袁娜平

子宮切除術(shù)常用于治療婦科良惡性腫瘤，術(shù)后患者可伴有持續(xù)性疼痛，大大降低患者的生活質(zhì)量[1]。子宮切除術(shù)中需給予患者全身麻醉，其鎮(zhèn)痛完全、肌松良好且鎮(zhèn)靜充分，目前婦科常用麻醉藥物為阿片類[2]。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，阿片類藥物副作用較多，可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)尿潴留、腸梗阻、呼吸抑制等，術(shù)后顯著延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間，且存在顯著的劑量效應(yīng)[3]。故目前臨床上關(guān)于在如何保證麻醉效果的基礎(chǔ)上，減少阿片類麻醉藥物的用量以降低藥物副作用，開(kāi)展了較多研究，其中全身麻醉結(jié)合區(qū)域阻滯是一種較好的方法。區(qū)域阻滯能減少手術(shù)部位的神經(jīng)沖動(dòng)向上傳遞，能一定程度上減少阿片類藥物用量，但也存在阻滯平面不精準(zhǔn)引起的鎮(zhèn)痛效果不確切等不足。隨著超聲技術(shù)發(fā)展，通過(guò)超聲引導(dǎo)，能實(shí)現(xiàn)藥物的精準(zhǔn)注射，可較好阻滯腹橫肌平面，實(shí)現(xiàn)較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的使用。羅哌卡因是常用局麻藥物，其為長(zhǎng)效酰胺類藥物，具有麻醉效果好、藥效維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于臨床[4]。鑒于此，本研究對(duì)子宮切除術(shù)患者實(shí)施羅哌卡因超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（transverse abdominis plane block，TAPB），并觀察手術(shù)前后患者應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)及疼痛介質(zhì)的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1-12 月于豐城市人民醫(yī)院進(jìn)行子宮切除術(shù)的120 例患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)[5]；②滿足子宮切除術(shù)適應(yīng)證；③神經(jīng)肌肉功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎心肺等重要臟器功能不全；②對(duì)麻醉藥物過(guò)敏；③凝血功能異常；④有腹部手術(shù)史；⑤精神?。虎抟缽男圆罴皽贤ㄕ系K；⑦術(shù)前使用可能對(duì)神經(jīng)功能產(chǎn)生影響的藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，各60 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)?；颊咭押炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，開(kāi)放外周靜脈通路。對(duì)照組：予以全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)∶依次靜脈注射芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg，）0.6 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）1.5～2.5 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20171002，規(guī)格：5 mg）0.1～0.2 mg/kg，肌肉松弛后經(jīng)口明視下氣管插管，機(jī)械通氣。呼吸參數(shù)設(shè)定：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～14 bpm，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg，術(shù)中根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。麻醉維持采用微量泵，靜脈泵入丙泊酚4～10 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min），并監(jiān)測(cè)BIS 值，使其維持在50～55。研究組全麻后切皮前給予羅哌卡因超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯。選擇腋中線放置超聲探頭，予平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺進(jìn)針。常規(guī)消毒鋪巾后，持高頻線陣探頭于腋前線的髂嵴至第12 肋的肋骨之間，顯像清楚后，在腹壁前內(nèi)側(cè)朝向后側(cè)進(jìn)針直至腹橫肌平面，給予0.3%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）5 mL 作為試驗(yàn)劑量，證明在TAP 內(nèi)，回抽無(wú)血無(wú)氣后，注入0.3%羅哌卡因20 mL，在超聲圖像上顯示藥液擴(kuò)散后，用同樣的方法行對(duì)側(cè)阻滯。術(shù)畢兩組均予以靜脈自控鎮(zhèn)痛，注入舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）2 μg/kg+托 烷司瓊（生產(chǎn)廠家：西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100070，規(guī)格：5 mL∶5 mg）10 mg+100 mL 生理鹽水，背景劑量2 mL/h，Bolus 劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果 于術(shù)后2、12、24、48 h 對(duì)兩組患者進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），分值0～10 分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重[6]。并記錄兩組術(shù)后24 h 舒芬太尼用量。

1.3.2 應(yīng)激反應(yīng) 于術(shù)前及術(shù)后24 h 測(cè)定兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE），采集空腹靜脈血3 mL，離心處理，速率3 000 r/min，處理時(shí)間10 min，取上清液，應(yīng)用北京普朗新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué) 于術(shù)前及術(shù)后24 h 測(cè)定兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率、舒張壓及收縮壓，應(yīng)用邁瑞醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的生命體征監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行測(cè)定。

1.3.4 疼痛介質(zhì) 于術(shù)前及術(shù)后24 h 測(cè)定兩組患者疼痛介質(zhì)，包括β-內(nèi)啡肽（β-EP）、前列腺素E2（PGE2）、P 物質(zhì)（SP），血樣標(biāo)本處理同上，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，按試劑盒（上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司）步驟進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組年齡40～56 歲，平均（48.75±3.08）歲；體重43～66 kg，平均（48.62±3.15）kg；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)24 例，Ⅰ級(jí)36 例。對(duì)照組年齡41～58 歲，平均（48.84±3.13）歲；體重43～68 kg，平均（48.86±3.08）kg；ASA 分 級(jí)：Ⅱ級(jí)26 例，Ⅰ級(jí)34 例。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后24 h 舒芬太尼用量更低（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后2、12、24 及48 h VAS 評(píng)分均更低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較（）

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較（）

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組術(shù)前血清Cor、NE 含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h 兩組血清Cor、NE 含量均較術(shù)前有所上升，但研究組術(shù)后24 h 血清Cor、NE 含量均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較（）

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h 兩組收縮壓、舒張壓、心率均較術(shù)前有所上升，但研究組術(shù)后24 h 收縮壓、舒張壓、心率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表3 兩組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組手術(shù)前后血清疼痛介質(zhì)比較 兩組術(shù)前疼痛介質(zhì)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h 兩組血清SP 及PGE2水平均較術(shù)前下降，研究組SP 及PGE2水平均低于對(duì)照組，β-EP 水平均較術(shù)前上升，研究組β-EP 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后疼痛介質(zhì)比較（）

表4 兩組手術(shù)前后疼痛介質(zhì)比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

3 討論

子宮切除術(shù)需對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈切除，容易阻斷子宮對(duì)卵巢的血供，引發(fā)繼發(fā)性貧血、宮腔粘連等并發(fā)癥，進(jìn)而影響卵巢功能[7]。即使目前臨床更多應(yīng)用腹腔鏡子宮切除術(shù)治療子宮頸癌、子宮肌瘤等婦科疾病，但由于施術(shù)區(qū)域?yàn)榕枨?，一旦麻醉處理不?dāng)，極易影響盆腔功能，因此選取正確的麻醉方式意義重大。在子宮切除術(shù)后，因術(shù)中頂、拉、切等操作范圍較大，患者可出現(xiàn)不同程度疼痛，需使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，部分患者的術(shù)后疼痛還可發(fā)展為慢性，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生較大不良影響[8]。阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果確切，但其不良反應(yīng)存在顯著的劑量效應(yīng)，全麻時(shí)使用了較多阿片類藥物，術(shù)后劑量使用不當(dāng)，可引起患者如惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，對(duì)科室及患者而言均不利[9]。

腹橫肌平面阻滯作為一項(xiàng)新興技術(shù)，在臨床麻醉中的作用越來(lái)越受到重視。目前研究顯示，腹部傷口的疼痛主要通過(guò)腹壁神經(jīng)進(jìn)行傳遞，腹壁神經(jīng)在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)膜層，利用上述特點(diǎn)，找到神經(jīng)筋膜層并向其中注入麻醉藥物即可為患者提供良好且精確的鎮(zhèn)痛[10-11]。但既往因醫(yī)療技術(shù)的限制，盲探時(shí)無(wú)法較好完成精準(zhǔn)的藥物注射，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)超聲可視化的實(shí)時(shí)引導(dǎo)，可快速找到相應(yīng)的組織部位，同時(shí)能觀察到針頭的走行方位，在進(jìn)行少量藥物注射后可清晰觀察到藥物的擴(kuò)散范圍，評(píng)估是否準(zhǔn)確注入神經(jīng)筋膜層。腹橫肌平面阻滯藥物注射后可觀察到藥物呈“梭形”擴(kuò)張，且與傳統(tǒng)盲探法比較，使用超聲引導(dǎo)還能降低約30%的藥物用量[12]。同時(shí)，該方法麻醉起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，阻滯成功率高，相關(guān)并發(fā)癥少。羅哌卡因脂溶性低且血漿蛋白結(jié)合率高，可較好完成患者的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)分離阻斷，同時(shí)其心臟毒性低，上述特點(diǎn)使其成為目前臨床常用鎮(zhèn)痛藥物。韓超等[13]應(yīng)用0.375%羅哌卡因20 mL 能減輕乳腺癌患者術(shù)后疼痛并減少圍手術(shù)期阿片類藥用量。陳培等[14]應(yīng)用0.4%羅哌卡因15 mL 用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者腹橫肌平面阻滯中，可明顯減輕患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)。

本研究顯示，與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后24 h舒芬太尼用量及術(shù)后2、12、24、48 h VAS 評(píng)分均更低（P＜0.05），說(shuō)明超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯能有效減輕子宮切除術(shù)后患者的疼痛，同時(shí)降低患者阿片類藥物的使用劑量。究其原因，子宮切除術(shù)后的疼痛主要來(lái)自腹壁切口、二氧化碳?xì)飧箤?duì)腹膜的刺激，以及手術(shù)和氣腹所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。羅哌卡因進(jìn)入腹壁神經(jīng)筋膜層后能直接阻斷神經(jīng)的感覺(jué)傳導(dǎo)，顯著降低前腹部壁層腹膜、肌肉等的疼痛感覺(jué)，發(fā)揮較好區(qū)域阻滯效應(yīng)[15]。

子宮切除術(shù)過(guò)程中腹壁切開(kāi)、盆腔探查、子宮牽拉等操作均能造成機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)亢進(jìn)，促使體內(nèi)應(yīng)激激素過(guò)度分泌，血液中Cor、NE 含量迅速升高[16-17]，產(chǎn)生應(yīng)激損傷，患者對(duì)手術(shù)效果的恐懼及擔(dān)憂，也會(huì)加強(qiáng)其危機(jī)知覺(jué)，進(jìn)而應(yīng)激反應(yīng)加重。此外強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)能提高患者的耗氧量，使血壓及心率異常變化，造成血流動(dòng)力學(xué)過(guò)度波動(dòng)。本研究顯示，與對(duì)照組比較，術(shù)后24 h 研究組血清Cor、NE 含量均更低，收縮壓、舒張壓、心率升高程度均更低（P＜0.05）。究其原因，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯局部注射羅哌卡因，能麻痹周圍組織，傳入神經(jīng)無(wú)法將有害信號(hào)傳至中樞神經(jīng)，有助于中樞神經(jīng)分泌系統(tǒng)穩(wěn)定，抑制應(yīng)激反應(yīng)，避免血流動(dòng)力學(xué)過(guò)度波動(dòng)。

疼痛介質(zhì)在機(jī)體疼痛過(guò)程中起介導(dǎo)作用，SP 主要在神經(jīng)纖維中表達(dá)，當(dāng)神經(jīng)受到刺激，SP 能在中樞及外周端分泌，傳遞疼痛信號(hào)[18]；β-EP 屬于鎮(zhèn)痛因子，其表達(dá)越高，機(jī)體抗痛能力越強(qiáng)[19]；PGE2具有致痛性和致炎性，其對(duì)周圍感覺(jué)神經(jīng)末梢的前列素受體發(fā)揮激活作用，從而增加機(jī)體疼痛感[20-21]。本研究顯示，與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后24 h 血清SP、PGE2含量均更低，血清β-EP 含量更高，原因在于加用腹橫肌平面阻滯后，患者疼痛顯著減輕，機(jī)體抑制促痛因子合成，促進(jìn)抗痛因子釋放。

綜上所述，羅哌卡因超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)子宮切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果良好，能調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。