劉菲

（濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

近年來，隨著公立醫(yī)院改革政策的不斷深化，以及外部環(huán)境對醫(yī)院的綜合影響，各家醫(yī)院發(fā)展的模式都在逐步轉型，醫(yī)院靠內涵、高質量發(fā)展的新時代已經(jīng)到來。醫(yī)院應認真做好戰(zhàn)略規(guī)劃，改變原有傳統(tǒng)的成本管理模式，精細化管控醫(yī)院成本，可以提高資源運營效率和醫(yī)院醫(yī)療服務能力，不斷提升內部運營管理水平，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟活動，強化內涵質量建設，有效管控和防范醫(yī)院內部運營管理風險，建立健全科學有效的成本內部管控機制，提升醫(yī)院成本管理工作效益，助推醫(yī)院規(guī)范化、精細化管理，促進醫(yī)院高質量健康發(fā)展。

一、醫(yī)院成本管理的意義

（一）順應外部環(huán)境變化的需要

隨著持續(xù)推進的公立醫(yī)院綜合改革，一方面，績效考核的公益性全面推進，醫(yī)院粗放式增長運營模式面臨“瓶頸”，經(jīng)濟運營壓力不斷加大，加之受疫情因素影響，各項防控支出費用不斷加大，醫(yī)院日常運營成本顯著增加，控費壓力增加；另一方面，取消藥品加成及耗材帶量采購改革的實施、醫(yī)療服務價格補償機制不完善、地方財政資金補助不到位等因素，加之疫情期間門診和住院病人減少，導致醫(yī)院業(yè)務收入大幅下降，醫(yī)院供需矛盾、收支矛盾更加突出。因此，醫(yī)院需要更加重視成本精細化管理，改變原有的思維模式，提高醫(yī)院自身的核心競爭力，助推醫(yī)院向高質量、重內涵發(fā)展模式轉變。

（二）提升醫(yī)院內部運營管理水平

公立醫(yī)院的運營管理過程中，通過有效實施成本精細化管理，加大對成本管理工作的重視，創(chuàng)新具體成本精細化管理方式，細化成本核算項目，從而提升醫(yī)院內部資源使用效率，實現(xiàn)財務經(jīng)濟運營管理事前的管控，才能提高醫(yī)院資產(chǎn)利用效能、降低醫(yī)院日常運營成本，達到降本增效整體效果，提高醫(yī)療服務質量，提升醫(yī)院在行業(yè)中的競爭力和整體運營效果，推動醫(yī)院可持續(xù)高質量發(fā)展。

（三）提高醫(yī)療資源利用效率

隨著醫(yī)院信息化水平的不斷提升，大數(shù)據(jù)應用逐漸運用于醫(yī)院成本精細化管理工作中，成本數(shù)據(jù)可以協(xié)助醫(yī)院管理者掌握成本結構，明確成本控制重心，提高資源利用效率，分析各個科室對醫(yī)院運營的貢獻，進行多維度成本比較。基于信息化大數(shù)據(jù)的支撐，醫(yī)院開展成本管理工作更精準、更科學，提高醫(yī)院科室人員積極性，開展科室自我管理，加大成本費用控制力度，優(yōu)化流程，促進醫(yī)院從粗放型規(guī)模擴張向重內涵型方式轉變。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）醫(yī)院內部控制管理體系建設不完善

部分醫(yī)院未建立內部控制管理體系，未開展全面預算管理工作，缺少內控管理機構和專業(yè)人員，成本管理只能反映醫(yī)院日常運營過程中的事后成本信息，沒有在成本管理流程中的事前、事中開展管控工作，事后也沒有進行成本績效考核，醫(yī)院運營管理對成本消耗缺乏有效控制措施。醫(yī)院科室人員未形成科學精細化管控成本的意識，管控成本的具體責任人不明確，不利于醫(yī)院科學規(guī)范地管控成本。醫(yī)院內部管理層對成本精細化管理活動中的內部審計監(jiān)督不夠重視，缺失對全成本核算全方位、全過程的內部審計監(jiān)督環(huán)節(jié)。一些醫(yī)院未制定內部審計管理辦法，內審機構設置不獨立，未配備內部審計的專業(yè)人員，不能運用規(guī)范化、科學化的審計方法，對醫(yī)院成本管理過程中的風險管理，進行有效的監(jiān)督評價，審計監(jiān)督未在成本精細化管理過程中發(fā)揮積極的監(jiān)督作用，不利于醫(yī)院運營成本管理工作。

（二）醫(yī)院信息化建設水平不足

一些醫(yī)院財務信息數(shù)據(jù)滯后，成本系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的各個模塊數(shù)據(jù)不能互聯(lián)互通，不能及時準確反映醫(yī)院業(yè)務信息，出現(xiàn)數(shù)據(jù)不準確、不及時的情況，不能滿足醫(yī)院管理層的決策需要。醫(yī)院各部門的信息管理系統(tǒng)間并未有效連接，未建設醫(yī)院各業(yè)務管理系統(tǒng)一體化信息平臺，導致存在“信息孤島”，不能實現(xiàn)部門間的信息數(shù)據(jù)流動，信息傳遞不暢通，不能共享數(shù)據(jù)。部分醫(yī)院雖建有信息化系統(tǒng)，但一些科室人員參與度不高，平時成本基礎數(shù)據(jù)不能及時維護更新，致使成本核算數(shù)據(jù)不完整、不及時、不準確，醫(yī)院有效的業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)不能及時通過成本系統(tǒng)得到有效反饋，影響管理效率。精細化、科學化的管理就是數(shù)據(jù)化的支持，沒有準確的數(shù)據(jù)支持，醫(yī)院運營管理就可能會出現(xiàn)偏失。

（三）醫(yī)院成本管理體系不健全

部分醫(yī)院未建立相應的成本績效考核體系，成本管理人員自身的參與度不高，內驅力不足，缺少成本精細化管控意識，缺失成本管理良好的氛圍。很多醫(yī)院績效考核方式單一，只是對科室收入和工作量進行了簡單考核，缺乏對于病種成本、醫(yī)療資源利用率等指標的考核，未制定合理科學的成本績效考核方法，缺乏有效的成本激勵約束機制。成本管控過程中對科室的考核激勵制度不完善，目標不量化，不具體，缺乏具體的獎勵和懲罰制度，成本精細化核算不能具體到一線科室，臨床科室不能做到對本科室細化成本的精準管控，導致科室員工對管控成本目標不明確，不利于醫(yī)院規(guī)范化管理行為，不利于開展成本精細化管理工作。

三、完善醫(yī)院成本精細化管理實施的對策

（一）建立完善醫(yī)院內部控制管理體系

開展全面預算管理工作是醫(yī)院內部控制體系建立的基礎，也是精細化管控成本的有效措施。醫(yī)院建立健全有效的精細化成本管理機制，引導各科室關注成本，形成科學精細化管控成本的理念。

一方面醫(yī)院要全面實施預算管理，科學化、規(guī)范化編制預算，不斷優(yōu)化支出成本結構，對醫(yī)院日常性成本制定定額，并保持壓減趨勢，做到事前約束；另一方面將預算支出通過信息化手段，融入業(yè)務系統(tǒng)流程中去，使業(yè)務環(huán)節(jié)減少人為干預的可能，做到事中管控，提高預算執(zhí)行質量，強化預算執(zhí)行主體責任，明確科室各項目預算執(zhí)行的關鍵節(jié)點和績效考核目標，建立預算定期考評機制，將成本科室管控綜合情況與科室績效相掛鉤，完善成本的分析和考核，通過不同的激勵性約束方法，增強各科室成本的管控意識，做到事后管控。全面預算管理是醫(yī)院成本精細化管理活動中，最為有效的手段。

因此，必須加強醫(yī)院全面預算管理，有效控制日常運營型成本，發(fā)揮資金的最大收益，實現(xiàn)預決算與成本的價值鏈管理，創(chuàng)造最大化經(jīng)濟效果。全面預算為成本精細化管理提出年度計劃，全成本核算為預算管理提供數(shù)據(jù)支撐，全面預算管理是管控醫(yī)院成本的重要方式，成本精細化管理是全面預算執(zhí)行的情況反映，全面預算和成本精細化管理在日常運營過程中互相結合，形成成本精細化管理的有效模式。

（二）加強醫(yī)院內部審計監(jiān)督機制

加強對醫(yī)院成本控制活動的內部審計重視程度，使得成本管理全過程成為日常重要的內部審計監(jiān)督環(huán)節(jié)。通過建立醫(yī)院自身的內部審計監(jiān)督管理辦法，完善獨立的內審監(jiān)督組織構成，配備專業(yè)的審計人才，確保將精細化成本管理作為內部審計監(jiān)督工作開展的重點。

明確醫(yī)院內部審計管理制度中精細化管理成本的審計內容及流程，審計合同付款時進行結算成本管理，制定全過程成本管理流程，對成本精細化管理的各個關鍵環(huán)節(jié)開展內部審計監(jiān)督，在整個醫(yī)院內部審計流程中，落實貫徹精細化管理成本。建立醫(yī)院內部審計成本控制的體系，通過審計醫(yī)院成本項目，開展規(guī)范化的成本管理控制，能夠在醫(yī)院日常管理過程中發(fā)揮積極的內審監(jiān)督作用。內部審計監(jiān)督是保證醫(yī)院工作規(guī)范化的前提，只有完善的內部審計監(jiān)督機制，加強對醫(yī)院成本的全過程、全流程監(jiān)督和管理，才能保證醫(yī)院成本精細化管理工作的科學和合理性，才能保證成本核算結果的準確性。完善對全過程的內部審計監(jiān)督，強化醫(yī)院內部審計工作的地位，提高內部審計效果，促進全成本核算工作，嚴格控制成本實施的整個過程，保證監(jiān)督效果。加強醫(yī)院成本管理活動的內部審計工作，完善內部審計監(jiān)督機制，加強事后審計和審計成果運用，形成內部審計的長效機制，提高醫(yī)院成本內部審計質量，確保醫(yī)院各項成本控制得以有效實施，促進醫(yī)院各項工作的健康發(fā)展。

（三）信息化助推醫(yī)院成本精細化管理

醫(yī)院按照成本的屬性不同，多維度引導科室開展成本管控，首先規(guī)范全院的基礎信息，全面統(tǒng)一各類數(shù)據(jù)字典，對醫(yī)院HIS系統(tǒng)、運營管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)的接口數(shù)據(jù)進行規(guī)范統(tǒng)一的對照，從源頭上保障財務和成本系統(tǒng)中基礎數(shù)據(jù)的一致性，以及數(shù)據(jù)采集的及時性和準確性。實現(xiàn)直接成本中的收入數(shù)據(jù)直接取自HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，人力成本、耗材領用成本、資產(chǎn)折舊等成本數(shù)據(jù)，全部取自醫(yī)院運營管理系統(tǒng)模塊。間接成本按照成本動因不同，按照面積、人員等確定分攤參數(shù)配置，提高間接成本按照參數(shù)分攤的準確性。利用成本核算系統(tǒng)，保證成本基礎數(shù)據(jù)的準確率，從而提高核算細化醫(yī)院成本的效率。醫(yī)院成本信息化系統(tǒng)的應用，加強各信息系統(tǒng)之間的有效對接，保證各類信息數(shù)據(jù)的科學規(guī)范和有效完整，達到醫(yī)院數(shù)據(jù)資源全電子流程化管理，實現(xiàn)醫(yī)院各部門的信息數(shù)據(jù)共享共用，整合醫(yī)院有限的資源，提高醫(yī)院精細化管理成本的水平，降低成本費用，實現(xiàn)業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)與運營系統(tǒng)數(shù)據(jù)相結合。

醫(yī)院通過信息化平臺的建設，全面整合數(shù)據(jù)、消除數(shù)據(jù)孤島，加強對醫(yī)院核心資源的科學配置，做到醫(yī)院成本管理內部系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)業(yè)務互相聯(lián)通，數(shù)據(jù)共享共用，打造醫(yī)院智慧財務，以流程再造助推成本精細化管理水平提升。醫(yī)院通過構建智慧物聯(lián)系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療設備資源的共享共用，基于智慧物聯(lián)信息化系統(tǒng)，建立設備運行管理平臺，提升醫(yī)院有限的醫(yī)療資源和資金利用效益，降低醫(yī)院購買醫(yī)療設備的成本。醫(yī)院積極運用信息化技術，開展成本智能精細化監(jiān)管，保障經(jīng)濟運行安全，通過提升財務管理的信息化，做到醫(yī)院業(yè)財融合。加強成本數(shù)據(jù)精細化管理和事后分析成本的應用，整合強化各系統(tǒng)資源數(shù)據(jù)，定期研究分析綜合成本數(shù)據(jù)，積極運用信息化技術，探索開展成本智能監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)院智慧管理。

（四）建立健全成本精細化管理機制

醫(yī)院成立成本管理小組，分類梳理各類支出，細化成本核算，選擇適合醫(yī)院的成本核算方法，要注重成本數(shù)據(jù)的時效性，不斷提升成本核算管理水平。對此，公立醫(yī)院需要緊密結合實際工作需求，選擇合適的成本核算方法。加強對成本精細化管理。醫(yī)院通過開展成本精細化管理工作，要將成本延伸至臨床科室管理，使臨床科室管理人員進一步掌握控制科室成本的方向和關鍵環(huán)節(jié)，促使管理人員加強對科室自身的人員、資產(chǎn)等資源的精準管控，提高科室的運營效益。醫(yī)院內部應強化成本精細化管理意識，做到人人參與成本管理，整個醫(yī)院形成一個良好的成本精細化管理氛圍。醫(yī)院開展全成本精細化管理，實施全過程管控，對運營過程中發(fā)生的醫(yī)院全成本進行核算，建立從績效考核、分析評價、信息反饋的成本管理體系，管控重點在于優(yōu)化管理模式、規(guī)范管理行為、有效節(jié)流節(jié)支，成本核算精細化。

以醫(yī)院衛(wèi)生耗材成本精細化管理為例，對醫(yī)療行為進行規(guī)范，建立統(tǒng)一的內部耗材編碼體系，實行一物一碼和全流程跟蹤。按照高值耗材和低值易耗品不同耗材性質，細化成本管控的作用，建立二級庫耗材管理系統(tǒng)，普通醫(yī)用耗材實行二級庫掃描動態(tài)管理和醫(yī)囑核銷管理，系統(tǒng)可實時統(tǒng)計真正的消耗用量，使財務核算中的衛(wèi)生耗材支出由之前的“以領代支”轉變?yōu)椤皩嵑膶嶄N”，將管理工作延伸到醫(yī)療科室執(zhí)行末端，為成本精細化管理打下基礎。高值耗材管理借助醫(yī)療供應鏈云平臺，由使用科室掃碼計費，對耗材各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)管，實行閉環(huán)管理，過程可追溯。優(yōu)化采購流程環(huán)節(jié)，規(guī)范耗材成本管理的每個流程節(jié)點，在醫(yī)院日程運營過程中加強對醫(yī)用耗材的重點監(jiān)管，提高醫(yī)用耗材成本的精細化管理。

實施醫(yī)院成本精細化管理，開展成本管理績效考核工作是重要環(huán)節(jié)之一。醫(yī)院精細化成本管理工作牽扯到每個人，制定完善的成本考核管理制度，應建立以“人”為中心的成本管理績效考核機制。通過強化成本考核工作，健全成本管控績效考核制度，分析評價成本管控效益，建立相應的績效考核體系，將科室管控成本效益納入績效考核評價體系，促進科室加強可控成本管理，減少浪費，降低運營成本。成本管理績效考核將工作效率、工作質量、直接可控成本與科室績效掛鉤，提高職工工作效率，增加科室人員自主控費的動力，充分調動人員控費的積極性，成本的精細化管控工作也會促進醫(yī)院運營能力的提升。

四、結束語

在新醫(yī)療體制改革背景下，醫(yī)院為了提高自身的運營管理能力，提高行業(yè)中的競爭優(yōu)勢，實施成本精細化管理，可以助推醫(yī)院日常運營管理能力提升。因此，醫(yī)院需要建立健全成本精細化管理機制，加強信息化平臺建設，強化醫(yī)院內部審計監(jiān)督職能，完善內部控制管理體系建設，增強人員參與成本精細化管理主動性，化配置醫(yī)療資源，降低醫(yī)院綜合運行成本，優(yōu)繼而推動成本精細化管理在醫(yī)院管理中廣泛應用，提升綜合運營和醫(yī)療服務管理能力。