胡佳琪，仕 麗，丁 歡

（1. 長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117 ；2. 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

低劑量CT（Low-dose spiral CT,LDC）篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)[1]。我國專家公認(rèn)將肺小結(jié)節(jié)定義為肺內(nèi)邊界清晰或不清晰的高密度影，且直徑小于或等于3cm 的類圓形或不規(guī)則形病灶，其中約有4%的肺小結(jié)節(jié)經(jīng)篩查為早期肺癌[2]。對于肺小結(jié)節(jié)，目前西醫(yī)多采取定期復(fù)查肺部CT 隨訪的方式，容易錯(cuò)失疾病最佳治療時(shí)間。而中醫(yī)多在聯(lián)合肺部CT 基礎(chǔ)上，采取“未病先防”和“既病防變”的理論，運(yùn)用整體觀念對其進(jìn)行早期個(gè)性化診治，從而達(dá)到減輕患者臨床癥狀及焦慮情緒的目的。現(xiàn)就近年來的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，從中醫(yī)和西醫(yī)兩個(gè)方面探討肺小結(jié)節(jié)診治的研究進(jìn)展，旨在為此病的臨床診療提供思路。

1 肺小結(jié)節(jié)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 肺小結(jié)節(jié)病名溯源

肺小結(jié)節(jié)在古籍中沒有對應(yīng)的中醫(yī)病名，但對其相似癥狀早有所論述，通過對現(xiàn)代中醫(yī)專家臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，可以將其分入“肺積”“息賁”“積聚”“痰核”等范疇。如《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》云:“此肺積之為病也……積者，漸積而成” ，肺宣降功能失調(diào)，加之外邪侵襲，久積而成瘀，故可形成肺積。又如《圣濟(jì)總錄·積聚門》中說:“癥瘕癖結(jié)者，積聚之異名也……涕唾膿血”。文中認(rèn)為癥瘕癖結(jié)久積于肺，可出現(xiàn)肺部脹滿咳嗽，甚至咳吐膿血等，這與肺小結(jié)節(jié)的發(fā)展，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)榉伟┫嘁恢隆?/p>

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對肺小結(jié)節(jié)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

外感病邪入肺，隱匿于肺部，可導(dǎo)致肺氣損耗，停聚于肺部并誘發(fā)肺小結(jié)節(jié)[3]。外感六淫、癘氣毒邪、飲食失宜、情志失調(diào)等致病因素皆可引起肺絡(luò)郁滯，進(jìn)而引發(fā)肺小結(jié)節(jié)。臨床多以體質(zhì)虛弱的中老年患者居多，其病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)、痰瘀互結(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)家姜良鐸教授[4]認(rèn)為，其病因病機(jī)為肺氣虧虛、毒邪侵襲，氣滯痰凝，積聚不通，總治則為益氣化痰、解毒祛瘀散結(jié)；潘永福教授[5]認(rèn)為其主要病機(jī)為肺經(jīng)郁熱、脾氣不足、肝郁火旺、痰毒瘀結(jié)；王鵬教授[6]認(rèn)為寒邪入侵、情志不暢、飲食失節(jié)同樣為發(fā)病的原因，氣機(jī)不暢則氣滯痰阻，日久則血行不暢，從而導(dǎo)致肺絡(luò)損傷，氣、痰、瘀聚形，最終形成肺積。

2 西醫(yī)對肺小結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)

2.1 影像學(xué)

早期肺小結(jié)節(jié)可以根據(jù)影像學(xué)檢測得到的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)來區(qū)分肺小結(jié)節(jié)的良惡性化，有利于肺癌的早期治療, 通過其影像學(xué)特征選擇最優(yōu)的治療方案，對改善預(yù)后及提高患者生存質(zhì)量都起著尤為重要的作用[7]。肺小結(jié)節(jié)病的肺部CT 表現(xiàn)為: 可融合成球，其他異常如淋巴結(jié)腫大，孤立性空洞影，單純磨玻璃結(jié)影、索條帶影、血管集束征等[8-9]。臨床類型決定著本病的預(yù)后，急性發(fā)病可經(jīng)治療或自行緩解；而慢性發(fā)病可導(dǎo)致臟器功能受損、肺纖維化等預(yù)后較差的疾病。

2.2 病理學(xué)

中國肺結(jié)節(jié)病診斷和治療專家共識(shí)指出，肺結(jié)節(jié)病的組織切片特征性病理改變是非干酪病變上皮樣細(xì)胞性肉芽腫，主要由高分化的單核- 吞噬細(xì)胞（上皮樣細(xì)胞和巨細(xì)胞）與淋巴細(xì)胞組成[10]。肉芽腫在肺臟主要沿淋巴管分布，病理檢查或尸檢發(fā)現(xiàn)50% 以上案例累及血管。

3 治療研究進(jìn)展

3.1 中醫(yī)治療研究進(jìn)展

王誠喜等[11]認(rèn)為脾肺生理關(guān)系緊密，肺小結(jié)節(jié)應(yīng)當(dāng)以肺脾同調(diào)，標(biāo)本兼治為治療原則，治法當(dāng)以補(bǔ)益肺脾，化痰散結(jié)。臨床用藥原則重點(diǎn)在補(bǔ)益肺脾，應(yīng)多采用性味甘平的中藥，兼用辛溫之品以復(fù)肺之宣降、脾之運(yùn)化。若夾雜情志不舒，輔以柴胡、芍藥、川芎等以疏肝解郁。

李雪等[12]認(rèn)為肺小結(jié)節(jié)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，歸因于痰瘀凝滯，其虛在肺，其實(shí)在瘀，故治以補(bǔ)肺活血之法為主，根據(jù)上述治法組方可用于改善肺病患者的血流動(dòng)力狀態(tài)、降低血液黏稠度、調(diào)節(jié)呼吸功能，能對西醫(yī)臨床用藥治療起到協(xié)同增效作用。

于得海等[13]認(rèn)為肺積發(fā)病與正氣虛弱、邪毒外侵關(guān)系密切，其常見證型為肝氣郁滯，治以疏肝解郁、軟堅(jiān)散結(jié)。通過臨床觀察調(diào)肺湯合解郁攻堅(jiān)湯治療肺小結(jié)節(jié)合并抑郁障礙，對照組予以鹽酸氟西汀治療，治療組療效為95.00%, 高于對照組的77.50%，本次臨床觀察表明中醫(yī)藥對于改善肺小結(jié)節(jié)病患者焦慮抑郁狀態(tài)有著明顯的作用。

史鎖芳等[14]認(rèn)為本病的病理關(guān)鍵是氣郁痰結(jié)、肝郁乘脾。肝主升、肺主降，共同調(diào)節(jié)人體氣機(jī)。若氣機(jī)不暢，氣血受阻, 日久痰濁、瘀血等可聚集于肺,凝結(jié)成塊；脾為生痰之源，脾失運(yùn)化，則痰濕凝聚。綜上故主張運(yùn)用疏肝理氣、化痰散結(jié)之法治療肺小結(jié)節(jié)，同時(shí)要注重整體觀念、辨證施治。有研究指出，運(yùn)用二陳湯、越鞠丸、消瘰丸加減對具有明顯上述病證特點(diǎn)的肺小結(jié)節(jié)胸悶伴焦慮患者進(jìn)行治療可取得較好的臨床效果。

3.2 西醫(yī)治療研究進(jìn)展

3.2.1 藥物治療 糖皮質(zhì)激素療法雖可有效抑制肺結(jié)節(jié)病的炎癥病灶、減輕病變、降低臟器損害程度, 但在采用糖皮質(zhì)激素療法后, 患者會(huì)有預(yù)后較差風(fēng)險(xiǎn)。聶舟山等[15]研究了采用口服醋酸潑尼松治療方案治療肺小結(jié)節(jié)的效果，將90 例患者分為高、低劑量兩組（40 ～50mg/d、25 ～30mg/d），連續(xù)用藥1 ～2個(gè)月，結(jié)果顯示治愈率不會(huì)隨劑量的增大而上升。通過臨床觀察及隨訪統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，副作用臨床表現(xiàn)多以代謝紊亂為主, 甚者發(fā)生股骨頭壞死。有研究指出，早期合理治療可降低肺結(jié)節(jié)病患者糖皮質(zhì)激素吸入治療的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[16]。進(jìn)行相關(guān)免疫抑制劑治療時(shí)，甲氨蝶呤是首選藥物，或可選擇硫唑嘌呤、來氟米特及霉酚酸酯替代治療[10]。以程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）單抗為代表的藥物在治療惡性肺小結(jié)節(jié)方面得到了廣泛的應(yīng)用。PD-1 通路受腫瘤微環(huán)境影響可保持持續(xù)激活進(jìn)而抑制T 細(xì)胞的功能，而PD-1/PD-L1 單抗可阻斷這一通路，使T 細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞免疫應(yīng)答效應(yīng)重新被激活。由此可見，PD-1 單抗是一種精準(zhǔn)的免疫治療，可通過提高人體自身免疫識(shí)別能力而實(shí)現(xiàn)抗腫瘤作用[17]。腫瘤壞死 因 子（tumor necrosis factor，TNF）-α 拮 抗 劑 如英夫利昔單抗（infliximab）等，常用于一、二線藥物治療無效的惡性肺小結(jié)節(jié)[18]。李彥等[19]的研究表明，TNF-α 在體外能激活NF-κB 通路，進(jìn)而誘導(dǎo)Th9細(xì)胞的分化，在小鼠肺癌模型中可起到有效的治療性抗癌作用。

3.2.2 非藥物治療 方文星等[20]在CT 引導(dǎo)下運(yùn)用Hook-wire 定位，操作結(jié)束后進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)，并切除肺小結(jié)節(jié)快速進(jìn)行病理檢測。入組患者81 例，共計(jì)97 枚肺小結(jié)節(jié)，手術(shù)發(fā)現(xiàn)有6 例患者出現(xiàn)脫鉤現(xiàn)象，定位成功率為93.81%, 脫鉤患者重新進(jìn)行穿刺定位，并順利完成手術(shù)。出現(xiàn)微量氣胸8 例(9.88%), 穿刺位置出現(xiàn)出血3 例(3.70%), 并發(fā)癥發(fā)生率為13.58% 。該研究表明，肺部疾病史、穿刺時(shí)間以及進(jìn)針角度是Hook-wire 穿刺定位并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21-22]。

4 展望

近些年隨著影像學(xué)的發(fā)展，肺小結(jié)節(jié)這一疾病的概念得以提出。相關(guān)西醫(yī)治療多以自行緩解、激素治療、免疫抑制療法及外科手術(shù)策略為主，干預(yù)時(shí)機(jī)一直存在爭議，且存在費(fèi)用高、副作用大的缺陷。中醫(yī)藥早期干預(yù)可改善患者癥狀、體質(zhì)，減少患者焦慮抑郁的情緒?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家相關(guān)辨證角度多以脾虛、氣郁、血瘀、痰凝、邪毒等為主，中醫(yī)保守治療方法豐富多樣，例如中藥湯劑、推拿、針刺、艾灸、耳穴等方式，各方法聯(lián)合應(yīng)用往往會(huì)起到協(xié)同增效的作用。早在古籍中就有相關(guān)癥狀的記載，但中醫(yī)藥對于肺小結(jié)節(jié)系統(tǒng)治療方案仍存在局限?，F(xiàn)代醫(yī)家對肺小結(jié)節(jié)病因病機(jī)理解上有所不同，在證型上未形成較為統(tǒng)一的規(guī)范，缺乏完善的證治理論，且患者存在個(gè)體差異，給臨床用藥帶來困難?；颊呷狈膊〉恼J(rèn)識(shí)，常誤認(rèn)為肺小結(jié)節(jié)等同于肺癌，出于內(nèi)心對肺癌的恐懼，易產(chǎn)生焦慮情緒，因此健康宣教是治療環(huán)節(jié)中不可缺少的部分。近年來，中西醫(yī)關(guān)于肺小結(jié)節(jié)的治療研究有所發(fā)展，但未來仍需不斷系統(tǒng)且深入地研究其病理因素以及中醫(yī)治療肺小結(jié)節(jié)病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，促進(jìn)中西醫(yī)不斷地碰撞融合，推動(dòng)中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化的精準(zhǔn)治療研究，這對提高患者生活質(zhì)量具有深遠(yuǎn)的意義，可為患者帶來更多獲益。