王鑫妹，劉 恒

(1. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117 ；2. 吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012 )

肩周炎（Periarthritis of shoulder,PAS）是由肩關(guān)節(jié)周圍組織勞損或退行性病變所導(dǎo)致的一種慢性無(wú)菌性炎癥[1]，是肩周軟組織病變引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙的統(tǒng)稱[2]。中醫(yī)稱為“凍結(jié)肩”“漏肩風(fēng)”“肩凝癥”，屬于痹癥范疇。臨床上肩周炎有廣義肩周炎和狹義肩周炎的區(qū)別，廣義肩周炎是指廣泛肩部疾病的統(tǒng)稱，囊括了肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘炎、凍結(jié)肩、肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷、肩鎖關(guān)節(jié)病變等；本文探討的肩周炎指狹義肩周炎，即凍結(jié)肩，是中年以后突發(fā)的肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)僵硬攣縮，患者常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的外展、外旋、后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋等單個(gè)方向的活動(dòng)受限或多個(gè)方向的不同程度活動(dòng)受限。此病好發(fā)于50 歲左右的人群，所以又稱五十肩，女性發(fā)病率高于男性，單側(cè)肩部發(fā)病概率高于雙側(cè)肩部同時(shí)發(fā)病[3]。

1 病因病機(jī)

肩關(guān)節(jié)是上肢和軀干的連接部分，是上肢最靈活、活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)[4]。肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)依靠周圍骨骼肌的收縮，加上肩關(guān)節(jié)囊比較松弛，多個(gè)骨骼肌協(xié)同收縮牽動(dòng)骨與關(guān)節(jié)，使得肩關(guān)節(jié)可完成各項(xiàng)復(fù)雜且大幅度的運(yùn)動(dòng)?！端貑?wèn)·痹證》曰：“七七任脈虛……天癸竭，七八肝氣衰……筋不能動(dòng)，八八腎臟衰……形體皆極”，隨著肝臟和腎臟功能的衰退，肝藏血主筋、腎主骨生髓的功能降低，筋骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能也隨之減退；脾胃居中土以灌四旁，是水谷之海，氣血生化之源，脾胃功能的逐漸減弱，使得脾胃吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和化生氣血精微的功能降低，布散于全身的氣血津液隨之減少，使肌肉、四肢百骸失于濡養(yǎng)；肩部的肌腱眾多，長(zhǎng)期勞累也會(huì)耗氣傷血，使肩頸部的氣血精微不足以維持肩部組織的正常生理功能；《難經(jīng)》中記載：“氣主煦之，血主濡之”。《張氏醫(yī)通》中言：“蓋氣與血，兩相維附。氣不得血，則散而無(wú)統(tǒng)；血不得氣，則凝而不流”。氣能夠推動(dòng)血液運(yùn)行，血能夠載氣運(yùn)行。所以氣虛則不能行血，血液運(yùn)行缺乏推力易瘀阻于脈道；血瘀則不能載氣運(yùn)行、不能養(yǎng)氣，將進(jìn)一步導(dǎo)致氣虛、氣滯，二者循環(huán)往復(fù)，惡性重復(fù)，壅滯于關(guān)節(jié)筋骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連疼痛；中年之后，人體的抵抗力降低，易受到邪氣侵襲，若不能及時(shí)規(guī)避邪氣，風(fēng)寒濕邪會(huì)直中病所，寒邪收引凝滯，濕邪重著纏綿，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易兼雜其他病邪致病，會(huì)導(dǎo)致氣滯血瘀、關(guān)節(jié)粘連。無(wú)論是氣血虧虛還是氣滯血瘀，最終都會(huì)直接或間接地導(dǎo)致肩部組織失于濡養(yǎng)和關(guān)節(jié)粘連，從而導(dǎo)致肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙。所以肩周炎的病機(jī)本在氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)，標(biāo)在寒凝血瘀，筋脈不通。西醫(yī)認(rèn)為肩周炎的病因主要是肩周軟組織退變,肩關(guān)節(jié)過(guò)度勞損外傷或周圍神經(jīng)損傷所致。該病的發(fā)生還與自身免疫異常有相關(guān)性，因50 歲左右為更年期階段，此階段性激素水平急速減少，機(jī)體內(nèi)分泌、神經(jīng)以及免疫功能失調(diào)，導(dǎo)致肩袖及肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱磨損部位出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)，并逐漸形成彌漫性關(guān)節(jié)囊炎。此外，肩周炎發(fā)病與甲狀腺疾病、心臟病、糖尿病、血脂異常等有相關(guān)性[5]。

2 治療策略

肩周炎的病機(jī)虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。在治療時(shí)當(dāng)以解除肩部疼痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為指導(dǎo)方向，確定相應(yīng)的腹針療法和推拿操作。

2.1 辨部論治

有諸內(nèi)者，必形于外。腹針療法注重調(diào)臟腑，認(rèn)為人體任何部位的病變都是在臟腑氣血陰陽(yáng)失衡的前提下發(fā)生的，腹壁淺層的外周調(diào)節(jié)系統(tǒng)可看作是一個(gè)以神闕為中心的全身縮影的全息影像[6]，腹針選穴中定位取穴的前提是辨別病變部位，只有在病變部位明確的前提下，才能在腹部神龜圖上相應(yīng)部位選取對(duì)應(yīng)的穴位，定位施治。《醫(yī)宗金鑒》中言：“十二經(jīng)筋之羅列屬序，又各不同，故必知其體相，識(shí)其部位，一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。辨別病變的具體部位是進(jìn)行推拿治療的前提。肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙都是局限性癥狀，推拿治療當(dāng)從局部入手。肩部疼痛和功能障礙與手三陽(yáng)經(jīng)密切相關(guān)，也與肩部肌肉的損傷密不可分?！鹅`樞》中記載：“大腸手陽(yáng)明之脈…上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會(huì)上，下入缺盆…”“小腸手太陽(yáng)之脈…上臑外后廉，出肩解，繞肩胛，交肩上，入缺盆…”“三焦手少陽(yáng)之脈…循臑外上肩，而交出足少陽(yáng)之后，入缺盆…”。手三陽(yáng)經(jīng)依次循行經(jīng)過(guò)肩前、肩中、肩后，布散于肩周，統(tǒng)籌管理肩部氣血津液的運(yùn)行布散。肩關(guān)節(jié)各種復(fù)雜的活動(dòng)由肩部多個(gè)肌肉協(xié)調(diào)配合完成，如肩關(guān)節(jié)外展由三角肌、岡上肌共同配合完成；內(nèi)收由胸大肌、背闊肌、大圓肌、三角肌、喙肱肌、肱三頭肌協(xié)同完成；內(nèi)旋活動(dòng)由肩胛下肌、大圓肌、三角肌、胸大肌和背闊肌協(xié)同完成；上舉由三角肌、岡上肌、斜方肌和前鋸肌協(xié)同完成。所以只有熟練掌握肩部的經(jīng)脈循行路線和結(jié)構(gòu)組成，明確病變所累及到的經(jīng)脈和肌肉，知其所以然，才能在推拿操作時(shí)施術(shù)于具體的病變肌肉和經(jīng)脈，提高療效，避免失治誤治。

2.2 分期論治

肩周炎根據(jù)不同的臨床特點(diǎn)分為急性期、慢性期和恢復(fù)期。肩周炎不同的發(fā)展階段，臨床主要癥狀不同，治療策略也會(huì)因?yàn)榇穗A段治療主要目的不同而有所變化。

急性期：亦稱為肩周炎疼痛期，以肩部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性疼痛[7]。此時(shí)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本在氣血虧虛，不榮則痛，標(biāo)在寒凝血瘀，不通則痛。治療時(shí)理當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼治，以解除疼痛為目的，腹針與推拿并重?！鹅`樞》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于支節(jié)…”。腹針理論中深層內(nèi)臟調(diào)節(jié)系統(tǒng)注重于調(diào)節(jié)臟腑，通過(guò)調(diào)臟腑失衡來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體的氣血陰陽(yáng)平衡；淺層外周調(diào)節(jié)系統(tǒng)側(cè)重于調(diào)理軀干、四肢百骸的經(jīng)氣。選取穴位時(shí)以榮則不痛、通則不痛為選穴指南，分析病機(jī)關(guān)鍵，選取調(diào)臟腑補(bǔ)益全身氣血和疏理肩頸部經(jīng)氣的穴位，達(dá)到整體與局部相結(jié)合、標(biāo)本兼治的效果。推拿療法中解除疼痛以解痙止痛的手法操作為主，通則不痛，選取的手法以搖擺類和按壓類手法為主，先用搖擺類手法放松肩部肌肉，舒筋理氣，使腹針操作時(shí)所化生的氣血充分濡養(yǎng)肩周組織，再用按壓類手法作用于腧穴和壓痛點(diǎn)以解痙止痛，適當(dāng)配合搖肩手法，舒筋活絡(luò)。

慢性期：也稱為粘連期，肩部疼痛逐漸減輕，以關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙為主要臨床癥狀[8]，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限甚至影響到日常生活和工作，如梳頭、穿衣等動(dòng)作受限。這個(gè)時(shí)期的治療以解除關(guān)節(jié)功能障礙，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主要治療目的，治療以推拿為主，腹針為輔。推拿治療以滑利關(guān)節(jié)、松解粘連為主，推拿手法中扳法對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，松解粘連療效顯著。這一時(shí)期操作時(shí)間加長(zhǎng)，手法適當(dāng)加重，主要采取搖法和扳法，在實(shí)施主要操作之前要先放松肩周肌肉，在肌肉充分放松，疼痛緩解的條件下實(shí)施幅度由小到大的搖法和不同的扳法，逐漸解除肩關(guān)節(jié)功能障礙，扳法操作時(shí)要用寸勁，避免使用暴力再次損傷肌肉。腹針操作仍以調(diào)臟腑化生氣血，疏理肩部經(jīng)氣，濡養(yǎng)肩關(guān)節(jié)為主，氣行則血行，氣血充盈則筋骨關(guān)節(jié)有所濡養(yǎng)、溫煦。

恢復(fù)期：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸增加。這一時(shí)期主要是邪已去、正氣開始逐漸恢復(fù)的過(guò)程，此時(shí)的治療以促進(jìn)正氣恢復(fù)避免疾病復(fù)發(fā)為主要目的?；謴?fù)期是一個(gè)長(zhǎng)期反復(fù)的過(guò)程，要做好規(guī)避風(fēng)寒的措施，避免邪氣的再次侵襲。治療時(shí)選穴原則和推拿操作以促進(jìn)氣血化生、疏理經(jīng)氣為主。腹針療法仍以調(diào)臟腑、補(bǔ)氣血、引經(jīng)氣到患側(cè)為主，以促進(jìn)氣血化生，疏理肩部經(jīng)氣，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；推拿治療手法易輕柔，操作時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，遵從“輕重輕”的治療順序，以促進(jìn)粘連組織的修復(fù)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)。

3 治療方法

3.1 腹針

基本處方：取穴中脘、關(guān)元、商曲（健側(cè)）、滑肉門三角（患側(cè)）、氣穴（雙側(cè)）。2）方義：中脘穴是胃的募穴，胃經(jīng)與脾經(jīng)相表里，為水谷之海，能運(yùn)化水谷精微，是氣血生化之源，全身肌肉與筋骨關(guān)節(jié)都依賴于脾胃所化生氣血津液的濡養(yǎng)和滋潤(rùn)，脾主肌肉，對(duì)于肌肉損傷有良好療效；關(guān)元穴屬于任脈穴，是小腸經(jīng)的募穴，有補(bǔ)氣固腎回陽(yáng)的功效；中脘、關(guān)元稱為天地針，腹針以神闕為中，中脘為天，關(guān)元為地，二穴合用有補(bǔ)先天以滋后天，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天的奇效?；忾T與外陵稱為腹四關(guān)，選用滑肉門不但可以引臟腑脾胃所化生的氣血布散于肩部，還可以調(diào)通肩頸部氣血，疏理頸肩和上肢的經(jīng)氣使之通達(dá)，三角針在滑肉門功效的基礎(chǔ)上可加強(qiáng)對(duì)肩部經(jīng)氣的疏理，滑肉門三角的距離根據(jù)患者肩部病變范圍確定。商曲在神龜圖上對(duì)應(yīng)肩頸部的區(qū)域，選取健側(cè)穴位與繆刺有異曲同工之處，可以引健側(cè)之氣到患側(cè)，加強(qiáng)患側(cè)氣血的濡養(yǎng)功能。選取雙側(cè)氣穴具有補(bǔ)益氣血的作用。“天地針”配合“靈龜”肩部區(qū)域商曲和滑肉門的針刺,針對(duì)了肩周炎的本虛標(biāo)實(shí)兩個(gè)方面, 既補(bǔ)益氣血、滋養(yǎng)肝腎、強(qiáng)健筋骨, 又疏通經(jīng)脈、鼓舞氣血運(yùn)行。

3.2 推拿

1）基礎(chǔ)操作：（1）松解放松：用揉法、?法、拿法，在肩周操作約5 分鐘，手法不宜過(guò)重。施術(shù)的同時(shí)配合肩關(guān)節(jié)小幅度的外展、外旋和內(nèi)旋等活動(dòng)。（2）解痙止痛：用點(diǎn)按的手法在肩井、肩髎、肩髃、肩貞、肩前、臂臑等痛點(diǎn)處點(diǎn)按，以酸脹為度，在肌肉疼痛和結(jié)節(jié)處施以彈撥手法，活血通絡(luò)。（3）運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)：施以幅度由小到大的搖法，約3 分鐘；然后根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的情況施以不同的肩關(guān)節(jié)扳法。（4）舒筋活血：先用揉法、拿捏手法施于肩周，再次放松肩部肌肉，舒筋通絡(luò)，再施以牽拉提抖法和搓法，疏理經(jīng)氣。2）方義：運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法主要運(yùn)用于關(guān)節(jié)部，對(duì)松解關(guān)節(jié)粘連、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的效果俱佳[9]。推拿手法治療肌肉關(guān)節(jié)類疾病時(shí)，首先要放松局部肌肉，所以先采用松解放松的手法，使肌肉關(guān)節(jié)完全放松，起到溫經(jīng)通絡(luò)、舒筋理氣的功效；其次用按壓類手法作用于腧穴和壓痛點(diǎn)，可有效刺激穴位、解痙止痛；然后運(yùn)用運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法，幅度由小到大，可在肩部疼痛緩解和肌肉完全放松的情況下松解肩部周圍粘連的組織，逐漸擴(kuò)大和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度；最后再運(yùn)用舒筋活血的操作疏理筋經(jīng)，舒筋通絡(luò)、鞏固療效。

4 典型病例

患者，女，54 歲，教師，2021 年12 月23 日就診。3 個(gè)月前患者因夜間受寒突發(fā)左側(cè)肩部疼痛，呈進(jìn)行性加重，自行口服“布洛芬”后，疼痛有所緩解，此后肩部疼痛間斷性發(fā)作。12 月初患者疼痛突然加重，左側(cè)肩前部和腋后部疼痛明顯，夜間尤甚，同時(shí)伴有左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，上舉、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋活動(dòng)不同程度受到限制，活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)伴有肩部撕裂樣疼痛，嚴(yán)重影響到日常生活和工作。查體見患者左肩部形態(tài)正常，皮膚無(wú)破損，皮溫略高，左肩部多處壓痛，左上肢外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、上舉受限明顯，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：肩凝癥。證型：氣血虧虛，寒凝血瘀。西醫(yī)診斷：肩關(guān)節(jié)周圍炎。治則：益氣補(bǔ)血，舒筋通絡(luò)。治法：按上述治療方法治療，先進(jìn)行腹針治療，然后進(jìn)行推拿治療。腹針治療時(shí)患者采用仰臥位，選取0.20 mm×40 mm 規(guī)格的針具，針具、術(shù)者雙手、施術(shù)部位嚴(yán)格消毒。管針進(jìn)針，中脘、關(guān)元深刺，其余穴位淺刺，滑肉門三角因患者肩部疼痛范圍較廣，三角距離稍大約0.5 mm, 不行針，不求針感，留針40分鐘后起針；推拿治療時(shí)，患者采取坐位，遵從輕重輕的大的治療方針，前幾次治療時(shí)著重松解放松、解痙止痛和舒筋通絡(luò)，配合小幅度的搖法，經(jīng)治療患者疼痛減輕時(shí)，加上肩關(guān)節(jié)上舉扳法、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收扳法、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋扳法和肩關(guān)節(jié)外展扳法以松解粘連，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。扳法操作隔日一次，操作后要再次用輕柔的手法松解放松、舒筋通絡(luò)，促進(jìn)粘連組織的修復(fù)。整個(gè)治療療程中不斷地因主癥的變化和疼痛程度以及肩關(guān)節(jié)不同方向活動(dòng)障礙的變化，不斷地調(diào)整操作手法、操作時(shí)長(zhǎng)和手法的輕重。經(jīng)過(guò)12 次治療后，患者疼痛完全解除，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常。

按：患者52 歲，臟腑功能減退，氣血虧虛，筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)是本病發(fā)生的基本因素；患者又是教師，長(zhǎng)期伏案工作和寫板報(bào)，肩關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期勞損是激發(fā)因素；在此基礎(chǔ)上患者未避風(fēng)寒，感受風(fēng)寒濕邪，病邪的入侵成為病發(fā)的導(dǎo)火索。氣血虧虛本就容易導(dǎo)致氣滯血瘀，感受寒邪后，寒邪收引凝滯，進(jìn)一步促進(jìn)氣血壅阻于脈道，使肩部筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)和溫煦，不榮則痛，不通則痛，多種因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限。肩周炎本在氣血虧虛，標(biāo)在脈道瘀阻。本治療方法先以腹針治療，調(diào)節(jié)機(jī)體的整體功能，從而引臟腑之氣和健側(cè)之氣到患側(cè)，溫煦濡養(yǎng)患側(cè)，為患側(cè)提供源力，再用推拿手法作用于局部，溫通經(jīng)脈，活血化瘀，解痙止痛，松解粘連，解除肩部疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而達(dá)到整體與局部相結(jié)合，標(biāo)本兼治的目的。

5 小結(jié)

肩周炎的治療以緩解疼痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能為目的。腹針結(jié)合推拿治療肩周炎的策略，在圍繞肩周炎治療目的的基礎(chǔ)上要探其本虛標(biāo)實(shí)，遵循知其體相、識(shí)其部位和分期論治的特點(diǎn)，先以腹針恢復(fù)正氣，調(diào)節(jié)整體，再定位選穴，調(diào)理局部，且腹壁針刺距離臟腑途徑最短，往往可以起到速效的作用，再用推拿手法作用于局部，舒筋通絡(luò)、松解粘連。兩者按照先后順序合用可形成整體和局部兼顧、標(biāo)本兼治的優(yōu)勢(shì)。