟庾x，從而獲得最佳的診療方案。

1.2 呼吸系統(tǒng)評(píng)估

1.2.1 肺部超聲 急性呼吸衰竭是患兒入住PICU最常見的原因[28]。影像學(xué)評(píng)估對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病診斷十分重要，肺部超聲作為新興的肺部影像檢查工具，因其無輻射、便攜、易獲取等優(yōu)點(diǎn)逐漸為臨床醫(yī)師所熟知。新型冠狀病毒感染（coronavirus disease 2019，COVID-19）全球大流行期間，肺部超聲應(yīng)用得到了進(jìn)一步發(fā)展，在重癥患者臨床管理中扮演著越來越重要的角色[29]。通過對(duì)肺部多個(gè)區(qū)域的全面掃查，肺部超聲可以快速有效地評(píng)估諸多肺部病理改變，有助于急性呼吸衰竭患者的病因診斷，監(jiān)測(cè)肺通氣情況，并且能指導(dǎo)機(jī)械通氣患者的管理，如呼氣末正壓設(shè)定、呼吸機(jī)撤機(jī)；也可早期發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥如氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺不張和胸腔積液等。在ICU中，肺部超聲可以在很大程度上取代胸部X線檢查，減少CT檢查的應(yīng)用[30-31]。

肺部超聲在危重患兒中也得到了快速推廣，調(diào)查顯示它是PICU內(nèi)使用最多的床旁超聲技術(shù)[32]。因急性呼吸衰竭入住PICU的患兒，肺部超聲臨床應(yīng)用有助于病因的確定。對(duì)比床旁胸部X線檢查，肺部超聲在檢測(cè)胸腔積液、肺水腫、氣胸方面更敏感，PICU醫(yī)師使用肺部超聲對(duì)急性呼吸衰竭患兒進(jìn)行評(píng)估具有一定的可靠性[33-35]。肺部超聲可高效、準(zhǔn)確地診斷兒童肺炎，既往研究顯示其總體靈敏度為0.83，特異度為0.84，具有良好的診斷效能，可作為胸部X線檢查的替代方案[36]。在COVID-19患兒中，肺部超聲同樣是安全可行且有效的評(píng)估工具，B線、胸膜不規(guī)則、胸膜下實(shí)變和肺部斑塊狀白色區(qū)域是COVID-19患兒肺部超聲中發(fā)現(xiàn)的典型圖像。另外，使用肺部超聲有助于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)COVID-19患兒的肺部疾病的演變，可輔助COVID-19兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征的診斷[37-39]。肺部超聲同樣可以診斷和評(píng)估嬰幼兒細(xì)支氣管炎，在動(dòng)物模型中，肺部超聲的圖像準(zhǔn)確地反映了細(xì)支氣管炎組織學(xué)層面的肺部病理情況[40]。而肺部超聲評(píng)分系統(tǒng)則能夠準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)是否需要入住PICU及需要呼吸支持，從而對(duì)危重細(xì)支氣管炎高風(fēng)險(xiǎn)患兒進(jìn)行有效的管理[41-42]。

1.2.2 膈肌評(píng)估 膈肌功能障礙在重癥患者（尤其機(jī)械通氣患者）中高發(fā)，與不良臨床預(yù)后相關(guān)[43]。隨著對(duì)膈肌功能的日益關(guān)注及“膈肌保護(hù)性通氣”觀念的提出，臨床上迫切需要有效的評(píng)估手段，膈肌超聲具有無創(chuàng)、易獲取和可重復(fù)的特點(diǎn)，是床旁膈肌評(píng)估極具潛力的手段。成人研究證明，通過對(duì)膈肌厚度、膈肌增厚分?jǐn)?shù)[（吸氣末厚度-呼氣末厚度）/呼氣末厚度]和膈肌位移等指標(biāo)的評(píng)價(jià)，膈肌超聲在臨床上可用于診斷膈肌功能障礙、預(yù)測(cè)撤機(jī)是否成功、評(píng)價(jià)機(jī)械通氣患者自主呼吸努力程度以及監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣患者膈肌萎縮進(jìn)展[44]。兒科研究同樣也得出了相似結(jié)論，膈肌超聲檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣的患兒普遍存在膈肌功能障礙和膈肌萎縮，自主呼吸試驗(yàn)期間膈肌增厚分?jǐn)?shù)和膈肌位移的數(shù)值與能否成功撤機(jī)相關(guān)聯(lián)[45-47]。膈肌超聲也被用于細(xì)支氣管炎患兒的評(píng)估與管理，膈肌位移、吸氣斜率、呼氣斜率與患兒疾病嚴(yán)重程度及呼吸支持需求程度相關(guān)，是客觀有效的預(yù)后評(píng)價(jià)工具[48-49]。盡管兒科醫(yī)師對(duì)膈肌超聲的興趣越來越大，但目前尚無不同年齡兒童膈肌功能指標(biāo)的正常參考值，需進(jìn)一步研究來確定最佳評(píng)估閾值。

1.3 顱腦評(píng)估

1.3.1 腦血流評(píng)估 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒在PICU并不少見，原發(fā)及繼發(fā)腦損傷可能造成很大比例患兒的死亡或遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量[50]。神經(jīng)重癥患兒的日常監(jiān)測(cè)需要包括腦血流、顱內(nèi)壓、腦氧、腦代謝、腦電活動(dòng)等多種參數(shù)的多模態(tài)監(jiān)測(cè)模式，可為臨床醫(yī)師提供精確的病理生理變化，并制定有效治療和預(yù)防繼發(fā)腦損傷、實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)的管理策略[51]。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）和經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial colour-coded duplex，TCCD）是安全、無創(chuàng)、可重復(fù)的診斷和監(jiān)測(cè)工具，可在床邊對(duì)重癥患者腦血流進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估。通常以雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）作為目標(biāo)獲取血流頻譜，測(cè)量血流速度。兒童的顳窗相比成人具有更好的超聲穿透力，可以獲得良好的多普勒信號(hào)，因此TCD/TCCD在PICU中的應(yīng)用越來越多[50]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒中，TCD/TCCD有助于檢測(cè)異常的腦血流模式，預(yù)測(cè)個(gè)體預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的危重患兒MCA非血管痙攣性流速增加常見，與較高的傷殘率相關(guān)；而流速減低或血管痙攣提示腦灌注不足，這部分患兒ICU不良事件發(fā)生率和死亡率也顯著升高[52-53]。此外，TCD/TCCD可診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血及創(chuàng)傷性腦損傷后的腦血管痙攣，MCA血流速度大于同年齡2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，Lindegaard比值（MCA平均流速除以同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段平均流速）≥3可作為診斷腦血管痙攣的兒童標(biāo)準(zhǔn)[54]。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）期間進(jìn)行 TCD/TCCD監(jiān)測(cè)對(duì)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥具有一定的潛在價(jià)值。一項(xiàng)前瞻性多中心研究中，發(fā)生腦損傷的ECMO患兒MCA收縮期血流速度及平均血流速度均有顯著下降[55]。而另一項(xiàng)研究顯示，在臨床發(fā)現(xiàn)腦出血前數(shù)天可監(jiān)測(cè)到腦血流速度高于正常水平[56]。心肺復(fù)蘇后患兒亦需要進(jìn)行TCD/TCCD監(jiān)測(cè)，采用腦血流監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的管理策略可明顯提高生存率[57]。TCD/TCCD可通過評(píng)估腦循環(huán)停止來確認(rèn)腦死亡，其特征性血流頻譜包括振蕩波、收縮早期尖小收縮波和血流信號(hào)消失[58]。

1.3.2 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在神經(jīng)重癥患者的診治中有重要意義。目前有創(chuàng)腦室內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)仍是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要外科手術(shù)操作，存在出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此，無創(chuàng)精準(zhǔn)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)手段為臨床急需，TCD/TCCD在無創(chuàng)評(píng)估顱內(nèi)壓方面具有一定價(jià)值，但目前在患兒中應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。Melo等[59]研究顯示，以MCA舒張末期流速＜25 cm/s和搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）＞1.31為閾值來預(yù)測(cè)顱內(nèi)高壓（顱內(nèi)壓≥20 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）具有很高的靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值。而Figaji等[60]則發(fā)現(xiàn)PI絕對(duì)值不是評(píng)估顱內(nèi)壓的可靠指標(biāo)。TCD/TCCD的數(shù)據(jù)解讀需要考慮諸多因素，包括性別、年齡、體溫、心率、血壓、心輸出量、二氧化碳分壓和鎮(zhèn)靜藥物的使用等，在重癥患兒中，這些因素可能不斷在變化，故靜態(tài)的指標(biāo)可能不足以準(zhǔn)確反映神經(jīng)系統(tǒng)的特定病理改變，故TCD/TCCD最好是作為一個(gè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)工具來使用[50]。Jordan等[61]研究中，PI的每日變化率與創(chuàng)傷性腦損傷患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后呈正相關(guān)。

超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）是另一種顱內(nèi)壓的無創(chuàng)評(píng)估方法。由于視神經(jīng)鞘內(nèi)腦脊液與顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔相通，升高的顱內(nèi)壓傳遞至視神經(jīng)鞘使其間隙增加，超聲下ONSD的變化可間接反映顱內(nèi)壓變化，是極為便捷的床旁顱內(nèi)壓評(píng)估工具[62]。兒童ONSD隨年齡變化沒有統(tǒng)一的正常值標(biāo)準(zhǔn)，各研究中判斷顱內(nèi)壓升高的最佳閾值差異較大，為該技術(shù)的臨床應(yīng)用帶來一定困難[63-64]。未來需要更多高質(zhì)量的研究來制定該技術(shù)在兒童中的臨床應(yīng)用方案，發(fā)揮其潛在價(jià)值。

1.4 腹部評(píng)估 創(chuàng)傷性急腹癥曾是早期床旁超聲應(yīng)用的經(jīng)典臨床疾病。創(chuàng)傷的超聲重點(diǎn)評(píng)估（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）通過對(duì)右上腹、左上腹、盆腔和劍突下4個(gè)目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行快速掃查，識(shí)別是否存在游離液體，從而優(yōu)化創(chuàng)傷患者的臨床決策，特別在鈍性和穿透性創(chuàng)傷中得到了廣泛應(yīng)用[65]。薈萃分析顯示FAST在診斷腹部鈍性創(chuàng)傷兒童的腹腔內(nèi)損傷方面總體靈敏度為0.35，特異度為0.96，因此陰性結(jié)果不能排除對(duì)腹腔內(nèi)損傷的進(jìn)一步檢查如CT掃描[66]。盡管研究結(jié)論對(duì)FAST在兒童創(chuàng)傷的常規(guī)使用有所質(zhì)疑，多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)可床旁超聲可減少不必要的電離輻射暴露，應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)一步研究其應(yīng)用價(jià)值[67]。

床旁超聲對(duì)泌尿系統(tǒng)的詳細(xì)檢查有助于無尿患兒梗阻與非梗阻病因的鑒別，是一種安全而簡(jiǎn)便的方法[68]。床旁膀胱超聲檢查亦可快速評(píng)估膀胱容量，盡管可能會(huì)低估真實(shí)的膀胱容量[69]。

1.5 超聲引導(dǎo)的操作技術(shù) PICU患兒的診治過程中往往需要大量臨床操作技術(shù)，如血管通路建立、各部位穿刺引流等。床旁超聲的可視化引導(dǎo)在操作過程中發(fā)揮重要作用，有助于提高操作成功率，減少并發(fā)癥。患兒血管直徑小以及不易配合，為血管通路的建立帶來困難。與傳統(tǒng)的體表標(biāo)記技術(shù)相比，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)技術(shù)在中心/外周靜脈、動(dòng)脈置管中均可顯著提高安全性、有效性，指南將其推薦為床旁超聲的基本技能[3,70]。腰椎穿刺作為PICU另一常見操作，其失敗率可高達(dá)50%，而超聲輔助定位可以提高穿刺成功率，尤其對(duì)解剖結(jié)構(gòu)困難的患兒進(jìn)行腰椎穿刺前應(yīng)考慮超聲檢查[71]。其他有創(chuàng)操作如胸腔、腹腔、心包腔等部位的穿刺引流在超聲引導(dǎo)下可更加安全可靠[72]。床旁超聲還可用于引導(dǎo)鼻胃管的正確放置，其判斷胃管位置的靈敏度達(dá)100%[73]。

2 當(dāng)前存在的問題及未來發(fā)展

床旁超聲快速發(fā)展的同時(shí)也引發(fā)了人們對(duì)其潛在風(fēng)險(xiǎn)與不利影響的擔(dān)憂。超聲是一項(xiàng)依賴操作者水平的技術(shù)，未經(jīng)充分培訓(xùn)的臨床醫(yī)師可能會(huì)使用不當(dāng)對(duì)患者造成傷害。而當(dāng)前兒童重癥床旁超聲使用的規(guī)范性尚不足，美國(guó)PICU 2018年的調(diào)查顯示，常規(guī)開展床旁超聲的單位中達(dá)到相關(guān)組織建議的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的不足25%[74]。歐洲兒童放射學(xué)會(huì)近期發(fā)表聲明質(zhì)疑現(xiàn)階段床旁超聲實(shí)施的合理性，擔(dān)憂其可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷、不良的患兒結(jié)局和醫(yī)療從業(yè)者的訴訟[75]。因此，加強(qiáng)對(duì)床旁超聲的監(jiān)管是未來發(fā)展所必要的。技術(shù)與設(shè)備的發(fā)展、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)與能力認(rèn)證、圖像存儲(chǔ)方案、記錄文檔管理以及質(zhì)量保證是管理床旁超聲風(fēng)險(xiǎn)的基本要素[76]。確保操作者具備相等的能力是其中關(guān)鍵，權(quán)威機(jī)構(gòu)監(jiān)管下統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)框架能保證技術(shù)培訓(xùn)的質(zhì)量，是目前認(rèn)可的有效教育模式，然而不同國(guó)家、地區(qū)的規(guī)范存在差異，仍需大量工作以達(dá)成專業(yè)上的統(tǒng)一[77]。技術(shù)的進(jìn)步有助于床旁超聲的實(shí)施與創(chuàng)新，如人工智能正逐漸應(yīng)用于超聲技術(shù)，可提高操作者圖像采集與解讀的準(zhǔn)確性與效率，深度學(xué)習(xí)算法與床旁超聲的結(jié)合則將極大地改變臨床決策的制定[78-79]。新興的技術(shù)能夠推動(dòng)床旁超聲培訓(xùn)和臨床應(yīng)用的發(fā)展，同時(shí)也可能為技術(shù)的實(shí)施帶來新的挑戰(zhàn)。

綜上所述，PICU床旁超聲的應(yīng)用范圍已十分廣泛，但仍缺乏高級(jí)別循證證據(jù)的支持，諸多技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域有待探索與發(fā)展。隨著統(tǒng)一、規(guī)范化的培訓(xùn)項(xiàng)目的推進(jìn)，越來越多兒科重癥醫(yī)師應(yīng)掌握該項(xiàng)技術(shù)，并進(jìn)一步促進(jìn)其臨床應(yīng)用與研究，最終優(yōu)化重癥患兒的臨床管理策略，改善危重患兒預(yù)后。