羅林峰，莊沙斌，屈錫亮，黃雄飛

東莞市中醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見(jiàn)疾病，也是導(dǎo)致腰腿痛最為主要的病因，隨著年齡的增長(zhǎng)，腰椎逐漸老化，臨床將其稱作“退行性改變”，這種改變表現(xiàn)為腰椎間盤(pán)后側(cè)纖維化破裂，椎間盤(pán)各部分從破裂處突出［1-22］。中央型腰椎間盤(pán)突出癥（central lumbar disc herniation，CLDH）指的是腰椎間盤(pán)髓核的后正中突出椎管，因后縱韌帶從上往下逐漸變薄，而腰4以下又是用力相對(duì)集中處，導(dǎo)致腰4-5 腰5-骶1 間盤(pán)突出較多，同時(shí)中央型突出后導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓［3-4］。CLDH患者癥狀不一，大部分會(huì)壓迫馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)會(huì)陰區(qū)感覺(jué)障礙，使得大小便功能受損，比如出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等，甚至部分患者會(huì)有女性月經(jīng)紊亂、男性性功能低下等。保守方案治療CLDH療效并不滿意，多需要選擇外科手術(shù)治療，其中傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量多，并發(fā)癥率高，不利于患者恢復(fù)［5］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡治療逐漸成熟開(kāi)展起來(lái)，在部分報(bào)道中提出治療CLDH可取得不錯(cuò)的效果，但根據(jù)不同的入路方式，又可分為側(cè)后方入路、椎板間隙入路等，成為研究熱點(diǎn)。選取2015 年12月—2020年12月東莞市中醫(yī)院收治的106例CLDH患者作為研究對(duì)象，旨在探究不同入路經(jīng)皮椎間孔鏡治療的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2020年12月東莞市中醫(yī)院收治的106例CLDH患者作為研究對(duì)象，所有患者均接受經(jīng)皮椎間孔鏡治療，根據(jù)入路方式不同分為兩組，每組各53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線片及CT或MRI檢查等符合CLDH診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿配合研究且簽署知情同意書(shū)，均有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腰椎手術(shù)史，合并其他骨科疾病，嚴(yán)重心肝腎病變，妊娠期或哺乳期，突出物有明顯鈣化，凝血功能障礙，精神疾病或意識(shí)障礙等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組：男30例、女23 例；年齡30～70 歲，平均年齡（45.28±2.34）歲。觀察組：男32例、女21例；年齡30～70歲，平均年齡（45.43±2.16）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者確診后均接受經(jīng)皮椎間孔鏡治療，根據(jù)入路方式不同，對(duì)照組予以側(cè)后方入路，觀察組予以椎板間隙入路。觀察組從椎板間隙入路，協(xié)助患者取俯臥位，懸空腹部，適度前屈腹部；于C 型臂X 線機(jī)引導(dǎo)下定位椎間隙，合理選擇穿刺點(diǎn)后常規(guī)消毒鋪巾，選擇利多卡因（1%）局部浸潤(rùn)麻醉；穿刺針平椎板間隙，從棘突旁2.5 cm穿刺，檢查是否滿意，滿意后將針芯拔出，插入導(dǎo)絲；以穿刺針為中心縱向作切口，長(zhǎng)0.7 cm，緩慢擴(kuò)張旋轉(zhuǎn)后將擴(kuò)張器插入，直到可固定椎間孔；將填充器套管撤出，退出擴(kuò)張器，將椎間孔鏡置入；生理鹽水沖洗后，維持清晰的視野，將黃韌帶外側(cè)軟組織清除后，做好止血；用雙極射頻電極緊貼關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣黃韌帶開(kāi)小切口，從該間隙將沖洗液送入椎管，控制好水壓后擴(kuò)大椎管操作空間；對(duì)套管旋轉(zhuǎn)后，促使舌尖經(jīng)裂隙進(jìn)入椎管，見(jiàn)突出髓核壓迫神經(jīng)根，顯露困難，予以磨鉆處理；對(duì)套管調(diào)整，促使其斜面朝外，于神經(jīng)根肩部顯露，將髓核摘除，探查椎管，將游離髓核清除；徹底神經(jīng)根減壓，雙極射頻電極完成椎間盤(pán)射頻消融與纖維環(huán)成形術(shù)，徹底止血后，拔出套管，縫合，無(wú)菌包扎。對(duì)照組從側(cè)后方入路，取俯臥位，利多卡因（1%）局麻，術(shù)前根據(jù)檢查結(jié)果設(shè)計(jì)穿刺“皮膚窗”，明確穿刺的角度與方向，于C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下瞄準(zhǔn)同側(cè)上關(guān)節(jié)突尖部外側(cè)，往椎間盤(pán)穿刺，透視下可見(jiàn)針尖位于棘突連線正中，側(cè)位位于椎間隙中后1/3。完成髓核造影與染色，逐步擴(kuò)張?zhí)坠?，將套管插入，保障正位不越過(guò)棘突中線，將突出髓核清除干凈，其余措施與觀察組相同。兩組患者術(shù)后予以常規(guī)抗炎、消腫止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，以及抗感染等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均術(shù)后隨訪3個(gè)月以上，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、療效，以及術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月疼痛VAS評(píng)分、腰椎功能情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛評(píng)分：術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月均評(píng)價(jià)一次，用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)，評(píng)分0～10 分，評(píng)分越高則疼痛越重。（2）腰椎功能：術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月測(cè)評(píng)一次，包括腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）與日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）。腰椎ODI評(píng)分包括生活自理、疼痛強(qiáng)度、社會(huì)生活等，共計(jì)10 條，每條評(píng)分0～5 分，評(píng)分越高則表明患者的功能障礙越重；腰椎JOA評(píng)分包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度，評(píng)分滿分29分，評(píng)分越高則功能障礙越輕。（3）療效：隨訪3個(gè)月時(shí)，選擇改良Macnab 評(píng)分系統(tǒng)測(cè)評(píng)療效情況，其中癥狀完全消失，恢復(fù)正常的圣后與工作為優(yōu)；癥狀明顯改善，活動(dòng)輕微受限，但不影響正常的生活與工作為良；癥狀減輕，活動(dòng)依舊受限，且對(duì)正常生活與工作有影響為可；未達(dá)到前述要求或惡化為差。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及住院時(shí)間情況

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)出血量低于對(duì)照組，住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及住院時(shí)間情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及住院時(shí)間情況（±s）

組別觀察組（n=53）對(duì)照組（n=53）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）51.02±10.26 60.54±11.02 2.995＜0.05手術(shù)出血量（mL）14.50±4.13 18.71±4.63 2.604＜0.05住院時(shí)間（d）4.72±0.95 6.85±1.30 3.004＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后腰椎功能、疼痛評(píng)分情況

術(shù)前，兩組患者腰椎ODI 評(píng)分、JOA 評(píng)分和疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者腰椎ODI評(píng)分、JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后腰椎功能、疼痛評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者手術(shù)前后腰椎功能、疼痛評(píng)分情況（±s） 分

組別觀察組（n=53）對(duì)照組（n=53）t值P值ODI JOA 疼痛術(shù)前56.21±5.41 56.37±5.44 0.072＞0.05術(shù)后3個(gè)月20.03±4.15 21.03±4.08 0.412＞0.05術(shù)前13.76±3.12 13.55±3.21 0.077＞0.05術(shù)后3個(gè)月21.02±2.20 20.65±2.30 0.506＞0.05術(shù)前6.71±1.25 6.75±1.22 0.043＞0.05術(shù)后3個(gè)月3.02±0.45 4.21±0.62 2.854＜0.05

2.3 兩組患者療效情況

隨訪3個(gè)月，兩組患者評(píng)價(jià)療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者療效情況 例（%）

3 討論

LDH發(fā)病率居高不下，且以中老年人為主。隨著人口老齡化加劇，LDH患者不斷增多，容易導(dǎo)致患者腰痛，影響他們正常的生活與工作。加之老年群體本身活動(dòng)能力及機(jī)體功能都有下降，選擇合適的治療方式及改善患者預(yù)后具有十分重要的意義。CLDH在LDH中占比較高，主要因椎管前方中央處的椎間盤(pán)組織突出或脫出導(dǎo)致［6］。保守治療療效不佳，治療不成功者需中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，增加了治療痛苦，為確保治療效果，一般推薦手術(shù)方案治療，微創(chuàng)手術(shù)治療不僅能減少創(chuàng)傷與并發(fā)癥，而且術(shù)后恢復(fù)更快，受到了醫(yī)患的認(rèn)可［7］。隨著脊柱內(nèi)鏡與手術(shù)器械的創(chuàng)新、發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療CLDH成為熱點(diǎn)［8］。本研究探究不同入路經(jīng)皮椎間孔鏡治療的效果，以期為臨床選擇合適的術(shù)式提供借鑒資料。

本研究對(duì)收治的106 例CLDH 患者進(jìn)行研究，所有患者均接受經(jīng)皮椎間孔鏡治療，對(duì)照組予以側(cè)后方入路，觀察組予以椎板間隙入路，結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時(shí)間短于短于對(duì)照組，手術(shù)出血量低于對(duì)照組，住院時(shí)間少于對(duì)照組；兩組患者隨訪3個(gè)月時(shí)，評(píng)價(jià)療效，兩組患者優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者術(shù)前疼痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3 個(gè)月觀察組明顯低于對(duì)照組；兩組患者術(shù)前腰椎ODI 與JOA 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，選擇穿刺點(diǎn)局麻方式損傷較小，可減少麻醉藥物的干擾。但是，局麻狀態(tài)下部分患者意識(shí)清醒，一旦刺激神經(jīng)根容易導(dǎo)致疼痛，可即刻得到患者反饋，可及時(shí)調(diào)整［9］。微創(chuàng)手術(shù)期間對(duì)病變組織破壞較少，不會(huì)牽拉神經(jīng)根，可避免破壞神經(jīng)根，采取逐層切除下位椎的部分關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)，使得治療更徹底，而椎管內(nèi)將套管置入，內(nèi)窺鏡下操作更安全與徹底［10］。手術(shù)期間，持續(xù)灌注沖洗，可將炎性介質(zhì)完全去除，緩解術(shù)后疼痛，維持無(wú)菌環(huán)境，減少術(shù)后感染。此外，手術(shù)期間全程在C 型臂X線機(jī)引導(dǎo)下完成定位、造影，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)的定位不準(zhǔn)與操作偏移等情況，使得手術(shù)更安全與可靠。

綜上所述，CLDH 患者應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡治療，不同的入路取得的療效相當(dāng)，而且對(duì)腰椎功能影響并無(wú)明顯差異，但是經(jīng)椎板間隙入路相比側(cè)后方入路，可顯著減少手術(shù)時(shí)間與手術(shù)出血量，縮短患者住院時(shí)間，緩解其術(shù)后疼痛。