敖 義，鄭祖安△，余 璇，劉 侃，陳 澤

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科，武漢 430030；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院放療科，武漢 430060)

乳腺癌根治術(shù)后放射治療(放療)能有效減低腋窩淋巴結(jié)陽性患者的局部復(fù)發(fā)率[1]，錐形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)引導(dǎo)放療能有效控制放療精度[2]。乳腺癌患者接受輔助治療期間會出現(xiàn)體重的變化[3]，乳腺癌術(shù)后放療照射區(qū)域集中在表淺部位，患者的體重差異會增加放療擺位誤差[4-5]，在乳腺癌根治術(shù)后放療過程中需要增加患者體重的監(jiān)測和管理。本研究探討體重與乳腺癌放療之間的相關(guān)性，試圖通過監(jiān)測體重變化，來提示位置精度是否有所改變，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2022年3月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院接受放療的167例乳腺癌改良根治術(shù)后患者為研究對象。納入標準：(1)病理確診為乳腺癌，且原發(fā)腫瘤手術(shù)方式為乳腺癌根治切除術(shù)；(2)所有患者手臂活動功能良好，能夠配合完成治療；(3)簽署知情同意書且得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：(1)已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；(2)合并有其他部位惡性腫瘤；(3)CBCT驗證次數(shù)低于3次。所有患者年齡28～73歲，平均(47.16±9.93)歲。

1.2 方法

1.2.1治療流程

167例患者均采用乳腺一體化板聯(lián)合個體化發(fā)泡膠墊及熱塑面罩固定，體表標記定位中心，通過CT模擬定位機掃描獲取數(shù)據(jù)影像，上傳至治療計劃系統(tǒng)(treatment planning system，TPS)工作站制作放療計劃。放療前3次及后每周1次行CBCT影像驗證，并記錄患者單次體重數(shù)據(jù)，共獲取影像驗證及體重數(shù)據(jù)1 076次。

1.2.2分析方法

以首次治療體重為參考值計算患者每次驗證時的體重變化幅度值，刪除首次驗證數(shù)據(jù)后，剩余909次驗證數(shù)據(jù)，按照BMI分為未超重患者(BMI<24 kg/m2)83例、超重患者(BMI為24～<28 kg/m2)72例和肥胖患者(BMI≥28 kg/m2)12例。對照分析不同BMI患者增重與減重幅度。按照體重變化幅度值區(qū)間分為基準(變化幅度值為0)、增重<2%、增重2%～4%、增重>4%、減重<2%、減重2%～4%及減重>4%，分析體重變化與放療位置誤差之間的相關(guān)性，并觀察不同BMI患者體重變化幅度區(qū)間與治療精度誤差之間的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 體重變化幅度比較

909次體重記錄數(shù)據(jù)顯示，患者體重增重整體占比27.6%，減重占比36.9%，未超重患者增重、減重比例分別為33.6%、33.1%，超重患者增重、減重比例分別為24.5%、37.5%，肥胖患者增重、減重比例分別為27.1%與51.4%。超重及肥胖患者增重幅度低于減重幅度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同體重變化幅度比較

2.2 放療位置誤差比較

在X軸(左右方向)線性平移方向誤差值對比中，各體重減重低于基準，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在Y軸(頭腳方向)線性平移方向誤差值對比中，各體重減重低于基準，減重2%～4%和減重>4%低于增重>4%，減重2%～4%低于增重2%～4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在Z軸(前后方向)線性平移方向誤差值對比中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)角度方向誤差平均值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 不同體重增減在線性平移方向誤差比較

表3 不同體重增減在旋轉(zhuǎn)角度方向誤差比較

2.3 不同BMI患者體重變化與X、Y軸線性平移方向誤差的相關(guān)性

超重患者增重2%～4%和各減重X軸線性平移方向誤差值低于基準，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；肥胖患者在X軸線性平移方向誤差值對比中，增重2%～4%高于其他，增重<2%高于減重2%～4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；未超重患者各體重增減在X軸線性平移方向誤差對比中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。未超重患者體重減重2%～4%Y軸線性平移方向誤差值低于各增重、基準及減重<2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；超重與肥胖患者在Y軸線性平移方向誤差中各體重變化幅度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 不同體重增減區(qū)間分組在X軸線性平移方向誤差對比

表5 不同體重增減區(qū)間分組在Y軸線性平移方向誤差對比

3 討 論

乳腺癌患者治療期體重和體成分變化與其預(yù)后有一定關(guān)系[6]。本研究167例乳腺癌根治術(shù)后放療患者中，在超重和肥胖患者治療期間出現(xiàn)體重減輕比例及幅度明顯高于增重的比例和幅度，有研究也報道在首次化療的乳腺癌患者體重追蹤發(fā)現(xiàn)約有35.5%患者體重下降[7]。FADELU等[8]在228例輔助化療乳腺癌患者體重研究中發(fā)現(xiàn)，超重及肥胖患者體重下降更多，未超重患者雖然在增減重幅度值對比中無差異，但仍可通過數(shù)據(jù)看出未超重患者的體重增重幅度要高于超重和肥胖患者。有研究認為，化療前BMI偏低的患者會攝入更多的能量,更加注重化療期間的體力活動鍛煉，導(dǎo)致化療期間體重增加[9]，這也可能是未超重患者體重增幅大的原因。

乳腺組織的組成主要有脂肪、腺體及結(jié)締組織，固定性較差容易發(fā)生位移[10]，乳腺改良根治術(shù)后患側(cè)胸部組織切除，但對側(cè)乳腺及兩腋側(cè)脂肪厚度仍是體表定位放療精度的重要影響因素。在體重變化趨勢分組對照中，在X軸線性平移方向減重<2%、減重2%～4%、減重>4%誤差值均低于基準，體重減輕有效地降低了左右方向位移誤差。在Y軸線性平移方向體重的增減幅度與誤差值變化類似，可見體重的增加、減少會增大或降低頭腳方向的誤差。

張鈺梓等[11]報道體重超重或肥胖會增加乳腺癌術(shù)后放療中擺位誤差控制的難度，在X軸線性平移方向誤差分析中，進一步細化分組對照發(fā)現(xiàn)，體重增減變化在X軸線性平移方向誤差的差異主要體現(xiàn)在超重和肥胖患者中，而肥胖患者中的差異更為明顯。余璇等[12]報道在乳腺癌超重患者中體重變化不同幅度區(qū)間X軸線性平移方向誤差也產(chǎn)生了差異性。王笑等[13]在宮頸癌擺位誤差因素分析中提出BMI反映皮下脂肪的厚度，而脂肪越厚皮膚越松弛，更容易影響體表標記的精度，超重和肥胖患者的腋下和對側(cè)乳房脂肪堆積會增加擺位難度，影響線性誤差。而同樣在Y軸線性平移方向誤差上，只有當未超重患者體重減重2%～4%時，Y軸線性平移方向誤差值才會出現(xiàn)明顯的差異性，有文獻指出乳腺癌術(shù)后放療固定中手臂位置的不穩(wěn)定會影響頭腳方向體位的重復(fù)性[14]，在一體化板固定中，未超重患者相比超重和肥胖患者在固定時，手臂及頸肩與托架和發(fā)泡膠墊之間的空間位置活動性會更大，相關(guān)研究報道了BMI及術(shù)后放療與乳腺癌相關(guān)淋巴水腫具有一定相關(guān)性[15-16]，放療和患側(cè)臂淋巴水腫也是影響乳腺癌患者肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)的重要因素[17]，而體重的變化可能影響到手臂上舉位置的重復(fù)性，進而影響患者肩部位置及兩側(cè)體表線精度，導(dǎo)致頭腳方向誤差發(fā)生變化。尹志海等[18]在研究報告中提到乳腺癌放療靶區(qū)外擴范圍應(yīng)更多地考慮Y軸線性平移方向誤差來避免增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上所述，BMI的差異會增加乳腺癌患者體重變化的差異性，考慮體重減重能有效降低乳腺癌術(shù)后放療位置誤差，在放療期間對未超重患者應(yīng)有效控制體重增重，而超重和肥胖患者放療前可適當?shù)乜刂企w重穩(wěn)定下降，來保障放療期間治療位置精度。