顧曹心旖

( 華盛頓大學圣路易斯分校，圣路易斯市，密蘇里州，美國 M063110)

精神分裂癥 (Schizophrenia) 是一種慢性且復雜的嚴重致殘性精神疾病，多發(fā)于成年早期和青春期后期。主要癥狀包括陰性癥狀、陽性癥狀和認知癥狀。其中，陰性癥狀常見的表現(xiàn)有反應遲鈍、感情淡漠、社會功能障礙以及動機缺乏等；陽性癥狀常常表現(xiàn)為妄想和幻覺；而認知癥狀則表現(xiàn)為工作記憶障礙、執(zhí)行力和注意力差。其中，認知癥狀屬于精神分裂癥的核心癥狀之一，其可反映該疾病的嚴重程度。數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，精神分裂癥的全球患病率達1%，隨著當前生活節(jié)奏加快、生活壓力的增大，精神分裂癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢[1]。精神分裂癥嚴重影響著患者們及其照料者們的生活質(zhì)量，給患者個人、家庭及社會帶來了沉重的負擔。

精神分裂癥作為最常見的重型精神疾病之一，其發(fā)病機制迄今為止沒有一個明確的定論。人們普遍認為精神分裂癥的形成與環(huán)境因素和基因的綜合作用有關。其中較為流行的理論包括谷氨酸假說、多巴胺假說、GABA 假說、5- 羥色胺假說等[2]。目前，臨床上精神分裂癥的診斷標準主要以中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）為參考，以他評和自評量表的評估為主，其相關的病理學生化指標診斷尚未廣泛展開[3]。但有研究顯示，血清生化指標水平以及神經(jīng)影像學技術(shù)也許會為精神分裂癥的診斷提供更多可能性[4-5]。精神分裂癥的治療主要以藥物為主，抗精神病的藥物既可以使患者的精神癥狀得到有效控制，病情得到改善，又可以在防止疾病復發(fā)、維持藥物治療等方面發(fā)揮積極作用。但長期服用易引起諸多不良反應，降低患者服藥依從性，故臨床上也常使用物理無創(chuàng)性技術(shù)（如重復經(jīng)顱刺激）作為治療手段[6]。在治療的同時進行以心理康復、提高行為認知為主的系統(tǒng)康復護理，可以幫助患者更好地再次融入社會，回歸正常生活。本文主要對目前精神分裂癥的癥狀、發(fā)病機制及診療護理的相關研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為臨床上對精神分裂癥的研究提供一些參考。

1 精神分裂癥的癥狀

精神分裂癥臨床癥狀復雜且多樣，給患者的學習、工作及生活帶來很大困擾。主要包括三大癥候群：陰性癥狀、陽性癥狀以及認知癥狀。其中陽性癥狀最為普遍，主要表現(xiàn)為感知覺障礙與思維障礙。感知覺障礙常常表現(xiàn)為幻覺，如幻聽、幻嗅、幻味以及幻觸等；其中以幻聽最為常見，約有60%的患者存在幻聽癥狀，特別是頻發(fā)的評議性和命令性幻聽[7]。思維障礙最常見的表現(xiàn)為妄想，包括被害妄想、關系妄想、影響妄想、夸大妄想以及嫉妒妄想等[8]。此外陽性癥狀也表現(xiàn)為思維紊亂和行為異常等。陰性癥狀在精神分裂癥中也較為普遍，出現(xiàn)率可高達52.2%，其中有超過40% 的患者存在兩種或兩種以上的陰性癥狀[9]。陰性癥狀常常表現(xiàn)為情感淡漠、動機缺乏、反應遲鈍、意志缺失、內(nèi)向孤僻以及思維頻發(fā)等。由于其表現(xiàn)并不突出，且與其他精神障礙如抑郁癥、人格障礙和認知缺損之間存在一些相似，這使得其難以鑒別。故相較于陽性癥狀，陰性癥狀在臨床上受到關注較少[10]。需要注意的是，陰性癥狀的嚴重程度對患者預后的影響顯著，陰性癥狀越嚴重，則患者的預后就會越差，同時長期的陰性癥狀也會對患者的社會功能恢復造成影響，從而嚴重影響其生命質(zhì)量。認知癥狀也屬于一種重要的核心精神分裂癥狀，其不同于陽性癥狀以及陰性癥狀，可反映疾病的嚴重程度[11]。在精神分裂癥患者中，普遍存在認知障礙，表現(xiàn)為學習與工作障礙、記憶及語言障礙、注意力和執(zhí)行力差。這與患者日常學習、工作生活及社會功能等緊密相關。在精神分裂癥中，認知障礙通常在其他癥狀之前出現(xiàn)，貫穿疾病全程且相對穩(wěn)定[12]。

2 精神分裂癥的發(fā)病機制

精神分裂癥作為最常見的重型精神疾病之一，其病因及發(fā)病機制至今未明，目前研究認為精神分裂癥的發(fā)病因素不是單一因素決定的，而與多方面的因素有關，其中包括神經(jīng)遞質(zhì)影響、遺傳因素、軀體因素以及環(huán)境和心理的影響等[13]。γ- 氨基丁酸（GABA）是一種在大腦中廣泛分布的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，其在精神分裂癥的發(fā)生中扮演著重要的角色。在GABA 能系統(tǒng)中，合成酶GAD 的減少可能導致GABA 能神經(jīng)元傳遞的普遍減弱，這與臨床陰性癥狀和認知程度密切相關；轉(zhuǎn)運體GAT-1-mRNA 的表達下降，則與認知、情感、運動和感覺功能異常有關[11]。多巴胺亢進是精神分裂癥研究中最早提出也最為流行的假說，這是由于目前幾乎所有抗精神病藥物的主要組成成分均為多巴胺二型受體的阻滯劑，均具有抑制多巴胺的作用；反之，所有能夠增加多巴胺產(chǎn)生的藥物則均可誘發(fā)精神分裂癥狀。因此，人們認為多巴胺水平和精神分裂癥的產(chǎn)生有關。除以上假說外，較為流行的神經(jīng)遞質(zhì)假說包括谷氨酸假說、5- 羥色胺假說以及去甲腎上腺素假說等[2]。過去，研究人員對精神分裂癥的認識主要限于遺傳學以及表觀遺傳學水平。近年來，隨著研究的深入，人們逐漸了解到基因調(diào)控在精神分裂癥中的作用。根據(jù)前人的研究，在精神分裂癥的基因調(diào)控過程中，miRNA 是重要的分子之一，其轉(zhuǎn)錄后調(diào)控功能的失調(diào)與多種神經(jīng)障礙有關。根據(jù)文獻報道，相較于正常人，精神分裂癥患者的外周血和腦組織中的miRNA 表達情況具有較大的差異，這表明miRNA 可能參與調(diào)控精神分裂癥。不過，目前有關miRNA 在精神分裂癥中的研究還相對較少，有待更深入的研究[14]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，近年來腦和腸道微生物群之間的相互作用逐漸被揭示，并發(fā)現(xiàn)微生物群在各種神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病的發(fā)病機制中起著重要作用。腸道微生物通過釋放必需氨基酸，參與免疫反應以及炎癥反應來影響大腦的功能；同時大腦會改變微生物的棲息環(huán)境，并且可能對微生物群中特定的菌群物種組成產(chǎn)生影響。最近的研究已經(jīng)認識到并強調(diào)了以腸道微生物為媒介的大腦與腸道之間的相互作用對精神分裂癥具有重要的影響。雖然迄今為止，還沒有直接證據(jù)顯示精神分裂癥患病與腸道微生物有關，但也為進一步解析精神分裂癥的發(fā)病機制提供了新的研究思路[15]。需要注意的是，隨著現(xiàn)代社會酒精、煙草及毒品等成癮性物質(zhì)濫用的增加，精神分裂癥的發(fā)病率也越來越高。研究發(fā)現(xiàn)精神疾病與大麻的使用之間存在很高的相關性。據(jù)報道，在一組精神疾病癥狀出現(xiàn)早期的患者中，大麻使用者所占的比例大約為30% ～40%[16]。吸食大麻不僅容易出現(xiàn)急性焦慮和精神病樣癥狀，還可能會提高精神疾病的發(fā)病率，甚至會引起精神疾病的復發(fā)。對有精神分裂癥病史的患者，使用大麻也會導致病情的惡化[17]。

3 精神分裂癥的診斷

精神分裂癥的診斷標準主要以中國精神障礙分類與診斷標準為參考。在精神分裂癥的診斷中，早期識別尤為重要。一般早期表現(xiàn)有：1）性格改變。多為無明顯原因的行為改變。2）失眠。失眠為多種精神疾病的常見癥狀，也往往是最容易被識別的癥狀。3）類神經(jīng)官能癥癥狀，如頭痛頭暈、乏力心煩、工作能力下降、注意力不集中等[18]。針對精神分裂癥患者所表現(xiàn)出的認知功能障礙，目前應用較多的測評方法有事件相關電位測定、韋氏成人智力篩查量表、蒙特利爾認知評估量表、簡易智能狀態(tài)檢查量表和威斯康星卡片分類測驗等[12]。近年來，隨著神經(jīng)影像技術(shù)的快速發(fā)展，功能影像學以及結(jié)構(gòu)影像學的結(jié)果都表明精神分裂癥患者的大腦內(nèi)發(fā)生了異常的變化。結(jié)構(gòu)磁共振成像研究發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，精神分裂癥患者的平均大腦容積更小。在發(fā)病前，白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和容積差異就會表現(xiàn)出來，并在精神分裂癥發(fā)展過程中逐漸達到穩(wěn)定水平；而發(fā)病后灰質(zhì)容積變化更為明顯，表現(xiàn)為灰質(zhì)容積逐漸減少。由于精神分裂癥病因復雜，不同的影像學技術(shù)的融合可以促進該病的檢出。這些不同影像學技術(shù)的多模態(tài)研究對于精神分裂癥的臨床診斷具有非常重要的意義[5]。目前對于精神分裂癥診斷的相關生化指標研究尚未廣泛展開。但有研究顯示，精神分裂癥患者心肌酶的活性高于正常人，表明心肌酶與該疾病有一定的關系。同時，精神分裂癥患者的血脂和C 反應蛋白（CRP）表達異常，表明血脂和CRP 與該疾病有關[18]。因此，檢測相關的生化指標水平對精神分裂癥具有重要的輔助診斷意義。除此之外，皮質(zhì)醇、DHEA-S、急性期反應蛋白以及甲狀腺激素水平對精神分裂癥的診斷具有一定的價值，且其與精神分裂癥患者的精神癥狀緊密相關，可以作為精神分裂癥診斷和療效檢測的有效生物學指標[4]。

4 精神分裂癥的治療

4.1 藥物治療

目前，精神分裂癥的治療方法以藥物為主，抗精神病藥物既可以使癥狀得到有效控制、病情得到改善，又可以防止疾病復發(fā)、維持治療效果。藥物治療原則包括以下幾點：1）盡早治療；2）單藥治療；3）原藥治療；4）個體化治療；5）關注藥物不良事件。根據(jù)作用機制的不同，抗精神分裂癥藥物可分為第一代抗精神病藥物（經(jīng)典抗精神病藥物）和第二代抗精神病藥物（非經(jīng)典抗精神病藥物）。第一代抗精神病藥物為氯丙嗪、舒必利、奮乃靜和氟哌啶醇。這些藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺能受體，能夠改善部分患者的妄想、幻覺、激越以及興奮等急性的陽性癥狀，但對低落、退縮等陰性癥狀療效不佳。此外，第一代抗精神病藥物可能會引起錐體外系反應，也可影響患者自主神經(jīng)系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)，導致體重增加、嗜睡等不良反應。第二代抗精神病藥物則不限于阻斷D2受體，也可對5- 羥色胺及谷氨酸能系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)。目前已經(jīng)在國內(nèi)廣泛應用的抗精神病藥物包括氯氮平、利培酮、奧氮平、齊拉西酮、喹硫平、阿立哌唑以及帕里哌酮等。這些藥物均對精神分裂癥的陽性癥狀和陰性癥狀有效，也可在一定程度上提高患者的認知功能。這些藥物的作用機制不同，適應癥狀各異，不良反應方面也有差異，為不同需求的患者提供了個性化選擇[19]。

4.2 經(jīng)顱磁刺激治療

現(xiàn)階段雖針對精神分裂癥的臨床治療多以藥物為主，但抗精神病藥物治療對患者的陰性癥狀和認知功能損害的療效不佳，且藥物治療常伴隨著大量的副反應。經(jīng)顱磁刺激是一種無創(chuàng)性的物理治療方法。經(jīng)顱磁刺激作用于大腦皮層，通過脈沖磁場產(chǎn)生感應電流；經(jīng)過大腦局部區(qū)域的電流會改變皮質(zhì)神經(jīng)細胞的動作電位，從而影響大腦中的代謝和神經(jīng)電活動。而重復經(jīng)顱磁刺激則是對特定皮質(zhì)部位進行的一種持續(xù)、重復的刺激過程。目前有大量臨床研究表明經(jīng)顱磁刺激對精神分裂癥的陽性幻聽癥狀、陰性癥狀以及認知功能障礙的治療有效。

4.3 非侵襲性治療

精神分裂癥康復期患者大部分存在心理問題。86.8% 的恢復期精神疾病患者存在不同程度的不良情緒。此現(xiàn)象說明康復期精神疾病患者心理狀態(tài)需要調(diào)整并應實施科學、合理、專業(yè)的護理干預對策[20]。

4.3.1 認知行為干預 認知行為干預是現(xiàn)階段精神分裂癥患者心理治療的主要模式。認知行為療法是一種通過改變思維和行為來改變不良認知、消除不良情緒和行為的心理治療方法[21]。

4.3.2 森田療法 森田療法是一種結(jié)合了心理康復理念和促進行為規(guī)范的治療方法。其核心觀念為“順其自然，為所當為”，即治療原則要求患者能夠承認癥狀的客觀存在但不追溯其病因。森田療法讓患者在現(xiàn)實中接受體驗治療，從而幫助患者重新建立適應環(huán)境的成功體驗，逐步提高適應社會的能力。目前森田療法在臨床治療的實踐中獲得了積極的反饋，同時該療法的顯著效果獲得了世界精神衛(wèi)生組織的認可[22]。

4.3.3 日記療法 日記療法是行為治療的一種方式，最早由美國的貝克博士提出，主要用于抑郁癥治療，后來也逐漸用于精神分裂癥的康復治療。通過書寫日記，患者可以了解和掌握自己的病情，有利于患者認清自我，學會分析、思考，用合理、積極的思維方式去看待事物[23]。

4.3.4 希望療法 Dufault 的希望理論認為，希望在意識中并不呈現(xiàn)出來，但當人們面臨某種危機或者沖突時，如精神疾病，希望就會進入到人們的意識之中。研究證明，個人內(nèi)在希望水平與心理及健康狀態(tài)有顯著的關聯(lián)性。希望水平越高，人們從意外的身體傷害中恢復得越快，并且能夠更好地調(diào)整和適應慢性病。因此，基于希望理論，對精神分裂癥患者進行希望干預，對提高患者的生活質(zhì)量、改善其應對行為具有非常重要的意義[24]。

4.3.5 音樂療法 音樂療法是一種通過選擇恰當?shù)囊魳穪砑ぐl(fā)生理和心理上的變化，以影響情感狀態(tài)的治療方法。音樂療法對精神分裂癥患者的陰性癥狀具有較好的治療效果，能夠激活患者的情感。有研究表明，通過音樂治療，對精神分裂癥患者的軀體功能、心理功能、社會功能和生活狀態(tài)都起到了改善的作用，能夠幫助患者形成良好的認知行為模式，正確面對疾病[25]。

5 總結(jié)和展望

精神分裂癥作為一種終身性疾病，全球人群患病率高達1%，嚴重影響患者的生活水平，給患者個人、家庭及社會帶來了沉重的負擔。精神分裂癥病因復雜，主要以基因遺傳學說為主，尚未有定論；臨床特點表現(xiàn)多樣，測評方法及診斷標準不統(tǒng)一。目前，藥物治療是控制精神疾病的主要方式，可有效緩解陽性癥狀；但針對精神分裂癥的陰性及認知癥狀，心理以及認知行為治療也必不可少。隨著科學的發(fā)展，近年來大量和精神分裂癥有關的基因被鑒定和標記，應用新型的基因編輯工具進行基因的再編輯，為從根源上治療精神分裂癥提供了一種新的可能[26]。精神分裂癥及任何精神疾病的治療都是一項長期工作，除去常規(guī)藥物與康復治療，家庭和社會的支持尤為重要。應當積極宣傳普及相關知識，改善精神疾病污名化的現(xiàn)狀，給予精神疾病患者一個包容、支持的環(huán)境，幫助患者快速回歸正常的家庭與社會生活。