薛亞莉

襄城縣人民醫(yī)院急救中心，河南 許昌 461000

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是較為復(fù)雜的一類綜合征，其能導(dǎo)致心臟收縮下降引發(fā)組織器官灌注，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、液體潴留等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅患者生命安全。AHF伴高血壓者，通常會(huì)隨著病情發(fā)展使心功能惡性加重，增大治療的難度，臨床常規(guī)療效有限。研究［1］發(fā)現(xiàn)，凍干重組人腦利鈉肽抗心衰效果顯著，能夠改善患者心功能，阻滯AHF演變的惡性循環(huán)。厄貝沙坦氫氯噻嗪可以促進(jìn)腎素—血管緊張素和交感系統(tǒng)有效激活，通過強(qiáng)化利尿作用，發(fā)揮對(duì)抗降壓效果，極大程度上減少心臟的負(fù)荷程度［2］。本研究嘗試將二者聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)一步探尋其在AHF伴高血壓病患中的搶救效果和對(duì)N末端前體腦利鈉肽（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平的影響。本研究選取2020年4月—2021年12 月襄城縣人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的97 例AHF 伴高血壓患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2021 年12 月襄城縣人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的97 例AHF 伴高血壓患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組（n=43）和觀察組（n=54）。對(duì)照組患者43 例，其中男21 例，女22 例；年齡38～71 歲，平均年齡（55.46±4.30） 歲；病程0～3 年，平均病程（1.21±1.03）年；氧飽和度平均值為（90.73±2.52）%，氧分壓平均值為（54.35±4.71）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀察組患者54 例，其中男25 例，女29 例；年齡39～73歲，平均年齡（54.27±4.06）歲；病程1～4 年，平均病程（2.83±1.01）年；氧飽和度平均值為（90.41±2.23）%，氧分壓平均值為（55.30±3.96）mmHg。參與研究的兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）胸部X線片見心臟形態(tài)學(xué)改變，肺部CT 掃描見血管造影和閃爍增大。（2）心臟超聲評(píng)估心室收縮功能異常，心電圖心律失常，左心室舒張末期壓為1.3 kPa（10 mmHg）以上，右心房或肺微血管壓力在1.6 kPa（12 mmHg）以上，心排血量低于2.7 L/（min·m2）。（3）通過肺部聽診左心室充盈壓增大，胸片可見肺部充血和胸腔積液。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（2）紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。（3）血壓超過140 mmHg，動(dòng)脈血?dú)獾陀?0 mmHg。（4）左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）小于0.4。（5）患者自愿參與本次研究，且與家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、先天性和瓣膜性心臟病、限制性心肌病。（2）惡性腫瘤、肺心病或肝腎功能不健全。（3）心源性休克、致命性心律失常。（4）對(duì)厄貝沙坦氫氯噻嗪片產(chǎn)生過敏或身體出現(xiàn)不適。（5）中途退出本研究。

1.4 方法

（1）對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，給予口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片（湖南方盛制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203253，規(guī)格：厄貝沙坦150 mg/氫氯噻嗪片12.5 mg），1 片/次，1 次/d，按照相關(guān)要求統(tǒng)一食材種類和運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，密切觀察其體征指標(biāo)。

（2）觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用厄貝沙坦氫氯噻嗪片聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽治療。厄貝沙坦氫氯噻嗪片的使用劑量同對(duì)照組一致。凍干重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格：0.5 mg/500 U/瓶），病患血壓穩(wěn)定后，首先以1.5 μg/kg凍干重組人腦利鈉肽靜脈沖擊，之后在以速率為0.007 5·0.01 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注24 h。隨后根據(jù)患者的病情調(diào)整劑量和時(shí)間。

兩組患者根據(jù)具體病情癥狀均在急救中心治療3～5 d，隨后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科普通病房進(jìn)行后續(xù)的治療和觀察，患者均住院1個(gè)月，期間根據(jù)患者的病情調(diào)整用藥方案。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《實(shí)用心腦血管病急診搶救指南》［4］關(guān)于搶救療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：病患的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能改善至2 級(jí)及以上；有效：病患的臨床癥狀有所改善，心功能提升至1級(jí)及以上；無效：臨床癥狀與心功能都無變化，甚至于加重?？傆行?（顯效+有效）/研究數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的搶救總有效率。（2）比較兩組患者的康復(fù)指標(biāo)。即呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間、24 h平均利尿量、血壓的情況。（3）對(duì)比兩組患者的心衰指標(biāo)。在治療前后2 d 內(nèi)抽取病患空腹下的肘靜脈血，通過醫(yī)學(xué)儀器檢測(cè)NT-proBNP、糖 類 抗 原125 （carbohydrate antigen 125，CA-125）、伴乳凝素-3（galectin 3，Gal-3）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，CTN I）。（4）比較兩組患者的心臟彩超結(jié)果。使用飛利浦iE33心臟彩色超聲儀對(duì)病者進(jìn)行心臟彩超檢查，測(cè)量LVEF、每搏輸出量（stroke volume，SV）、計(jì)算心輸出量（calculation of cardiac output，CO）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）。（5）比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。即室性心動(dòng)過速、惡心頭痛、低鉀血癥以及高尿酸血癥的情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救總有效率情況

治療后，觀察組的搶救總有效率為94.44%，高于對(duì)照組的86.05%，兩組患者搶救總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者搶救總有效率情況 例（%）

2.2 兩組患者康復(fù)指標(biāo)情況

治療后，觀察組的康復(fù)指標(biāo)狀況較對(duì)照組更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者康復(fù)指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者康復(fù)指標(biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=54）t值P值撤機(jī)時(shí)間（h）26.49±4.32 22.13±5.74 4.268＜0.05 24 h平均尿量（mL）1 332.75±109.74 1 547.21±120.13 9.168＜0.05血壓（mmHg）6 h后135.15±24.43 114.76±15.97 12.574＜0.05 12 h后94.83±10.46 85.37±11.72

2.3 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)情況

治療前，兩組患者臨床指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者臨床指標(biāo)較治療前更低，且觀察組的NT-proBNP、CA-125、Gal-3、CTN I 指標(biāo)水平較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=54）t值P值NT-proBNP（pg/mL）治療前1 475.06±72.38 1 486.17±72.41 0.751 0.455治療后3月926.13±63.40 735.12±52.09 16.291＜0.05 CA-125（U/mL）治療前72.45±42.15 73.27±40.81 0.097 0.923治療后3月20.43±6.32 13.85±7.41 4.633＜0.05 Gal-3（μg/mL）治療前12.46±5.78 12.05±6.13 0.336 0.738治療后3月5.72±1.90 3.12±1.49 7.556＜0.05 CTN I（μg/mL）治療前4.89±1.36 4.78±2.01 0.307 0.760治療后3月1.97±0.35 1.45±0.47 6.041＜0.05

2.4 兩組患者心臟彩超結(jié)果情況

治療前，兩組患者心臟彩超結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者心臟彩超結(jié)果較治療前更高，且觀察組的LVEF、SV、CO、CI 較對(duì)照組更高，兩組患者心臟彩超結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后心臟彩超結(jié)果情況（±s）

表4 兩組患者治療前后心臟彩超結(jié)果情況（±s）

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=54）t值P值LVEF（%）治療前36.45±5.47 37.32±6.09 0.731 0.467治療后42.12±4.14 46.65±4.35 5.205＜0.05 SV（mL）治療前59.45±6.12 58.82±6.97 0.467 0.642治療后64.18±5.61 67.93±6.47 3.005 0.003 CO（L）治療前3.46±1.17 3.78±1.21 1.313 0.192治療后4.32±1.85 5.49±1.06 3.913＜0.05 CI L/（min·m2）治療前2.62±0.77 2.77±0.52 1.142 0.256治療后3.14±0.51 3.72±0.13 8.045＜0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療后，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

3 討論

AFH作為心血管內(nèi)科常見的一種綜合征，由心臟結(jié)果和功能受損引起，病情變化無常，具有較高的致殘率和死亡率［5］。其中高血壓是引發(fā)AFH的第二大致病因素，因長(zhǎng)期處于高血壓環(huán)境下造成心肌細(xì)胞松弛以及心室順應(yīng)性下降，在老年人群中發(fā)生率較高。目前，臨床針對(duì)AFH伴高血壓主要借助抗心衰、降壓藥物聯(lián)合治療［6］。凍干重組人腦利鈉肽和厄貝沙坦氫氯噻嗪因?yàn)樾Ч麅?yōu)良被廣泛應(yīng)用，前者作為抗心衰藥物，通過神經(jīng)—內(nèi)分泌—細(xì)胞因子機(jī)制發(fā)揮作用，從而抑制腎素分泌，舒張血管平滑肌，緩解心功能負(fù)載［7］。后者作為降壓藥物，不僅能夠降低血鉀水平，改善因內(nèi)分泌紊亂引起的心室重構(gòu)，而且還能夠發(fā)揮選擇性抑制AT1亞型受體作用，干擾醛固酮分泌，強(qiáng)化利尿行為［8］。

在療效方面，姚景霞［9］研究認(rèn)為可選擇性的拮抗血管緊張素II受體，抑制血管收縮降低外周血管壓力，并增加遠(yuǎn)端小管和集合管的Na+、K+交換，阻滯腎小管對(duì)Na+、Ci-的重吸收，最終達(dá)到降低血壓、促進(jìn)康復(fù)的功效。田青等［10］認(rèn)為凍干重組人腦利鈉肽能夠通過模擬生理性的腦鈉肽進(jìn)而減輕心肌耗氧量，抑制其組織重塑和纖維化，從而逆轉(zhuǎn)心室結(jié)構(gòu)，緩解交感腎上腺系統(tǒng)，達(dá)到輔助治療AFH的目的。比較本研究搶救總有效率、康復(fù)指標(biāo)，可發(fā)現(xiàn)觀察組的搶救總有效率較對(duì)照組更高，且康復(fù)指標(biāo)狀況更佳，結(jié)果與二者基本一致，顯示出凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪在AFH 伴高血壓的治療中療效較好。究其原因可能是兩種藥物的藥效分子互補(bǔ)，共同在患者體內(nèi)產(chǎn)生了較好的生理作用，能夠穩(wěn)定血壓、降低心肌細(xì)胞收縮荷載，強(qiáng)化利尿效果，平衡心臟和血管的血液流動(dòng)力，最終呈現(xiàn)出的治療效果較好。AFH在臨床中較為常見，該疾病對(duì)患者的心肌功能影響較大，如未及時(shí)治療很可能會(huì)威脅生命健康。凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療AFH效果頗佳，一方面凍干重組人腦利鈉肽作用全面且不會(huì)影響到肝腎功能，可通過與血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞中的特異受體結(jié)合，降低病者體內(nèi)的NT-proBNP水平，改善血管及腎臟學(xué)流動(dòng)力學(xué)的平衡，達(dá)到緩解心室負(fù)荷、減慢心率的目的［11］；另一方面厄貝沙坦氫氯噻嗪能夠激活腎素和交感神經(jīng)，很好的抵消用藥過程中產(chǎn)生的代償機(jī)制，在降低血鉀水平的同時(shí)還能將藥效最大化，促進(jìn)自身心肌功能的反饋調(diào)節(jié)［12］。并且二者聯(lián)合治療藥副作用小，因而在患者中出現(xiàn)的不良反應(yīng)低。對(duì)比本研究的臨床指標(biāo)、心臟彩超結(jié)果以及不良反應(yīng)率，可發(fā)現(xiàn)觀察組的NT-proBNP、CA-125、Gal-3、CTN I 指標(biāo)水平和不良反應(yīng)率較對(duì)照組更低，且LVEF、SV、CO、CI 彩超指標(biāo)更高，結(jié)果與林朝章[13]、劉妍君［14］的研究幾乎一致，證明凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪在AFH伴高血壓的治療中可改善心功能，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。分析原因，可能是兩種藥物具有良好的藥效因子，在抵達(dá)病灶后能夠充分發(fā)揮作用，改善微環(huán)境循環(huán)，從而降低了病者體內(nèi)的NT-proBNP和其他心衰損傷水平指標(biāo)；而兩種藥物因子產(chǎn)生的化學(xué)機(jī)理，可抑制神經(jīng)—交感系統(tǒng)以減緩心肌損傷，擴(kuò)張血管內(nèi)壁和平滑肌細(xì)胞，進(jìn)一步減小血壓，糾正了病患體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，最終讓LVEF、SV等心臟指標(biāo)明顯變化，促進(jìn)了心功能恢復(fù)，最終減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。至此，這次研究雖取得了一定成果，但對(duì)AFH伴高血壓患者體內(nèi)其他微分子指標(biāo)和病情恢復(fù)后是否會(huì)出現(xiàn)病情反噬等暫時(shí)無法驗(yàn)證，因此結(jié)果存在一定局限性，今后還需要朝這兩個(gè)方向繼續(xù)深入，進(jìn)一步為醫(yī)學(xué)臨床治療AFH伴高血壓提供價(jià)值。

綜上所述，凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪在AHF伴高血壓中的搶救效果良好，可明顯降低血壓、改善心功能及心率變異性，減少NT-proBNP，并且不良反應(yīng)較少，對(duì)醫(yī)學(xué)臨床有積極影響作用。