郭惠銜，李建玲，李向京

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院·新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院超聲科二，河南 新鄉(xiāng) 453000

先天性心臟?。–HD）為發(fā)病率較高的先天畸形，主要因胚胎發(fā)育異常，或出生后應(yīng)退化的組織未正常退化，影響心臟解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損等，最終引發(fā)該疾?。?-2］。目前，手術(shù)為臨床治療該疾病主要手段，而術(shù)前采取有效的方式鑒別診斷CHD類型，對指導(dǎo)臨床制定有效的手術(shù)方案具有重要意義［3］?，F(xiàn)階段，傳統(tǒng)二維超聲心動圖（2DE）是診斷先天性心臟病的主要方法，但2DE 只能在二維平面上顯示房、室間隔缺損形態(tài)，不能準(zhǔn)確顯示房、室間隔缺損的幾何形態(tài)及面積，因此難以準(zhǔn)確定量缺損大小，應(yīng)用存在一定局限［4］。實(shí)時超聲三維心動圖（RT-3DE）為近年來超聲學(xué)技術(shù)上一項(xiàng)重大突破，能夠?qū)崟r動態(tài)呈現(xiàn)心臟立體結(jié)構(gòu)圖與血流信號，并及時采集圖像信息，可為臨床診斷提供有效依據(jù)［5-6］。基于此，本研究進(jìn)一步分析RT-3DE診斷CHD的臨床價(jià)值，以期為臨床診斷提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2020年8月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的74 例疑似為CHD 患者作為研究對象，其中男性40 例，女性34例；年齡5～45歲，平均年齡（16.58±3.85）歲；白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2～12.6×109/L，平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)（8.64±2.03）×109/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6～5.5×1012/L，平均紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（4.39±0.64）×1012/L；血紅蛋白水平106～154 g/L，平均血紅蛋白水平（125.42±12.63）g/L；血小板計(jì)數(shù)108～286×109/L，平均血小板計(jì)數(shù)（214.82±39.58）×109/L；C反應(yīng)蛋白水平1.6～13.9 mg/L，平均C反應(yīng)蛋白水平（7.61±3.18）mg/L。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受心血管超聲造影、RT-3DE 檢查。（2）無其他先天性畸形疾病。（3）自愿簽署知情同意書。（4）認(rèn)知狀況良好，可配合本研究方案的實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能不全。（2）合并全身急慢性感染性疾病。（3）過敏體質(zhì)。（4）精神異?；蛑橇φ系K。（5）存在心血管超聲造影或RT-3DE檢查禁忌證，如合并出血性疾病、超聲造影劑過敏等。

1.3 方法

所有患者均接受RT-3DE檢查，使用飛利浦公司生產(chǎn)的IU33 型彩色多普超聲診斷儀，配X3-1 型單位容積探頭，設(shè)置頻率為2～4 MHz，方法如下：患者呈仰臥位，連接心電圖，首先進(jìn)行2DE檢查，做出初步診斷，待圖像清晰后轉(zhuǎn)為實(shí)施三維超聲成像模式，選取感興趣區(qū)進(jìn)行實(shí)施三維顯像，把獲取的圖像儲存在儀器內(nèi)，應(yīng)用全容積成像（Full volume）顯像轉(zhuǎn)換儲存圖像，最后切換為實(shí)時三維彩色多普勒顯像（3D color）觀察異常的分流、反流信號，再將圖像儲存在機(jī)器內(nèi)，隨后應(yīng)用儀器切割功能從水平、冠狀、矢狀3 個方向任意快速平行移動進(jìn)行圖像切割，以實(shí)時觀察心臟立體解剖結(jié)構(gòu)，獲取滿意的心臟結(jié)構(gòu)圖像。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行閱片，以兩名醫(yī)師一致意見作為診斷結(jié)果。所有患者均在RT-3DE檢查后進(jìn)行心血管超聲造影檢查。

心血管超聲造影：采用美日本東芝公司生產(chǎn)的Toshiba Infnix型號造影機(jī)，選擇心血管造影模式，圖像矩陣為1 024×1 024，幀率為30幀/s；指導(dǎo)患者取平臥位，采用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，用Seldinger技術(shù)進(jìn)行右側(cè)股動脈穿刺，穿刺成功后將5F 導(dǎo)管置入左心室、主動脈，5F 側(cè)孔造影導(dǎo)管置入右心室；然后注入非離子型造影劑，造影劑注射速度為10～15 mL/s，注射劑量為1～2 mL/kg；造影劑注射完成后，通過造影儀自帶軟件測量病變血管直徑，肺動脈瓣狹窄、動脈導(dǎo)管未閉行左側(cè)位造影，室間隔缺損行長軸斜位造影，肺動脈瓣狹窄測量瓣環(huán)直徑，動脈導(dǎo)管未閉測量最窄處直徑，室間隔缺損測量缺損直徑，根據(jù)測量結(jié)果明確患者是否存在CHD。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）以心血管超聲造影結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析RT-3DE 診斷CHD 的準(zhǔn)確度［（a+d）/n］、靈敏度［a/（a+c）］、特異度［d/（b+d）］、陽性預(yù)測值［a/（a+b）］、陰性預(yù)測值［d/（c+d）］；其中a 為RT-3DE 診斷與心血管超聲造影診斷均為陽性；b 為RT-3DE 診斷為陽性，心血管超聲造影診斷為陰性；c 為RT-3DE 診斷為陰性，心血管超聲造影診斷為陽性；d 為RT-3DE 診斷與心血管超聲造影診斷均為陰性；n 為檢查患者的總例數(shù)。（2）分析RT-3DE 診斷CHD與心血管造影檢查結(jié)果的一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。RT-3DE 診斷CHD 與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性分析采用Kappa 一致性檢驗(yàn)，Kappa≥0.74提示一致性好，0.4～＜0.74為一致性一般，＜0.4為一致性差，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心血管超聲造影結(jié)果

經(jīng)心血管超聲造影檢查顯示，74例疑似先天性心臟病患者中陽性49例（66.22%），陰性25例（33.78%）。49 例陽性患者中有23例為房間隔缺損，18例為室間隔缺損，8例為法洛四聯(lián)癥。

2.2 RT-3DE診斷CHD的效能分析

RT-3DE檢查結(jié)果顯示，48例患者為陽性，26例患者為陰性；以心血管超聲造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，RT-3DE診斷CHD 的準(zhǔn)確度為90.54%（67/74），靈敏度為91.84%（45/49），特異度為88.00% （22/25），陽性預(yù)測值為93.75%（45/48），陰性預(yù)測值為84.61%（22/26），見表1。

表1 RT-3DE診斷CHD的效能分析 例

2.3 RT-3DE診斷CHD與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性分析

RT-3DE 診斷房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥的 符 合 率 分 別 為95.65% （22/23）、88.89% （16/18）、87.50%（7/8），且經(jīng)Kappa 一致性檢驗(yàn)顯示，RT-3DE 診斷CHD 與心血管超聲造影結(jié)果的一致性好，Kappa 值為0.867，見表2。

表2 RT-3DE診斷CHD與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性分析 例

3 討論

CHD是臨床常見的一類心臟病，具有發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn)，若未及時治療，可進(jìn)一步誘發(fā)感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全［7］。目前，臨床尚未明確CHD具體發(fā)病原因，一般認(rèn)為主要是環(huán)境與遺傳共同作用的結(jié)果，主要臨床癥狀為呼吸困難、活動耐力降低、紫紺等，若病情持續(xù)惡化，將嚴(yán)重威脅患者生命安全［8-9］。因此，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早診斷該疾病，對挽救患者生命，延長其生存期具有重要意義。

心血管超聲造影為臨床診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確度極高，但由于其屬于有創(chuàng)檢查，導(dǎo)致部分患者無法耐受，故臨床應(yīng)用具有一定局限性［10］。而超聲心動圖具有操作簡單、可重復(fù)性高、無創(chuàng)、費(fèi)用低等優(yōu)勢，已被臨床廣泛用于輔助診斷CHD 中［11］。以往受醫(yī)療技術(shù)限制，臨床多采用2DE進(jìn)行診斷，但其僅能提供平面圖像，無法顯示心臟立體結(jié)構(gòu)圖，且圖像質(zhì)量受操作者技術(shù)影響，導(dǎo)致存在一定誤診率與漏診率［12］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，RT-3DE技術(shù)日益成熟，已逐漸替代2DE診斷CHD，可多角度觀察缺損的形態(tài)、類型、大小及周圍組織結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，同時還可直接觀察缺損形態(tài)隨著心動周期變化的改變［13-14］。

本研究結(jié)果顯示，RT-3DE 診斷CHD 的準(zhǔn)確度為90.54%，靈敏度為91.84%，特異度為88.00%，陽性預(yù)測值為93.75%，陰性預(yù)測值為84.61%，提示RT-3DE 在CHD 患者中具有良好診斷效能。分析其原因在于，RT-3DE 可通過調(diào)整水平、冠狀、矢狀3 個垂直相交的解剖平面對所獲取的圖像進(jìn)行立體切割，觀察房間隔與室間隔狀況，且RT-3DE 還可對切割的三維圖像進(jìn)行任意旋轉(zhuǎn)，從多個角度觀察圖像，充分顯示房間隔或室間隔有無缺損及缺損數(shù)量等信息，獲得傳統(tǒng)2DE 不能顯示的視角，為臨床鑒別診斷房間隔缺損與室間隔缺損提供重要參考，也在一定程度上克服了2DE 檢查的不足［15-16］。且RT-3DE在顯示心臟整體形態(tài)、空間結(jié)構(gòu)及動態(tài)變化的同時，還可以利用其自帶的測量軟件準(zhǔn)確測量房、室間隔缺損大小及缺損面積，從而為臨床確診CHD提供可靠的診斷依據(jù)［17］。

CHD種類繁多，不同類型的患者治療方式也存在一定差異，因此準(zhǔn)確判斷CHD類型對后續(xù)治療方案的制定具有重要指導(dǎo)意義。本研究采用RT-3DE診斷CHD類型，結(jié)果顯示，RT-3DE 診斷房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥的符合率分別為95.65%、88.89%、87.50%，且經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)顯示，RT-3DE診斷CHD與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好，Kappa值為0.867，表明RT-3DE有助于明確鑒別疾病類型。針對房間隔缺損，RT-3DE 可連續(xù)截取不同角度、切面的心臟二維圖像進(jìn)行三維重建，能夠從多個角度觀察房間隔缺損全貌，直觀、清晰地顯示房間隔缺損的大小、位置、形態(tài)、周邊殘緣等情況，為房間隔缺損的判斷提供客觀、準(zhǔn)確的評估信息。針對室間隔缺損，RT-3DE 可分別從左室面、右室面觀察間隔平面觀，由于左室面周圍無組織遮擋，經(jīng)此隔面可清晰顯示室間隔部位、邊界、形態(tài)，并可顯示其與主動脈瓣、乳頭肌、腱索、三尖瓣等周圍組織關(guān)系，判斷室間隔有無缺損。針對法洛四聯(lián)癥，RT-3DE 還可從左心室長軸觀、大動脈短軸觀、心尖四腔觀方向觀察病變結(jié)構(gòu)，從而輔助臨床診斷法洛四聯(lián)癥。本研究還存在以下幾點(diǎn)局限：（1）RT-3DE 技術(shù)所用探頭過大，采集圖像時深度較小，可能影響心臟結(jié)構(gòu)的全部顯示。（2）RT-3DE 圖像清晰度易受患者呼吸、心率等因素影響出現(xiàn)拼接偽影，可能影響RT-3DE 診斷CHD 的準(zhǔn)確性。（3）對于心臟顯著擴(kuò)大或胸壁較薄者，RT-3DE 不能完全顯示心臟進(jìn)場圖像。但無論如何，RT-3DE 技術(shù)作為一種新的超聲技術(shù)對CHD仍具有較高的診斷價(jià)值，相信未來隨著三維軟件技術(shù)的發(fā)展，上述缺陷將會得到克服，RT-3DE技術(shù)在臨床上的應(yīng)用也會越來越廣泛。

綜上所述，RT-3DE對CHD具有較好的診斷價(jià)值，且對不同疾病類型均具有較高的符合率，有助于輔助臨床鑒別疾病類型，可有效指導(dǎo)臨床制定治療方案。