李曉輝，黃象艷

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院輸血醫(yī)學科，濟南 250031

慢性難愈合創(chuàng)面是由于各種內外界因素引起的機體正常皮膚或組織缺損后，經(jīng)過＞4 周的常規(guī)治療干預，仍無法通過自身修復達到功能及解剖完整的創(chuàng)面［1］。慢性難愈合創(chuàng)面俗稱潰瘍，包括糖尿病足潰瘍（DFU）、下肢靜脈性潰瘍（VLU）、壓力性潰瘍（PU）等，其發(fā)生機制復雜、病程長，具有很高的致殘率。由于此類患者需長期住院，長期換藥，經(jīng)過多次清創(chuàng)手術但療效不佳。自體富血小板血漿（PRP）是自體全血通過離心后而得到的高濃度血小板濃縮物，其血小板濃度比全血高4～6 倍。PRP 富含多種生長因子和纖維蛋白，可以促進創(chuàng)面修復和再生，加速軟組織愈合，改善患者的愈合質量。研究證實，PRP技術被廣泛應用于難愈合創(chuàng)面的治療和軟組織損傷的修復［2］。現(xiàn)就PRP 在促進慢性難愈合創(chuàng)面治療中的應用進展綜述如下。

1 PRP的制備

PRP 制劑最早于20 世紀80 年代被描述為血小板計數(shù)高于正常外周血的血漿。PRP的制備方法有很多，目前關于血液成分濃度的最佳PRP 制劑尚未達成共識。一般而言，PRP 的制備方法可分為手工離心法和成分血單采機制備法。以手工離心法為基礎的PRP 制備商用套裝主要有Arthrex 套裝、Regen套裝、威高套裝和Harvest套裝等。

手工離心法是根據(jù)血液中紅細胞、血小板等成分沉降系數(shù)的不同，通過改變對新鮮全血的離心力大小和離心時間，從而獲得所需PRP。手工離心法一般采用兩步離心自體外周血的方法，制備方法如下：①于無菌抗凝劑試管中采集患者靜脈血；②以460 g轉速離心全血后分為貧血小板血漿、高濃度血小板和紅細胞三層；③將上層、中層以及淺表的紅細胞層移入新的無菌試管，以3 000 g 轉速離心后分為貧血小板血漿、富血小板血漿、少量紅細胞三層；④丟棄貧血小板血漿層，即獲成品PRP。手工離心的方法制備的PRP終體積較小，一般小于10 mL。

成分血單采機制備法使用血液成分分離機通過離心分離血細胞和血漿，從而獲取PRP，再將其余血液成分回輸供血者體內。相比手工制作來說，機器制備PRP 的優(yōu)點：①PRP 采集過程封閉，污染機會低；②機器制作的PRP 濃度相對穩(wěn)定，白細胞及紅細胞清除率高；③數(shù)值可根據(jù)臨床需要調控，提取的血小板數(shù)量及濃度更精確；④患者自體血液損失少，PRP 采集時間短；⑤PRP 一次采集后，可以多次使用，成本—效益比提升。

PRP的制備方法有多種，無論哪一種制備方式，都需對PRP 的血小板計數(shù)、生長因子濃度、有無細菌污染及有無沉淀等進行質量控制。研究者應根據(jù)自己的實際情況選擇合適的方法，并使用獲得國家Ⅲ類醫(yī)療器械注冊證的衛(wèi)生材料在封閉狀態(tài)下分離制備。中國輸血協(xié)會輸血管理學專業(yè)委員會在2021 年推出了PRP 制備技術規(guī)范化和制品質量控制的專家共識，對PRP 制備人員條件、設備要求、耗材質量、衛(wèi)生環(huán)境和質量控制等均做出規(guī)范，并推薦成分血單采機采集制備為首選PRP制備方法［3］。

2 PRP的生物學特性及在創(chuàng)面修復中的作用機制

PRP 是高濃度血小板濃縮物，其作用機制始于血小板中α顆粒的降解。當PRP中的血小板被凝血酶和氯化鈣等激活劑激活后，血小板中的α 顆粒會釋放出大量生長因子，如血小板衍生生長因子（PDGF）、表皮生長因子（EGF）、轉化生長因子（TGF）、血管內皮生長因子（VEGF）等，約70%儲存在血小板中的生長因子在最初10 min 內釋放，血小板生長因子的完全釋放在活化后1 h 內完成［4］。研究證實，這些生長因子能促進新生血管生成、刺激細胞增殖分化，促進軟組織創(chuàng)面的修復。此外，血小板δ 顆粒包含血清素、組胺、多巴胺、鈣和腺苷，它們與前述生長因子一起，調控創(chuàng)面愈合。

PRP 中的血小板被激活劑激活后，可形成凝膠狀，覆蓋于創(chuàng)面，不僅能填充黏合創(chuàng)面，還能起到封閉創(chuàng)面的作用，從而使血小板流失速度減慢，潰瘍局部能長時間維持在高濃度生長因子環(huán)境。有研究表明，PRP被激活劑激活后，注入竇道內或覆蓋于創(chuàng)面表面，高濃度的生長因子可維持15 d。

PRP 的生長因子釋放至潰瘍局部時，可促進潰瘍局部的血管新生，從而為創(chuàng)面修復建立有效的微循環(huán)，還可加速細胞外基質的合成，促進創(chuàng)面的再生修復。TGF 能通過上調mRNA 增加膠原蛋白的表達，進一步促進上皮化，從而促進膠原合成、類骨生成、基質形成等。EGF 參與誘導創(chuàng)面內皮細胞的遷移，促進成纖維細胞、表皮細胞的增殖和新生肉芽組織的形成，加快細胞生長速度。VEGF 是參與血管新生的重要信號蛋白，為創(chuàng)面修復提供血運保障。研究表明，這些生長因子可結合相關靶細胞如成纖維細胞、間充質干細胞、表皮細胞和內皮細胞等的跨膜蛋白受體，通過激活細胞內信號轉導蛋白，促進細胞的增殖分化、膠原合成，從而促進創(chuàng)面的愈合［5］。

除了PRP 中的血小板被激活后釋放生長因子外，PRP 富含大量的纖維蛋白原、血清素、纖維連接蛋白、因子Ⅴ、因子Ⅷ和因子Ⅳ，由于這些介質，血小板凝塊形成，并通過纖維蛋白和黏性糖蛋白的交聯(lián)，促進血小板穩(wěn)定。由此形成的纖維蛋白基質，促進了單核細胞、成纖維細胞和其他祖細胞的組織浸潤，從而促進創(chuàng)面愈合。臨床研究表明，PRP 能誘導內皮細胞增殖和遷移，增加Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維的產生，提高膠原蛋白的平行性、均勻性和密度。

PRP中活化的血小板能分泌具有天然抗菌活性的肽類，在炎癥調節(jié)、殺菌等方面發(fā)揮重要作用。PRP中的細胞因子和活性蛋白，參與改善炎癥反應，抑制潰瘍局部細菌微生物生長，其作用機制與抑制炎癥因子的轉錄活性和C-X-C 趨化因子受體4 的基因序列表達有關。研究表明，PRP治療的傷口中，感染率降低［6］。此外，PRP 還能加快細胞的新陳代謝，降低細胞的凋亡率，從而促進創(chuàng)面的再生與修復。

3 PRP在難愈合創(chuàng)面修復中的應用

3.1 PRP 在DFU 中的應用 PRP 能有效改善DFU創(chuàng)面的愈合，縮短愈合時間。梁妙賢等［7］研究觀察了PRP 對糖尿病足潰瘍不同治療周期的臨床療效，發(fā)現(xiàn)PRP 治療能縮短住院時間，提高患者滿意度，對糖尿病足潰瘍患者功能恢復有較好療效。AHMED 等［8］研究比較了應用PRP 血小板凝膠與常規(guī)使用消毒藥膏敷料對糖尿病足潰瘍的治療效果，發(fā)現(xiàn)PRP 組的創(chuàng)面愈合率高于對照組，傷口感染率低，且治療的前8周愈合率較高，這可能是由于持續(xù)升高的生長因子水平引起的受體下調。DAI 等［9］通過對PubMed、EMBASE、BIOSIS、Cochrane central 等數(shù)據(jù)庫進行系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)，PRP 可提高潰瘍的完全愈合率，縮短愈合時間，且不增加不良事件的發(fā)生率。LI 等［10］通過對糖尿病感染的傷口體外模型研究認為，miRNA-21 可能通過PDCD4 調節(jié)NF-κB 的表達，在PRP 治療感染性糖尿病足潰瘍中發(fā)揮抗炎和促進增殖的作用，該發(fā)現(xiàn)可以為難愈性創(chuàng)面提供新的治療靶點。PRP 可單獨或聯(lián)合應用，促進DFU創(chuàng)面的愈合。蘇福增等［11］對240例糖尿病足潰瘍的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，負壓封閉引流（VSD）聯(lián)合PRP 技術在糖尿病足潰瘍治療中療效確切。DE ANGELIS 等［12］對182 例以透明質酸和PRP 為基礎的生物功能化支架在慢性潰瘍中的體內外研究表明，PRP 與透明質酸聯(lián)合治療比單純傳統(tǒng)敷料在表皮增殖和真皮再生方面表現(xiàn)出更強的再生潛力。EBRAHIM 等［13］研究指出，PRP聯(lián)合脂肪間充質干細胞（ADMSCs）可通過調節(jié)病理上調的Notch 1信號通路，增強血管生成，并觸發(fā)表皮細胞增殖和募集，促進DFU 創(chuàng)面愈合，表明Notch1 信號通路是糖尿病創(chuàng)面一個新的潛在治療靶點。YARAHMADI 等［14］對25 例未愈合DFU 患者進行了隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，PRP 與口服維生素E 和C 可通過增強傷口愈合過程和減少氧化應激來增加非愈合性DFU 患者的傷口愈合。

有研究指出，PRP 治療能促進糖尿病足潰瘍愈合，但在創(chuàng)面并發(fā)癥和復發(fā)率上和傳統(tǒng)治療相比差異無統(tǒng)計學意義［15］。國外一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析結果顯示，PRP 能顯著增加DFU 創(chuàng)面的完全愈合，縮短愈合時間，減少創(chuàng)面大小和深度，在創(chuàng)面感染、復發(fā)、截肢和住院方面均未發(fā)現(xiàn)明顯變化［16-17］。分析可能是由于DFU 患者本身的高血糖和局部炎癥反應對生長因子產生負面影響，導致VEGF 的血管生成作用和PDGF 對成纖維細胞的增殖作用減弱，從而降低了PRP的療效［18］。

3.2 PRP 在VLU 中的應用 PRP 有利于VLU 創(chuàng)面的組織再生修復功能，促進創(chuàng)面愈合。任君文等［19］對比分析了PRP 治療慢性靜脈性潰瘍的臨床療效，發(fā)現(xiàn)PRP 治療組較對照組創(chuàng)面面積明顯縮小，愈合時間明顯縮短，PRP 可有效促進慢性靜脈性潰瘍創(chuàng)面愈合，且安全性高。HELMY 等［20］將80 例臨床表現(xiàn)為慢性下肢靜脈性潰瘍的患者納入隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，PRP 治療效果更好，潰瘍復發(fā)率為零。BOSSART 等［21］對4例患者共有7 處慢性腿部潰瘍，使用數(shù)字成像軟件，根據(jù)局部應用PRP后慢性靜脈潰瘍的標準化數(shù)碼照片，研究評估潰瘍愈合率，發(fā)現(xiàn)7 例潰瘍中有5 例經(jīng)PRP 治療的傷口愈合速度比對照組快，支持PRP 治療在慢性靜脈性下肢潰瘍管理中的評估。SHEHAB等［22］在一項針對持續(xù)性慢性靜脈后下肢患者的單中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，PRP作為慢性靜脈潰瘍壓迫療法的輔助治療，在潰瘍愈合和疼痛評分改善方面安全有效。相反，有研究表明，與安慰劑相比，PRP治療靜脈潰瘍沒有效果，而且在潰瘍復發(fā)方面，PRP治療似乎并不更有利［23］。LEE 等［24］在他們的系統(tǒng)綜述中總結道，在慢性靜脈性下肢潰瘍患者中，生長因子對傷口完全愈合的影響不顯著。報道的不一致性可能與PRP 制備方法和質量及個體差異有關，還需進一步循證醫(yī)學依據(jù)證實。

3.3 PRP 在PU 中應用 PRP 可被應用于PU 導致的創(chuàng)面愈合，促進創(chuàng)面修復。白志瑤等［25］觀察與評價PRP 在難治性壓瘡中的應用效果，發(fā)現(xiàn)PRP 能提高難治性壓瘡的愈合能力，避免了免疫排斥、疾病傳播，可行性強。LIU等［26］對102例難治性壓傷患者的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，PRP凝膠可加速創(chuàng)面愈合，減輕創(chuàng)面疼痛，縮短治療周期，調節(jié)TIMP-1、MMP-9 水平及肉芽組織特異性蛋白表達，降低炎癥因子IL-1b、IL-8、TNF-ɑ水平，改善患者生活質量，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風險。VOLAKAKIS 等［27］利用數(shù)字平面儀客觀評估了PRP 治療對壓力性潰瘍愈合的影響，發(fā)現(xiàn)PRP治療后潰瘍的表面積、直徑和周長明顯減少，與常規(guī)治療相比有統(tǒng)計學差異。ROJAS MORA 等［28］報告顯示了在1例傳統(tǒng)治療未取得滿意進展的原發(fā)性壓瘡患者中使用PRP 的積極經(jīng)驗，考慮到傷口愈合的有效性和無不良反應，使用PRP 被認為是在門診或醫(yī)院環(huán)境中管理慢性壓瘡的一種有前途的治療方法。SINGH等［29］對52例脊髓損傷合并Ⅲ/Ⅳ級壓瘡患者的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，PRP治療組在潰瘍表面積、肉芽組織上皮化、血管新生方面有顯著改善，表明PRP 可能是治療壓瘡的一種更好替代療法。

4 PRP應用于創(chuàng)面修復治療和研究的局限性

大量的實驗和臨床研究證實了PRP 在慢性難愈合創(chuàng)面治療的有效性，但PRP 的治療效果仍存在爭議，且患者之間存在統(tǒng)計學差異，提示PRP 應用可能存在一定的局限性。從生物學的角度來看，PRP的臨床療效存在爭議部分歸因于PRP制備步驟的不一致，以及由此產生的PRP 細胞成分/濃度、纖維蛋白密度/聚合、生物活性分子組成和產物形態(tài)的差異。因此，標準化的PRP 制備是必要的，以解決PRP 生物學特性的變異性，并有助于在臨床中更廣泛的應用。其次，對于老年患者或伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病的患者，在接受PRP 治療前可能有長期服藥史，而某些抗血小板藥物對血小板的功能和狀態(tài)可能會有潛在的影響。ETULAIN 等［30］研究表明，抗血小板藥物乙酰水楊酸預處理PRP后，PRP介導的血管生成被完全消除，提示抗血小板藥物可能會對PRP的療效產生負面影響。

當然，某些研究本身存在一定局限性。如樣本量小，限制了研究結果的歸納。目前關于PRP 在慢性難愈合創(chuàng)面治療的遠期預后及不良反應的報道尚不充分，需進一步大規(guī)模研究來證明PRP 在慢性難愈合創(chuàng)面治療中的作用和有效性。PRP中各種生長因子的活性、作用機制及PRP 的濃度與促進組織再生的劑量與效應關系尚未完全闡明。PRP在體外的保存時間為5～7 d，如何利用冰凍保存方式有效延長保存時間，避免多次采集提取制備；異體PRP 取代自體PRP治療是否可行等問題仍亟待解決［31］。

綜上所述，PRP 對慢性難愈合創(chuàng)面有明顯修復作用，可顯著縮短治療周期，并且PRP 完全來源于自體，無疾病傳染風險且不良反應少。但PRP 各種生長因子之間復雜的調控機制仍未完全闡明，PRP的最佳有效濃度、最佳使用時間和劑量、最佳保存方式及異體捐獻的PRP 代替治療是否可行，仍需進一步臨床試驗研究證實。