于 洋，馮冠英，林 雯,2，江宏兵,2，袁 華,2

1.江蘇省口腔疾病重點實驗室，江蘇 南京 210000；

2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，江蘇 南京 210000

問題驅(qū)動教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，注重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)和解決問題的能力，它鼓勵學(xué)生通過實際案例獲取知識［1-3］。與PBL 方法相比，講授式教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）是一種以教師為中心的教學(xué)方法，它強(qiáng)調(diào)理論知識的傳授，但也壓抑了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。在PBL教學(xué)法中，學(xué)生們被分成幾個小組，教師不加入小組，但會提出與他們將要學(xué)習(xí)的領(lǐng)域息息相關(guān)的案例［4］。自從20世紀(jì)60年代霍華德·巴洛斯在麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院首次實施PBL以來［5］，其已經(jīng)成為世界上最受歡迎的教學(xué)法之一。PBL最初是為了醫(yī)學(xué)生而設(shè)計一種教學(xué)方法［6］，而現(xiàn)在PBL不僅被很多醫(yī)學(xué)院用作一種常規(guī)教學(xué)方法［7-8］，更被廣泛應(yīng)用于各個學(xué)科和不同的教育水平。

1990年，瑞典馬爾默牙科學(xué)校首次將PBL教學(xué)法應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)教育，后以不同的形式被應(yīng)用于歐洲、亞洲、澳大利亞、新西蘭、美國和加拿大的口腔院校［9］?？上У氖牵谖覈?，尤其在口腔醫(yī)學(xué)教育方面，PBL仍處于起步階段。我國口腔醫(yī)學(xué)教育中PBL的發(fā)展比其他國家慢的原因有很多，包括資金的限制、長期傳統(tǒng)教育等。盡管困難重重，仍然有越來越多的口腔院校已開始嘗試實施PBL教學(xué)法。雖然PBL教學(xué)法已經(jīng)在我國口腔醫(yī)學(xué)教育中實行了多年，但PBL與LBL相比有哪些優(yōu)劣仍不明確，為了評估PBL 在中國口腔醫(yī)學(xué)教育中的有效性，本研究對此進(jìn)行Meta分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象包括中國所有口腔醫(yī)學(xué)學(xué)科；（2）參與者是中國口腔醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生，包括本科生、研究生、七年制和八年制學(xué)生；（3）本研究為隨機(jī)對照研究，實驗組采用PBL 教學(xué)法，對照組采用LBL 教學(xué)法；（4）研究結(jié)果為實測數(shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）與我國口腔醫(yī)學(xué)教育無關(guān)的；（2）參與者非口腔醫(yī)學(xué)生；（3）未與LBL 教學(xué)法比較的研究；（4）結(jié)果為計數(shù)資料或排序資料。

1.2 篩選合格的研究

在2019 年5 月之前發(fā)表，在中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）中，以“PBL”“ 問題驅(qū)動教學(xué)法”“口腔”“牙科”“教育”“口腔醫(yī)學(xué)”為關(guān)鍵詞，對潛在合格的研究進(jìn)行了檢索。

按關(guān)鍵詞檢索后，找到相關(guān)研究共計447個，在閱讀了標(biāo)題和摘要之后，排除了184 個研究，對263 個研究進(jìn)行了進(jìn)一步的審查，排除了230個研究。篩選由兩名審查員獨立完成，任何差異均以協(xié)商一致的方式解決。

1.3 數(shù)據(jù)提取

從每個研究中提取變量：第一作者的姓氏、出版年份、學(xué)科、參與者的數(shù)量和來源以及結(jié)果評估，見表1。

表1 納入Meta分析的研究的基本信息

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

在本Meta 分析中，連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），離散變量采用優(yōu)勢比和95%置信區(qū)間（CI）來估計合并效應(yīng)。優(yōu)先選擇固定模型（Mantel-Haenszel）。如果P 值小于0.1，說明異質(zhì)性顯著，則選擇隨機(jī)模型（M-H 異質(zhì)性模型）。本Meta 分析中評估了以下問題：（1）解決技能是指學(xué)生運用一定的方法分析問題并提出解決方案的能力；（2）學(xué)習(xí)態(tài)度是指學(xué)生對學(xué)習(xí)的積極或消極的情緒傾向，可以理解為學(xué)習(xí)熱情；（3）自主學(xué)習(xí)能力是指不依靠老師或他人的幫助而獨立獲取知識的能力。上述指標(biāo)來自學(xué)生自我評價的問卷調(diào)查。此外，為了評估發(fā)表偏倚，本研究繪制了Begger漏斗圖，并進(jìn)行了偏倚影響分析，統(tǒng)計分析使用STATA version 15.0（STATA Corporation、College Station，TX）完成。

2 結(jié)果

2.1 研究特點

搜索和篩選合格研究的過程，見圖1。經(jīng)過仔細(xì)檢索，本Meta 分析共涉及8 個口腔醫(yī)學(xué)二級學(xué)科的33 項研究，共1 620 個樣本（PBL 法814 個樣本，LBL 法806 個樣本）［10-42］。

圖1 篩選合格研究的流程

2.2 Meta分析結(jié)果

本Meta分析從理論考試成績、通過率、學(xué)習(xí)態(tài)度、問題解決能力和自主學(xué)習(xí)能力幾方面綜合評價PBL教學(xué)法的效果。所有33項研究都報告了理論考試成績，本研究匯集所有的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法的顯著增加學(xué)生的理論考試成績（SMD=1.42，95%CI=1.13～1.71，P＜0.01，I=84.3%），見圖2。從森林圖中能看到，有6 個95%CI 與無效線相交，因此，刪除了這6 個數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示PBL 法比LBL 法能顯著提高學(xué)生的理論考試成績（SMD=1.66， 95%CI=1.36～1.96，P＜0.01，I=81.9%），見圖3。對于學(xué)習(xí)態(tài)度和技能提升，PBL教育法的效果也很顯著（SMD=1.54，95%CI=1.24～1.84，P=0.056，I=65.4%），見表2。

圖2 33項研究的森林圖

圖3 剔除6項無效研究的森林圖

表2 PBL和LBL的效應(yīng)量總結(jié)

2.3 發(fā)表偏倚

采用Begger漏斗圖分析來描述發(fā)表偏倚。在本Meta分析中，發(fā)表偏倚存在，但不明顯，漏斗圖總體對稱，見圖4。

圖4 漏斗圖分析27項研究的發(fā)表偏倚

2.4 敏感性分析

本研究還進(jìn)行了敏感性分析，結(jié)果顯示：總OR 值未受影響，這意味著本次Meta分析的結(jié)果是穩(wěn)定的，見圖5。

圖5 27項研究的敏感性分析

3 討論

本研究表明，PBL教學(xué)法在理論知識的獲取、學(xué)習(xí)態(tài)度的改善和學(xué)習(xí)能力的提高等許多方面都優(yōu)于LBL 教學(xué)法。在我國，尤其是在口腔醫(yī)學(xué)教育中，PBL教學(xué)法的應(yīng)用還處于起步階段。根據(jù)本研究的問卷調(diào)查顯示，學(xué)生對PBL比LBL更為熱情。大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為PBL方法讓他們更有激情地學(xué)習(xí)枯燥乏味的理論知識，也幫助他們更好地將理論與實踐相結(jié)合。PBL方法激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)動力，也提高了他們自主學(xué)習(xí)和協(xié)作學(xué)習(xí)的能力。所有這些結(jié)果都與之前的結(jié)論一致，即PBL可以提高學(xué)生的理論成績，實現(xiàn)特定的目標(biāo)。然而，中國的口腔院校由于自身的特殊情況，并不能完全照搬西方國家在PBL教學(xué)方法上的成功經(jīng)驗。不同的教育背景和教學(xué)能力，很難從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”。另外，在PBL 教學(xué)方法中，該如何定義教師的角色，如果過分強(qiáng)調(diào)教師的作用，會削弱學(xué)生的熱情，這與PBL背道而馳。相反，如果弱化教師的角色，就可能會使學(xué)生因為缺乏教師的約束而偷懶。中國和其他西方國家的教育存在差異，需要找到適合中國口腔學(xué)生的PBL方法。

當(dāng)然，本研究存在一些局限性。第一，PBL的準(zhǔn)確定義仍有爭議［43］。PBL 在不同學(xué)校的實際應(yīng)用存在較大差異，這些應(yīng)用包括全PBL模式的教學(xué)、PBL與LBL的混合使用、或?qū)BL應(yīng)用在特定學(xué)科中［44-46］。篩選的大部分合格的研究只在特定的學(xué)科或章節(jié)中使用了PBL教學(xué)法，而不是完全PBL教學(xué)，我國目前還缺乏對PBL的長期全面的對照研究。第二，由于年齡、年級和評分標(biāo)準(zhǔn)的差異，本次Meta 分析存在不可避免的抽樣誤差。納入的33 項研究沒有統(tǒng)一的量化方法，沒有統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)來檢驗理論考試結(jié)果，這可能會影響PBL教學(xué)法效果評估的準(zhǔn)確性。第三，由于我國口腔醫(yī)學(xué)教育研究存在的局限性，Meta分析缺乏足夠的樣本，這可能影響Meta分析的統(tǒng)計效力，尤其是亞組分析。同時學(xué)習(xí)態(tài)度和能力方面研究的樣本量小于理論知識研究方面的樣本量，用考試分?jǐn)?shù)來評價對理論知識的獲取也比用問卷的形式對學(xué)習(xí)態(tài)度和能力進(jìn)行評估更為客觀。

綜上所述，本次研究表明在中國口腔醫(yī)學(xué)教育中，PBL教學(xué)法在理論知識的獲取、改善學(xué)習(xí)態(tài)度和提高學(xué)習(xí)能力方面可能比LBL法更有效。另外，研究仍需要足量的PBL教學(xué)法樣本、更高質(zhì)量的研究方法和一個對此類研究統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，來更進(jìn)一步研究、探討PBL教學(xué)法是否更適合中國口腔醫(yī)學(xué)教育。