鐘紫嫣，冉穎卓，楊 鑫

（1. 南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210000 ；2. 南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

復發(fā)性口腔潰瘍（recurrent oral ulcer,ROU）又稱為復發(fā)性阿弗他潰瘍（recurrent aphthous ulcer,RAU），患病率高達20%左右[1]，位居口腔黏膜病首位。本病常見于齒齦、唇舌、咽腭、面頰等部位，在形態(tài)上可呈圓形或橢圓形，具有 “黃、紅、凹、痛”等特征，疾病具有自限性，但常周期性反復發(fā)作。治療上，西醫(yī)學多采用局部處理，以此消除炎癥、減輕疼痛、促進創(chuàng)面愈合，但其反復發(fā)作，實在惱人?？谇粷儗僦嗅t(yī)學“口瘡”“口瘍”“口糜”等范疇, 中醫(yī)治療重視整體觀念、辨證論治、標本兼顧，因此在改善癥狀、預防復發(fā)等方面具有一定優(yōu)勢。冉穎卓教授從“治脾”出發(fā)，兼顧水濕、血瘀的侵襲，辨證準確，用藥靈活，療效顯著。以下是冉師治療復發(fā)性口腔潰瘍的臨床經(jīng)驗，并附驗案1 則，以饗同道。

1 病機探討

1.1 脾虛衰憊，熱邪內蘊

脾開竅于口，其華在唇，足太陰脾之經(jīng)脈連及舌本，散于舌下，因此口瘡發(fā)病與脾臟關系密切?！端氖バ脑础た诓「础费?“脾主肌肉而竅于口，口唇者，肌肉之本也?！逼⑽竿瑲?，脾升胃降，清濁升降相因，則口唇不病。古往今來，臨床醫(yī)家對此病多以“火熱”論治，以瀉火解毒，清熱養(yǎng)陰之法治之。但屢見不鮮因未明脾胃虛弱之根本，貿用寒涼之品，初始尚見成效，久則脾土愈傷，伏火更盛，使得病程纏綿而反復發(fā)作。故而導師在臨證之時，強調重視明辨虛火實火之分。實火為患，口瘡充血發(fā)紅，甚則潰爛，灼熱疼痛，齒齦紅腫出血，口干口臭，渴思涼飲，心煩失眠，焦慮不安，大便干結，小便黃赤，舌質紅，舌苔黃干或膩，脈滑或數(shù)。而虛火致病，則見口瘡紅暈色淡，隱痛或熱痛，反復發(fā)作，脾虛者更見腹脹納呆，乏力困倦，大便偏稀，舌質淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉細弱。臨床上患者或因先天元氣不足，或因飲食不節(jié)、寒溫失適，或因情志內傷、勞累過度以致脾虛氣陷，氣機升降失調，中焦土虛，清氣濁陰不分，最終郁而化火，上熏口舌，發(fā)為口瘡。此致病之火非熾熱炎上之心火，亦非情郁擾經(jīng)之肝火，乃是清陽之氣下流于腎，升舉外透無方，郁而所聚之火。正如《脾胃論》[2]中說：“相火者，下焦包絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！?/p>

1.2 濕瘀互結，困遏脾氣

脾具坤順之德而有乾健之運[3], 邪氣在體內滯留，必然耗傷正氣。脾氣虧虛，則散精無力，水道失調，聚而生濕，濕阻氣滯，無力鼓動血行，久則血脈瘀滯。正如葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中提出：“經(jīng)數(shù)年宿病，必病于絡”“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”[4]。水濕與瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，水濕湮郁，阻滯氣機，反易困遏脾氣。瘀血形成后，加重脾胃功能失調，氣機升降不利，津液輸布失常，陰津虧虛，脈道失于濡潤，血液黏稠, 最終導致血瘀更甚。彼此互為因果，相互影響，最終形成惡性循環(huán)，逐漸演變?yōu)樘搶崐A雜的局面。

2 證治經(jīng)驗

2.1 從脾論治，健脾瀉脾并重

元氣不足，陰火必猖；陰火亢盛，元氣定傷。因此，益元氣必能制伏相火，瀉陰火亦能顧護元氣。同時根據(jù)王慶其等學者“脾主黏膜”的觀點，治療復發(fā)性口腔潰瘍，應重視培土生肌在黏膜修復中的作用，健脾益氣法當貫穿治療始終[5]。冉師臨證之時常以四君子湯為底，方中人參易黨參為君藥，補土益氣，培健中州；臣以白術，苦溫燥濕，與黨參相須，加強健脾益氣之功；茯苓甘淡，善滲脾濕；合白術互增健脾祛濕之力，甘草緩急止痛，調和諸藥。四藥合力，既可補脾胃之氣，又可健脾胃之功?，F(xiàn)代亦有研究[6]表明四君子湯能夠維持腸道微生態(tài)平衡，通過調節(jié)免疫球蛋白和T 淋巴細胞亞群提高機體免疫力，減輕炎癥，促進傷口愈合。另復發(fā)性口腔潰瘍無論虛實，發(fā)作時常有口腔灼熱疼痛的表現(xiàn)，說明口瘡發(fā)病總伴火熱之邪。瀉黃散，功專瀉脾之熱，其中石膏寒以勝熱，辛以透火，質重氣浮，清解伏火；梔子苦性寒，輕清上行，清上徹下，通泄三焦；防風微溫辛甘，發(fā)越脾氣，升散伏火；藿香，香合五臟，醒脾和中。兩方合用，扶正祛邪，攻補兼?zhèn)?，效如桴鼓?/p>

2.2 夾瘀夾濕，活血化瘀滲濕

復發(fā)性口腔潰瘍纏綿難愈，概因久病血聚于內，導致積疴難去。結合清代傅青主的論述“久病不用活血化瘀藥，何除年深堅固之沉疾，破日久閉結之瘀滯”[7]，故冉教授治療久治不愈之口腔潰瘍，常在處方中酌加白術、川芎、當歸、牡丹皮、丹參等益氣通經(jīng)，活血通絡之品。白術、當歸味甘性溫，養(yǎng)血活血；川芎氣濃香，善行竄，行氣破瘀；丹參涼血消癰，祛瘀生新；牡丹皮辛能疏結氣，寒能散血熱，氣順血和,脈絡得養(yǎng), 瘀去絡通。脾者，其職掌太倉之運量，而以升為德，其部當水谷之海，故患濕。冉教授擅以澤瀉、薏苡仁等藥共佐利水滲濕之功，澤瀉入腎、膀胱經(jīng)，功專滲泄，濕去脾??；薏苡仁甘淡滲利，補太陰己土之精，化陽明戊土之氣，脾運有常，濕無以聚。

2.3 善用風藥，勝濕祛瘀散火

《醫(yī)宗必讀》載：“濕為土病, 風為木藥, 木可勝土, 風亦勝濕”。風藥辛通溫陽，宣散升浮，可宣提肺氣，調暢肝氣，升脾清氣，鼓舞腎氣，全身氣機通暢，水濕得散。同時風善行數(shù)動，辛散走竄之性可助氣行血，從而疏通血絡，消除瘀滯。以上風藥勝濕、祛瘀之特性正好與復發(fā)性口腔潰瘍易夾濕、夾瘀之特性相合。淡滲利濕，活血化瘀時，佐以少許風藥可令濕邪易去，血瘀易消。另風藥屬于氣味薄者，性辛溫，順應春夏之向上升浮之勢，既可令郁火出于陽分、九竅，又可助諸藥上行，直達病所。所以治療口瘡時冉師擅酌用防風、柴胡、升麻、葛根、桔梗等藥，量少而效強，共奏全方之功。

3 病案舉隅

患者男，60 歲。初診時間：2021 年6 月7 日。主訴：反復口腔潰瘍2 年加重半月余?；颊? 年來無明顯誘因下反復發(fā)作口腔潰瘍，半個月發(fā)作一次，潰瘍多為灰白色，紅暈色淡，隱隱作痛，口唇內側，舌邊多見，近半月潰瘍灼熱疼痛明顯，較前多發(fā)，雙足部濕疹瘙癢，口干，平素易煩躁，夜寐尚可，大便干結，2 ～3次/ 天。舌紅，苔白膩，脈弦細數(shù)。診斷：中醫(yī)診斷：口瘡（脾虛熱郁夾濕證）；西醫(yī)診斷：復發(fā)性口腔潰瘍。治宜健脾益氣，清利濕熱。處方：太子參10 g、麩炒白術10 g、茯苓10 g、甘草5 g、春柴胡6 g、炒防風10 g、陳皮6 g、炒白芍10 g、石膏15g（先煎）、梔子10 g、廣藿香10 g、丹參10g。15 劑，日2 劑，水煎，飯后溫服。

二診（2021 年6 月21 日）：藥后口腔潰瘍較前好轉，雙足部濕疹瘙癢及心煩改善，現(xiàn)感乏力，口干不顯，夜寐尚可，大便溏泄，3 次/ 天。舌淡胖，苔白微膩，脈沉細。原方去太子參，加黨參10g、蜜升麻6g、桔梗6g，15 劑，煎服法同前。

三診（2021 年7 月5 日）：口腔潰瘍再發(fā)4 ～5 天，雙足部濕疹瘙癢、心煩較前好轉，夜寐不佳，易早醒，大便溏泄，3 ～4 次/ 天。舌淡胖，苔白膩，脈細數(shù)。上方去石膏、梔子、陳皮、白芍、柴胡、丹參、桔梗，加牡丹皮、全當歸、黃連各6g，澤瀉、煨葛根、煨木香各10g，細辛2g，繼服15 劑。

四診（2021 年7 月12 日）：口腔潰瘍近期未再發(fā)作，夜寐不佳，易早醒，服藥后大便次數(shù)多，4 ～5次/ 天，無質稀。舌淡，苔白，脈細。上方加麩炒山藥15g，15 劑，繼進2 周。

五診（2121 年7 月26 日）：口腔潰瘍未再發(fā)作，夜寐尚可，大便次數(shù)仍多，4 ～5 次/天，無質稀。舌紅，苔白，脈細。于四診基礎上加麩炒蒼術、土茯苓、川牛膝各10g，炒薏苡仁30g，15 劑，煎服法同前。

按：患者為老年男性，以口腔潰瘍反復發(fā)作、雙足濕疹瘙癢、煩躁來診。一診取四君子湯合瀉黃散加減。方中太子參、白術健脾益氣，養(yǎng)陰生津；茯苓利水滲濕，健脾寧心；陳皮、藿香化濕降濁，醒脾和胃。煩躁乃火伏于內所致，石膏、山梔可瀉心脾積熱，防風善疏散脾經(jīng)伏火，柴胡、白芍一散一收，疏肝養(yǎng)肝，共奏養(yǎng)血解郁散熱之功。脾氣虛衰，無力推動血行，日久則血脈瘀滯，故加丹參活血化瘀，兼能清心除煩；甘草生用，益氣養(yǎng)陰，制約諸藥之溫燥。二診患者乏力，口干不顯，大便溏泄乃脾虛不運、濕留腸間而致，去滋陰之太子參，予黨參加強補氣健脾之力。升麻甘寒，長于解陽明熱毒，因其善引脾胃清陽之氣，與石膏、梔子等苦寒之品同用，則瀉火無涼遏之弊, 散火而無升焰之虞。桔梗, 利咽排膿之良藥，李時珍云“桔梗、甘草合用, 通治咽喉口舌諸病”，且諸藥有此一味,不能下沉也。三診，患者心煩減輕，去石膏、梔子、丹參、陳皮、白芍、柴胡等苦寒傷胃，耗氣傷津之品?？谇粷冊侔l(fā)，雙足濕疹瘙癢、大便溏泄依舊，考慮患者血熱未清，濕濁阻滯，故予牡丹皮瀉血中伏火，同當歸調氣而和血，澤瀉利濕泄?jié)?，煨葛根、煨木香升陽止瀉。因“辛可通絡”，故選細辛“利九竅”之用，佐以黃連制約其熱性，兩者相反相成。四診、五診患者口腔潰瘍瘡面基本愈合，未見新發(fā)，獨大便次數(shù)偏多，加炒山藥、炒蒼術、炒薏苡仁、土茯苓健脾燥濕；川牛膝性善下行，用之可折血熱上沖之勢。

4 小結

口腔潰瘍致病多與生活習慣息息相關，除了藥物治療，還要注重膳食合理，避免情緒焦慮，堅持運動調節(jié)，從而增強免疫力，防止病邪入侵。冉穎卓教授治療復發(fā)性口腔潰瘍時善于明晰病機, 辨別寒熱, 分清虛實, 治療注重健脾培中、宣透伏火，并根據(jù)患者癥狀佐以利水滲濕、活血化瘀，標本并治，療效卓著。