顧曹心旖

( 華盛頓大學(xué)圣路易斯分校，圣路易斯市，密蘇里州，美國(guó) M063110)

精神分裂癥 (Schizophrenia) 是一種慢性且復(fù)雜的嚴(yán)重致殘性精神疾病，多發(fā)于成年早期和青春期后期。主要癥狀包括陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀和認(rèn)知癥狀。其中，陰性癥狀常見(jiàn)的表現(xiàn)有反應(yīng)遲鈍、感情淡漠、社會(huì)功能障礙以及動(dòng)機(jī)缺乏等；陽(yáng)性癥狀常常表現(xiàn)為妄想和幻覺(jué)；而認(rèn)知癥狀則表現(xiàn)為工作記憶障礙、執(zhí)行力和注意力差。其中，認(rèn)知癥狀屬于精神分裂癥的核心癥狀之一，其可反映該疾病的嚴(yán)重程度。數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，精神分裂癥的全球患病率達(dá)1%，隨著當(dāng)前生活節(jié)奏加快、生活壓力的增大，精神分裂癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)[1]。精神分裂癥嚴(yán)重影響著患者們及其照料者們的生活質(zhì)量，給患者個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。

精神分裂癥作為最常見(jiàn)的重型精神疾病之一，其發(fā)病機(jī)制迄今為止沒(méi)有一個(gè)明確的定論。人們普遍認(rèn)為精神分裂癥的形成與環(huán)境因素和基因的綜合作用有關(guān)。其中較為流行的理論包括谷氨酸假說(shuō)、多巴胺假說(shuō)、GABA 假說(shuō)、5- 羥色胺假說(shuō)等[2]。目前，臨床上精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）為參考，以他評(píng)和自評(píng)量表的評(píng)估為主，其相關(guān)的病理學(xué)生化指標(biāo)診斷尚未廣泛展開(kāi)[3]。但有研究顯示，血清生化指標(biāo)水平以及神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)也許會(huì)為精神分裂癥的診斷提供更多可能性[4-5]。精神分裂癥的治療主要以藥物為主，抗精神病的藥物既可以使患者的精神癥狀得到有效控制，病情得到改善，又可以在防止疾病復(fù)發(fā)、維持藥物治療等方面發(fā)揮積極作用。但長(zhǎng)期服用易引起諸多不良反應(yīng)，降低患者服藥依從性，故臨床上也常使用物理無(wú)創(chuàng)性技術(shù)（如重復(fù)經(jīng)顱刺激）作為治療手段[6]。在治療的同時(shí)進(jìn)行以心理康復(fù)、提高行為認(rèn)知為主的系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理，可以幫助患者更好地再次融入社會(huì)，回歸正常生活。本文主要對(duì)目前精神分裂癥的癥狀、發(fā)病機(jī)制及診療護(hù)理的相關(guān)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床上對(duì)精神分裂癥的研究提供一些參考。

1 精神分裂癥的癥狀

精神分裂癥臨床癥狀復(fù)雜且多樣，給患者的學(xué)習(xí)、工作及生活帶來(lái)很大困擾。主要包括三大癥候群：陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀以及認(rèn)知癥狀。其中陽(yáng)性癥狀最為普遍，主要表現(xiàn)為感知覺(jué)障礙與思維障礙。感知覺(jué)障礙常常表現(xiàn)為幻覺(jué)，如幻聽(tīng)、幻嗅、幻味以及幻觸等；其中以幻聽(tīng)最為常見(jiàn)，約有60%的患者存在幻聽(tīng)癥狀，特別是頻發(fā)的評(píng)議性和命令性幻聽(tīng)[7]。思維障礙最常見(jiàn)的表現(xiàn)為妄想，包括被害妄想、關(guān)系妄想、影響妄想、夸大妄想以及嫉妒妄想等[8]。此外陽(yáng)性癥狀也表現(xiàn)為思維紊亂和行為異常等。陰性癥狀在精神分裂癥中也較為普遍，出現(xiàn)率可高達(dá)52.2%，其中有超過(guò)40% 的患者存在兩種或兩種以上的陰性癥狀[9]。陰性癥狀常常表現(xiàn)為情感淡漠、動(dòng)機(jī)缺乏、反應(yīng)遲鈍、意志缺失、內(nèi)向孤僻以及思維頻發(fā)等。由于其表現(xiàn)并不突出，且與其他精神障礙如抑郁癥、人格障礙和認(rèn)知缺損之間存在一些相似，這使得其難以鑒別。故相較于陽(yáng)性癥狀，陰性癥狀在臨床上受到關(guān)注較少[10]。需要注意的是，陰性癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)患者預(yù)后的影響顯著，陰性癥狀越嚴(yán)重，則患者的預(yù)后就會(huì)越差，同時(shí)長(zhǎng)期的陰性癥狀也會(huì)對(duì)患者的社會(huì)功能恢復(fù)造成影響，從而嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量。認(rèn)知癥狀也屬于一種重要的核心精神分裂癥狀，其不同于陽(yáng)性癥狀以及陰性癥狀，可反映疾病的嚴(yán)重程度[11]。在精神分裂癥患者中，普遍存在認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)與工作障礙、記憶及語(yǔ)言障礙、注意力和執(zhí)行力差。這與患者日常學(xué)習(xí)、工作生活及社會(huì)功能等緊密相關(guān)。在精神分裂癥中，認(rèn)知障礙通常在其他癥狀之前出現(xiàn)，貫穿疾病全程且相對(duì)穩(wěn)定[12]。

2 精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制

精神分裂癥作為最常見(jiàn)的重型精神疾病之一，其病因及發(fā)病機(jī)制至今未明，目前研究認(rèn)為精神分裂癥的發(fā)病因素不是單一因素決定的，而與多方面的因素有關(guān)，其中包括神經(jīng)遞質(zhì)影響、遺傳因素、軀體因素以及環(huán)境和心理的影響等[13]。γ- 氨基丁酸（GABA）是一種在大腦中廣泛分布的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，其在精神分裂癥的發(fā)生中扮演著重要的角色。在GABA 能系統(tǒng)中，合成酶GAD 的減少可能導(dǎo)致GABA 能神經(jīng)元傳遞的普遍減弱，這與臨床陰性癥狀和認(rèn)知程度密切相關(guān)；轉(zhuǎn)運(yùn)體GAT-1-mRNA 的表達(dá)下降，則與認(rèn)知、情感、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能異常有關(guān)[11]。多巴胺亢進(jìn)是精神分裂癥研究中最早提出也最為流行的假說(shuō)，這是由于目前幾乎所有抗精神病藥物的主要組成成分均為多巴胺二型受體的阻滯劑，均具有抑制多巴胺的作用；反之，所有能夠增加多巴胺產(chǎn)生的藥物則均可誘發(fā)精神分裂癥狀。因此，人們認(rèn)為多巴胺水平和精神分裂癥的產(chǎn)生有關(guān)。除以上假說(shuō)外，較為流行的神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)包括谷氨酸假說(shuō)、5- 羥色胺假說(shuō)以及去甲腎上腺素假說(shuō)等[2]。過(guò)去，研究人員對(duì)精神分裂癥的認(rèn)識(shí)主要限于遺傳學(xué)以及表觀遺傳學(xué)水平。近年來(lái)，隨著研究的深入，人們逐漸了解到基因調(diào)控在精神分裂癥中的作用。根據(jù)前人的研究，在精神分裂癥的基因調(diào)控過(guò)程中，miRNA 是重要的分子之一，其轉(zhuǎn)錄后調(diào)控功能的失調(diào)與多種神經(jīng)障礙有關(guān)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，相較于正常人，精神分裂癥患者的外周血和腦組織中的miRNA 表達(dá)情況具有較大的差異，這表明miRNA 可能參與調(diào)控精神分裂癥。不過(guò)，目前有關(guān)miRNA 在精神分裂癥中的研究還相對(duì)較少，有待更深入的研究[14]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，近年來(lái)腦和腸道微生物群之間的相互作用逐漸被揭示，并發(fā)現(xiàn)微生物群在各種神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。腸道微生物通過(guò)釋放必需氨基酸，參與免疫反應(yīng)以及炎癥反應(yīng)來(lái)影響大腦的功能；同時(shí)大腦會(huì)改變微生物的棲息環(huán)境，并且可能對(duì)微生物群中特定的菌群物種組成產(chǎn)生影響。最近的研究已經(jīng)認(rèn)識(shí)到并強(qiáng)調(diào)了以腸道微生物為媒介的大腦與腸道之間的相互作用對(duì)精神分裂癥具有重要的影響。雖然迄今為止，還沒(méi)有直接證據(jù)顯示精神分裂癥患病與腸道微生物有關(guān)，但也為進(jìn)一步解析精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制提供了新的研究思路[15]。需要注意的是，隨著現(xiàn)代社會(huì)酒精、煙草及毒品等成癮性物質(zhì)濫用的增加，精神分裂癥的發(fā)病率也越來(lái)越高。研究發(fā)現(xiàn)精神疾病與大麻的使用之間存在很高的相關(guān)性。據(jù)報(bào)道，在一組精神疾病癥狀出現(xiàn)早期的患者中，大麻使用者所占的比例大約為30% ～40%[16]。吸食大麻不僅容易出現(xiàn)急性焦慮和精神病樣癥狀，還可能會(huì)提高精神疾病的發(fā)病率，甚至?xí)鹁窦膊〉膹?fù)發(fā)。對(duì)有精神分裂癥病史的患者，使用大麻也會(huì)導(dǎo)致病情的惡化[17]。

3 精神分裂癥的診斷

精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)為參考。在精神分裂癥的診斷中，早期識(shí)別尤為重要。一般早期表現(xiàn)有：1）性格改變。多為無(wú)明顯原因的行為改變。2）失眠。失眠為多種精神疾病的常見(jiàn)癥狀，也往往是最容易被識(shí)別的癥狀。3）類(lèi)神經(jīng)官能癥癥狀，如頭痛頭暈、乏力心煩、工作能力下降、注意力不集中等[18]。針對(duì)精神分裂癥患者所表現(xiàn)出的認(rèn)知功能障礙，目前應(yīng)用較多的測(cè)評(píng)方法有事件相關(guān)電位測(cè)定、韋氏成人智力篩查量表、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表和威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)等[12]。近年來(lái)，隨著神經(jīng)影像技術(shù)的快速發(fā)展，功能影像學(xué)以及結(jié)構(gòu)影像學(xué)的結(jié)果都表明精神分裂癥患者的大腦內(nèi)發(fā)生了異常的變化。結(jié)構(gòu)磁共振成像研究發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，精神分裂癥患者的平均大腦容積更小。在發(fā)病前，白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和容積差異就會(huì)表現(xiàn)出來(lái)，并在精神分裂癥發(fā)展過(guò)程中逐漸達(dá)到穩(wěn)定水平；而發(fā)病后灰質(zhì)容積變化更為明顯，表現(xiàn)為灰質(zhì)容積逐漸減少。由于精神分裂癥病因復(fù)雜，不同的影像學(xué)技術(shù)的融合可以促進(jìn)該病的檢出。這些不同影像學(xué)技術(shù)的多模態(tài)研究對(duì)于精神分裂癥的臨床診斷具有非常重要的意義[5]。目前對(duì)于精神分裂癥診斷的相關(guān)生化指標(biāo)研究尚未廣泛展開(kāi)。但有研究顯示，精神分裂癥患者心肌酶的活性高于正常人，表明心肌酶與該疾病有一定的關(guān)系。同時(shí)，精神分裂癥患者的血脂和C 反應(yīng)蛋白（CRP）表達(dá)異常，表明血脂和CRP 與該疾病有關(guān)[18]。因此，檢測(cè)相關(guān)的生化指標(biāo)水平對(duì)精神分裂癥具有重要的輔助診斷意義。除此之外，皮質(zhì)醇、DHEA-S、急性期反應(yīng)蛋白以及甲狀腺激素水平對(duì)精神分裂癥的診斷具有一定的價(jià)值，且其與精神分裂癥患者的精神癥狀緊密相關(guān)，可以作為精神分裂癥診斷和療效檢測(cè)的有效生物學(xué)指標(biāo)[4]。

4 精神分裂癥的治療

4.1 藥物治療

目前，精神分裂癥的治療方法以藥物為主，抗精神病藥物既可以使癥狀得到有效控制、病情得到改善，又可以防止疾病復(fù)發(fā)、維持治療效果。藥物治療原則包括以下幾點(diǎn)：1）盡早治療；2）單藥治療；3）原藥治療；4）個(gè)體化治療；5）關(guān)注藥物不良事件。根據(jù)作用機(jī)制的不同，抗精神分裂癥藥物可分為第一代抗精神病藥物（經(jīng)典抗精神病藥物）和第二代抗精神病藥物（非經(jīng)典抗精神病藥物）。第一代抗精神病藥物為氯丙嗪、舒必利、奮乃靜和氟哌啶醇。這些藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺能受體，能夠改善部分患者的妄想、幻覺(jué)、激越以及興奮等急性的陽(yáng)性癥狀，但對(duì)低落、退縮等陰性癥狀療效不佳。此外，第一代抗精神病藥物可能會(huì)引起錐體外系反應(yīng)，也可影響患者自主神經(jīng)系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致體重增加、嗜睡等不良反應(yīng)。第二代抗精神病藥物則不限于阻斷D2受體，也可對(duì)5- 羥色胺及谷氨酸能系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。目前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的抗精神病藥物包括氯氮平、利培酮、奧氮平、齊拉西酮、喹硫平、阿立哌唑以及帕里哌酮等。這些藥物均對(duì)精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀有效，也可在一定程度上提高患者的認(rèn)知功能。這些藥物的作用機(jī)制不同，適應(yīng)癥狀各異，不良反應(yīng)方面也有差異，為不同需求的患者提供了個(gè)性化選擇[19]。

4.2 經(jīng)顱磁刺激治療

現(xiàn)階段雖針對(duì)精神分裂癥的臨床治療多以藥物為主，但抗精神病藥物治療對(duì)患者的陰性癥狀和認(rèn)知功能損害的療效不佳，且藥物治療常伴隨著大量的副反應(yīng)。經(jīng)顱磁刺激是一種無(wú)創(chuàng)性的物理治療方法。經(jīng)顱磁刺激作用于大腦皮層，通過(guò)脈沖磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電流；經(jīng)過(guò)大腦局部區(qū)域的電流會(huì)改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，從而影響大腦中的代謝和神經(jīng)電活動(dòng)。而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激則是對(duì)特定皮質(zhì)部位進(jìn)行的一種持續(xù)、重復(fù)的刺激過(guò)程。目前有大量臨床研究表明經(jīng)顱磁刺激對(duì)精神分裂癥的陽(yáng)性幻聽(tīng)癥狀、陰性癥狀以及認(rèn)知功能障礙的治療有效。

4.3 非侵襲性治療

精神分裂癥康復(fù)期患者大部分存在心理問(wèn)題。86.8% 的恢復(fù)期精神疾病患者存在不同程度的不良情緒。此現(xiàn)象說(shuō)明康復(fù)期精神疾病患者心理狀態(tài)需要調(diào)整并應(yīng)實(shí)施科學(xué)、合理、專(zhuān)業(yè)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策[20]。

4.3.1 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為干預(yù)是現(xiàn)階段精神分裂癥患者心理治療的主要模式。認(rèn)知行為療法是一種通過(guò)改變思維和行為來(lái)改變不良認(rèn)知、消除不良情緒和行為的心理治療方法[21]。

4.3.2 森田療法 森田療法是一種結(jié)合了心理康復(fù)理念和促進(jìn)行為規(guī)范的治療方法。其核心觀念為“順其自然，為所當(dāng)為”，即治療原則要求患者能夠承認(rèn)癥狀的客觀存在但不追溯其病因。森田療法讓患者在現(xiàn)實(shí)中接受體驗(yàn)治療，從而幫助患者重新建立適應(yīng)環(huán)境的成功體驗(yàn)，逐步提高適應(yīng)社會(huì)的能力。目前森田療法在臨床治療的實(shí)踐中獲得了積極的反饋，同時(shí)該療法的顯著效果獲得了世界精神衛(wèi)生組織的認(rèn)可[22]。

4.3.3 日記療法 日記療法是行為治療的一種方式，最早由美國(guó)的貝克博士提出，主要用于抑郁癥治療，后來(lái)也逐漸用于精神分裂癥的康復(fù)治療。通過(guò)書(shū)寫(xiě)日記，患者可以了解和掌握自己的病情，有利于患者認(rèn)清自我，學(xué)會(huì)分析、思考，用合理、積極的思維方式去看待事物[23]。

4.3.4 希望療法 Dufault 的希望理論認(rèn)為，希望在意識(shí)中并不呈現(xiàn)出來(lái)，但當(dāng)人們面臨某種危機(jī)或者沖突時(shí)，如精神疾病，希望就會(huì)進(jìn)入到人們的意識(shí)之中。研究證明，個(gè)人內(nèi)在希望水平與心理及健康狀態(tài)有顯著的關(guān)聯(lián)性。希望水平越高，人們從意外的身體傷害中恢復(fù)得越快，并且能夠更好地調(diào)整和適應(yīng)慢性病。因此，基于希望理論，對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行希望干預(yù)，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量、改善其應(yīng)對(duì)行為具有非常重要的意義[24]。

4.3.5 音樂(lè)療法 音樂(lè)療法是一種通過(guò)選擇恰當(dāng)?shù)囊魳?lè)來(lái)激發(fā)生理和心理上的變化，以影響情感狀態(tài)的治療方法。音樂(lè)療法對(duì)精神分裂癥患者的陰性癥狀具有較好的治療效果，能夠激活患者的情感。有研究表明，通過(guò)音樂(lè)治療，對(duì)精神分裂癥患者的軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和生活狀態(tài)都起到了改善的作用，能夠幫助患者形成良好的認(rèn)知行為模式，正確面對(duì)疾病[25]。

5 總結(jié)和展望

精神分裂癥作為一種終身性疾病，全球人群患病率高達(dá)1%，嚴(yán)重影響患者的生活水平，給患者個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。精神分裂癥病因復(fù)雜，主要以基因遺傳學(xué)說(shuō)為主，尚未有定論；臨床特點(diǎn)表現(xiàn)多樣，測(cè)評(píng)方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。目前，藥物治療是控制精神疾病的主要方式，可有效緩解陽(yáng)性癥狀；但針對(duì)精神分裂癥的陰性及認(rèn)知癥狀，心理以及認(rèn)知行為治療也必不可少。隨著科學(xué)的發(fā)展，近年來(lái)大量和精神分裂癥有關(guān)的基因被鑒定和標(biāo)記，應(yīng)用新型的基因編輯工具進(jìn)行基因的再編輯，為從根源上治療精神分裂癥提供了一種新的可能[26]。精神分裂癥及任何精神疾病的治療都是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，除去常規(guī)藥物與康復(fù)治療，家庭和社會(huì)的支持尤為重要。應(yīng)當(dāng)積極宣傳普及相關(guān)知識(shí)，改善精神疾病污名化的現(xiàn)狀，給予精神疾病患者一個(gè)包容、支持的環(huán)境，幫助患者快速回歸正常的家庭與社會(huì)生活。