徐美玲 祁蓉 吳梅 徐彩鳳

足月胎膜早破是妊娠時間≥37 周的孕婦在臨產(chǎn)前胎膜發(fā)生自然破裂，易引發(fā)如感染、胎盤早剝或臍帶脫垂等一系列不良反應(yīng)事件，增加孕婦的生產(chǎn)風險，嚴重時會造成胎兒的窒息和死亡[1-2]。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，婦產(chǎn)科足月胎膜早破發(fā)生率高達17%，有40%左右的孕婦因此提前生產(chǎn)，且其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，嚴重威脅母嬰的生命安全[3]。

臨床研究表明，不同待產(chǎn)體位能夠影響產(chǎn)婦的分娩過程和結(jié)局，自由體位是目前臨床上常用的助產(chǎn)適宜技術(shù)，相較于傳統(tǒng)的常規(guī)待產(chǎn)體位，科學、合理和安全的自由體位能有效提升產(chǎn)婦舒適感，加強生產(chǎn)時的子宮肌肉收縮，緩解分娩的疼痛，以此改善分娩的質(zhì)量，具有一定的優(yōu)勢[4-6]。故本研究擬通過不同待產(chǎn)體位，分析其對頭位已銜接的足月胎膜早破初產(chǎn)婦產(chǎn)程和母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京市江寧醫(yī)院2021 年3 月-2022 年5 月接收的189 例頭位已銜接足月胎膜早破初產(chǎn)婦進行回顧性分析。（1）納入標準：①初產(chǎn)婦；②足月（孕周≥37 周）且胎頭已銜接；③胎膜早破符合文獻[7]《婦產(chǎn)科學》中的診斷標準；④單胎妊娠。（2）排除標準：①胎心監(jiān)測異常，聽診有明顯雜音；②伴有高血糖、高血壓等妊娠期合并癥；③進行催產(chǎn)、引產(chǎn)或臨產(chǎn)前改用剖宮產(chǎn)。按照不同待產(chǎn)體位將其分為A 組（n=92）和B 組（n=97）。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）兩組產(chǎn)婦入院后均進行產(chǎn)前指導(dǎo)和健康宣教。向產(chǎn)婦傳授分娩的常識，包括產(chǎn)前準備和分娩過程中的注意事項；定期進行胎心、胎動監(jiān)測等常規(guī)性檢查，記錄胎位、血壓和體溫等基本情況；注意對產(chǎn)婦的會陰護理，及時更換無菌衛(wèi)生墊；進行外陰消毒，避免母嬰出現(xiàn)感染癥狀，破膜時間大于12 h 時靜脈滴注抗生素[8]。抗生素應(yīng)用方法：首次劑量將2.0 g 注射用頭孢唑林鈉（生產(chǎn)廠家：山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20023691，規(guī)格：1.0 g）溶解于100 mL 注射用氯化鈉注射溶液（生產(chǎn)廠家：山西諾成制藥有限公司，批準文號：國藥準字H14023708，規(guī)格：100 mL∶0.9 g）中靜脈滴注，8 h 后使用1.0 g 注射用頭孢唑林鈉溶解于100 mL 注射用氯化鈉注射溶液中，1 次/8 h，靜脈滴注，1 次/日，直至分娩完成。（2）A 組采用平臥位或側(cè)臥臀高位待產(chǎn)，用枕頭將頭部墊高約7 cm，床尾角度抬高到30°，根據(jù)產(chǎn)婦具體情況選擇左右側(cè)位并進行相應(yīng)調(diào)整，使用便器在床上如廁，待宮口全開后轉(zhuǎn)移至產(chǎn)床。（3）B 組采用自由體位待產(chǎn)，在保證母嬰安全情況下，由助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦根據(jù)自身感受尋找舒適度適中的體位，多建議產(chǎn)婦選擇用蹲、站、趴等直立體位，待宮口全開后轉(zhuǎn)移至產(chǎn)床，及時進行排尿、排便。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 產(chǎn)程時間 記錄并比較兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間。

1.3.2 產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率 記錄兩組分娩后出現(xiàn)的并發(fā)癥，比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.3 子宮頸Bishop 評分 分娩前從宮口開大（0～3 分）、子宮頸管消退（0～3 分）、先露位置（0～3 分）、子宮頸硬度（0～2 分）和宮口位置（0～2 分）五個方面對產(chǎn)婦子宮頸成熟度進行評分，得分越高，表明子宮頸成熟度越高[9]。

1.3.4 Apgar 評分 胎兒娩出后1 min 和5 min 從皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力和反射五個方面進行評價，每項滿分為2 分，總分10 分[9]。分數(shù)越高，表明新生兒情況越穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)性分布，計量資料用（）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，行X2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A 組：年齡23～39 歲，平均（28.00±3.39）歲；孕 周37～41 周，平均（39.54±1.21）周。B 組：年齡26～37 歲，平均（29.15±3.10）歲；孕 周37～41 周，平均（39.12±1.69）周。兩組上述資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組產(chǎn)程時間比較 B 組的各產(chǎn)程時間均明顯較A 組短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)程時間比較[min，（）]

表1 兩組產(chǎn)程時間比較[min，（）]

2.3 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 B 組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（X2=4.991，P=0.026），見表2。

表2 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組子宮頸Bishop 評分比較 B 組宮口開大、宮口位置、子宮頸管消退等各指標評分均顯著高于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組子宮頸Bishop評分比較[分，（）]

表3 兩組子宮頸Bishop評分比較[分，（）]

2.5 兩組Apgar 評分比較 B 組產(chǎn)婦所產(chǎn)嬰兒在出生后1、5 min 時皮膚顏色、心搏速率、呼吸等各項指標評分上均顯著高于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4、5。

表4 兩組新生兒1 min Apgar評分比較[分，（）]

表4 兩組新生兒1 min Apgar評分比較[分，（）]

表5 兩組新生兒5 min Apgar評分比較[分，（）]

表5 兩組新生兒5 min Apgar評分比較[分，（）]

3 討論

胎膜早破的發(fā)病機制較復(fù)雜，生殖道感染、胎膜發(fā)育不良、受力不均勻、子宮頸功能異常和創(chuàng)傷是高危因素[10-11]，臨床認為單一因素或多因素作用皆可引起胎膜早破。如何改善胎膜早破產(chǎn)婦的分娩結(jié)局仍是臨床產(chǎn)科持續(xù)關(guān)注的問題，除提前預(yù)防上述各危險因素和進行一般治療外，還可從孕婦分娩前后的護理、分娩方式和待產(chǎn)體位等方面干預(yù)，故本研究對比兩種不同待產(chǎn)體位，分析其對頭部已銜接的足月胎膜早破產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局影響。

產(chǎn)婦分娩胎兒的過程中，產(chǎn)力、產(chǎn)道和子宮頸成熟度是分娩能否順利進行和引產(chǎn)能否成功的重要因素，任一因素發(fā)生異常都可能導(dǎo)致產(chǎn)程時間延長，增加分娩的風險[12]。本研究結(jié)果顯示，采用自由體位待產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)程較傳統(tǒng)常規(guī)體位待產(chǎn)的產(chǎn)婦短（P＜0.05），子宮頸Bishop 評分較傳統(tǒng)常規(guī)體位待產(chǎn)的產(chǎn)婦高（P＜0.05），表明自由體位有利于縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間，提高宮頸成熟度。分析其原因，可能是體位影響胎兒在母體內(nèi)的運動，傳統(tǒng)體位多為平臥位，產(chǎn)婦被要求長時間絕對臥床，胎兒易蜷縮且重心靠近孕婦后背，呈枕后位，導(dǎo)致其在母胎中旋轉(zhuǎn)困難，而采取自由體位時，大多數(shù)產(chǎn)婦處于直立體位，胎兒頭部的重心與產(chǎn)軸一致，便于調(diào)整下降旋轉(zhuǎn)的角度，能夠與子宮頸口緊密相貼，從而縮短產(chǎn)程。與此同時，骨盆形態(tài)和容積能被調(diào)整至更加適宜分娩的條件，子宮頸成熟度提高，子宮收縮能力增強，有效促進了陰道分娩。張桂麗[13]、趙阿萌[14]和張琳等[15]報道均支持了本研究的結(jié)果。

妊娠并發(fā)癥是影響分娩結(jié)局的重要原因之一，胎膜早破后產(chǎn)婦分娩后出血和感染的風險更高，本研究結(jié)果顯示，采用自由體位待產(chǎn)的產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率明顯較常規(guī)體位的產(chǎn)婦低（P＜0.05），表明自由體位待產(chǎn)能有效降低分娩后的并發(fā)癥發(fā)生率。臨床上常對足月胎膜早破產(chǎn)婦采取絕對臥床休息的措施，以預(yù)防臍帶脫垂，實踐證明該方法具有良好的效果，但同時也存在明顯的弊端。產(chǎn)婦的行動受到限制，被禁止在床以外的地方進行活動，長期臥床不僅使產(chǎn)婦感到全身酸痛，而且在使用便器進行床上如廁方面，產(chǎn)婦容易產(chǎn)生心理負擔，會有意識控制水分和食物的攝入，營養(yǎng)成分和水分不足導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)脫水、酸中毒等不良反應(yīng)，加重并發(fā)癥的發(fā)生，膀胱和直腸未及時排空亦會對產(chǎn)程造成影響，導(dǎo)致糞便污染[16]。采取自由體位后，產(chǎn)婦被鼓勵進行體位調(diào)換，肌肉和骨骼適當?shù)玫椒潘?，同時能夠減輕心理壓力，減少不良情緒的產(chǎn)生和對生產(chǎn)疼痛的過分關(guān)注，提升舒適感，極大減少了并發(fā)癥。龍海燕[17]和薛曉妮等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，自由體位可以有效減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，本研究結(jié)果與該文獻報道相符合。

此外，本研究以Apgar 評分對兩組新生兒的窒息情況進行評價，結(jié)果顯示，采取自由體位分娩的新生兒各項Apgar 評分指標均優(yōu)于常規(guī)體位分娩的新生兒（P＜0.05），表明自由體位待產(chǎn)能有效改善新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力和反射。綜合文獻報道，傳統(tǒng)體位容易壓迫腹腔動脈，不利于子宮進行正常的血氧交換，導(dǎo)致胎兒的血液循環(huán)不良，自由體位能改善循環(huán)，增加胎盤的血氧供應(yīng)，可有效減少新生兒窒息[19]。高艷[20]的研究表明，自由體位能夠有效促進產(chǎn)婦進行自然分娩和分娩后的恢復(fù)，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，頭位已銜接的足月胎膜早破初產(chǎn)婦采用自由體位待產(chǎn)，可有效縮短產(chǎn)程時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進子宮頸成熟度并改善新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力和反射情況，具有一定的臨床應(yīng)用價值，值得推廣。