劉曉麗

據(jù)乳腺癌流行病學(xué)進(jìn)展研究報道，2018 年全球該疾病患病率為46.3/100 000，死亡率為13.0/100 000[1]。其中中國發(fā)病率與死亡率位列首位，分別占17.6%、15.6%?，F(xiàn)階段，乳腺癌發(fā)病率呈遞增趨勢，疾病負(fù)擔(dān)日益增加，已成為世界重點(diǎn)公共衛(wèi)生問題。為了降低發(fā)病率和死亡率，應(yīng)盡早篩查高風(fēng)險人群，及時確診，提高患者生存質(zhì)量。乳腺癌根據(jù)形態(tài)可分為非腫塊型與腫塊型，前者缺乏典型影像學(xué)特征，診斷難度較大；后者具有典型影像學(xué)表現(xiàn)，易被確診[2]。非腫塊型乳腺癌是指在不同掃查方向上不具備空間占位效應(yīng)，占乳腺病變的9.21%，目前尚無統(tǒng)一影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。超聲、磁共振是臨床公認(rèn)的初步診斷乳腺癌的主要手段，其中超聲技術(shù)對導(dǎo)管內(nèi)原位癌的非腫塊型實(shí)質(zhì)性改變、微鈣化等表現(xiàn)敏感性較高[3]，莆田市第一醫(yī)院通過對乳腺癌患者進(jìn)行超聲診斷，發(fā)現(xiàn)該檢查顯著提高診斷準(zhǔn)確率。本研究就磁共振、超聲診斷非腫塊型乳腺癌的應(yīng)用效果進(jìn)行回顧性對比分析，旨在為該疾病準(zhǔn)確診斷提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年4 月-2022 年5 月本院收治的86 例乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019 年版）》中乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)病理穿刺活檢確診乳腺癌；（3）臨床資料齊全；（4）智力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾??；（2）無法正常開口交流；（3）合并其他癌癥。年齡26～66 歲，平均（47.43±8.95）歲；病灶直徑0.6～8.7 cm，平均（4.38±2.43）cm。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 超聲檢查：采用美國GE 公司生產(chǎn)的LOGIQ E9 彩色多普勒超聲診斷儀對患者進(jìn)行檢查，探頭頻率6～15 MHz。取仰臥位，雙臂外展，充分暴露雙乳，以兩側(cè)乳頭為中心，放射狀序貫掃描，觀察病灶大小、形態(tài)、數(shù)目、鈣化、血流、內(nèi)部回聲、邊界等情況，若顯示血流信號，應(yīng)測量收縮期阻力指數(shù)與最高峰值流速；若僅表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)紊亂，需對側(cè)對照檢查，并常規(guī)掃查兩側(cè)腋窩和副乳，觀察有無淋巴結(jié)腫大情況。

磁共振檢查：采用西門子公司生產(chǎn)的3.0T 超導(dǎo)型磁共振成像儀對患者進(jìn)行檢查，指導(dǎo)其俯臥，由乳腺專用線圈掃查，雙乳自然垂直專用線圈，常規(guī)T1加權(quán)序列（T1WI）、T2加權(quán)序列（T2WI）掃描后，給予加強(qiáng)掃描，觀察病灶大小、邊界等情況。

由2 名影像學(xué)科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師閱片，做初步診斷。病理檢查：術(shù)后，記錄病灶形態(tài)、部位、數(shù)目、大小和淋巴結(jié)等情況，將癌癥組織標(biāo)本送檢，于顯微鏡下觀察其病理分化。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后病理檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較磁共振、超聲對非腫塊型乳腺癌鑒別診斷效果（敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、漏診率、誤診率）。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽）例數(shù)×100%；準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；漏診率=假陰性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；誤診率=假陽性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%。記錄和比較兩種檢查方法對非腫塊型乳腺癌影像學(xué)特征檢出率，包括微鈣化、血流信號、結(jié)構(gòu)紊亂、導(dǎo)管擴(kuò)張等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲對非腫塊型乳腺癌診斷結(jié)果分析 術(shù)后病理檢查證實(shí)，非腫塊型乳腺癌41 例，腫塊型乳腺癌45 例。超聲診斷非腫塊型乳腺癌44 例，腫塊型乳腺癌42 例，其中誤診13 例，漏診10 例，見表1。

表1 常規(guī)超聲診斷結(jié)果（例）

2.2 磁共振對非腫塊型乳腺癌診斷結(jié)果分析 磁共振診斷非腫塊型乳腺癌44 例，腫塊型乳腺癌42 例，誤診9 例，漏診6 例，見表2。

表2 磁共振診斷結(jié)果（例）

2.3 兩種檢查方法對非腫塊型乳腺癌診斷效能比較 常規(guī)超聲和磁共振診斷非腫塊型乳腺癌的特異度、準(zhǔn)確率、敏感度、誤診率、漏診率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩種檢查方法對非腫塊型乳腺癌診斷效能比較（%）

2.4 兩種檢查方法對非腫塊型乳腺癌影像學(xué)特征檢出率比較 常規(guī)超聲對微鈣化檢出率、導(dǎo)管擴(kuò)張檢出率均高于磁共振，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩種檢查方法對結(jié)構(gòu)紊亂、血流信號檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩種檢查方法對非腫塊型乳腺癌影像學(xué)特征檢出率比較[例（%）]

2.5 非腫塊型乳腺癌的超聲和磁共振表現(xiàn)分析 超聲見非腫塊型乳腺癌腺體病灶出現(xiàn)不均質(zhì)的片狀低回聲、不同微鈣化、不同程度增生紊亂、導(dǎo)管擴(kuò)張等特點(diǎn)。其中31 例均出現(xiàn)片狀低回聲，腺體內(nèi)呈不均勻低回聲，邊界模糊，部分見散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，多方位、多切面掃查無空間占位效應(yīng)；26 例微鈣化，聲像圖顯示病灶區(qū)見簇狀點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，其中5 例伴內(nèi)部血流信號增多；7 例呈局限性導(dǎo)管擴(kuò)張或增粗，走形不規(guī)則，粗細(xì)不均勻，管壁回聲毛躁，導(dǎo)管內(nèi)徑為0.32～4.92 mm，連續(xù)性差，管腔內(nèi)無回聲或低回聲結(jié)節(jié)；23 例出現(xiàn)不規(guī)則血流信號；30 例結(jié)構(gòu)紊亂，回聲稍低或稍強(qiáng)，邊界模糊；3 例隱匿型病灶，聲像顯示乳腺增生，腋窩出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)回聲。

磁共振常規(guī)掃描未見異常信號，加強(qiáng)掃描后，15 例存在不規(guī)則強(qiáng)片狀異常強(qiáng)化區(qū)，腺體結(jié)構(gòu)增生紊亂，邊界模糊；12 例存在簇狀小環(huán)樣強(qiáng)化區(qū)和集群卵石樣強(qiáng)化等內(nèi)部增強(qiáng)特征；8 例存在段樣分布強(qiáng)化區(qū)。

3 討論

非腫塊型乳腺癌是指乳腺組織病變在圖像上無明顯邊界和空間占位效應(yīng)，容易與乳腺炎性病灶或其他乳腺疾病相混淆，缺少典型影像學(xué)表現(xiàn)，范圍可大可小，容易漏診或誤診，而乳腺癌病理類型不斷增加，導(dǎo)致診斷難度加大[5]。目前，非腫塊型乳腺癌診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理檢查，但該檢查方法具有創(chuàng)傷性，價格昂貴，操作復(fù)雜，并不適用于初步診斷，而影像學(xué)技術(shù)可以清晰顯示乳腺癌病灶大小、形態(tài)等情況，在一定程度上能檢出腫塊型乳腺癌，但對非腫塊型乳腺癌缺乏特異性[6]。常規(guī)超聲、X 線和磁共振是乳腺癌診斷的主要影像學(xué)技術(shù)，超聲儀器及技術(shù)不斷發(fā)展，圖像分辨率也不斷提升，使非腫塊型乳腺癌檢出率逐漸增加。彩色多普勒超聲檢查價格低廉，操作簡單，對機(jī)體無輻射，高頻探頭可以增強(qiáng)微小鈣化病灶的敏感性，提高致密腺體檢出率[7]。X 線鉬靶檢查對微鈣化具有較高的敏感性，是篩查乳腺病變的常用技術(shù)，但存在輻射傷害，可使乳腺炎癥或正常組織增加癌變風(fēng)險。磁共振對乳腺組織分辨率高，可為乳腺癌臨床分期和治療指導(dǎo)提供參考。有研究將超聲與乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類評估聯(lián)合診斷非腫塊型乳腺癌，發(fā)現(xiàn)超聲特征可為臨床確定非腫塊型乳腺癌提供有力支持[8]。

本研究回顧分析86 例乳腺癌患者超聲、磁共振的影像學(xué)征象，并與術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行對比。結(jié)果顯示，常規(guī)超聲和磁共振診斷非腫塊型乳腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、誤診率、漏診率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此提示，常規(guī)超聲診斷效果與磁共振相一致。分析原因，磁共振常規(guī)的T1WI、T2WI 掃描非腫塊型乳腺癌，顯示等信號，與正常乳腺組織相同，難以鑒別，從而出現(xiàn)漏診情況，通過增強(qiáng)掃描，可以清晰顯示病灶動力學(xué)和形態(tài)學(xué)特征，大部分非腫塊型乳腺癌表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，強(qiáng)化區(qū)呈區(qū)域性分布、段性分布，可與腫塊型乳腺癌相鑒別，診斷準(zhǔn)確率高。非腫塊型乳腺癌超聲表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)實(shí)質(zhì)性回聲、腫大淋巴結(jié)、結(jié)構(gòu)扭曲、鈣化和片狀低回聲等。有研究指出，局灶性低回聲或伴微鈣化片狀低回聲是該疾病常見的超聲征象，對其陽性預(yù)測值較高[9]。乳腺低回聲區(qū)與導(dǎo)管異常是導(dǎo)管內(nèi)原位癌、浸潤性導(dǎo)管癌常見的超聲表現(xiàn)[10]。經(jīng)彩色多普勒血流信號掃描，可見低回聲內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則血流信號，浸潤性導(dǎo)管癌和導(dǎo)管內(nèi)癌的超聲低回聲區(qū)主要存在于腫瘤集中的區(qū)域，與周圍腺體組織難以鑒別，尤其是乳腺增生情況下，更難以察覺，需調(diào)節(jié)增益，仔細(xì)觀察病灶。若出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化或不規(guī)則血流信號時，可有助于診斷，減少漏診和誤診情況。與腫塊型乳腺癌相比，非腫塊型乳腺癌超聲表現(xiàn)呈多樣化，缺少特異性表現(xiàn)，而大多數(shù)患者無結(jié)節(jié)或腫塊表現(xiàn)，使部分腫塊型乳腺癌誤診為非腫塊型乳腺癌，故超聲診斷非腫塊型乳腺癌敏感度較高，特異度較低。

超聲對非腫塊型乳腺癌診斷敏感度較高，主要以超聲聲像學(xué)表現(xiàn)為診斷依據(jù)，本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲對微鈣化檢出率、導(dǎo)管擴(kuò)張檢出率均高于磁共振（P＜0.05）；兩種檢查方法對結(jié)構(gòu)紊亂、血流信號檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這提示相比于磁共振，常規(guī)超聲對微鈣化敏感性較高，有助于臨床確診非腫塊型乳腺癌。究其原因，磁共振主要依靠形態(tài)學(xué)特征與動力學(xué)特征鑒別非腫塊型乳腺癌，前者包括內(nèi)部強(qiáng)化和形式強(qiáng)化，后者體現(xiàn)在時間-信號強(qiáng)度曲線上。非腫塊樣強(qiáng)化則是該疾病的形態(tài)學(xué)特征，但乳暈下膿腫、乳腺纖維性病變也可出現(xiàn)非腫塊樣強(qiáng)化。非腫塊型乳腺癌的典型超聲聲像表現(xiàn)為片狀低回聲區(qū)、微鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲紊亂、腺體內(nèi)導(dǎo)管擴(kuò)張或增粗。片狀低回聲區(qū)表現(xiàn)主要包括非導(dǎo)管樣低回聲和導(dǎo)管樣低回聲，前者呈階段性、局灶性分布，具有多發(fā)、彌漫性特點(diǎn)；后者是乳腺穿刺活檢指征，提示為惡性病灶[11]。腺體內(nèi)片狀低回聲不均勻或均勻，邊界模糊，部分見散狀強(qiáng)回聲點(diǎn)，多切面掃查后顯示無空間占位效應(yīng)。腺體結(jié)構(gòu)紊亂、扭曲是因腫瘤細(xì)胞浸潤性生長，使周圍組織纖維化增生，牽拉周圍組織，導(dǎo)致正常腺體與脂肪界面扭曲、變形，表現(xiàn)為邊界模糊、腺體結(jié)構(gòu)紊亂、回聲稍低或無變化，三維冠狀面可見“匯聚征或太陽征”，直觀呈扭曲變形[12]。針對腺體結(jié)構(gòu)紊亂患者，雖未發(fā)現(xiàn)腫物回聲，但應(yīng)高度重視，多方位、多切面掃查，若無空間占位效應(yīng)，可診斷為非腫塊型乳腺癌。微鈣化是乳腺癌的典型征象之一，這可能與腫瘤細(xì)胞過度新陳代謝或缺血壞死等有關(guān)，鈣化區(qū)域見簇狀分布的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，鈣化直徑小于1 mm[13]。林嫻等[14]在超聲微鈣化與非腫塊型乳腺癌的相關(guān)性分析研究中，發(fā)現(xiàn)微鈣化是該疾病特征性超聲聲像，也是獨(dú)立危險因素。鈣化的形態(tài)、大小和分布特點(diǎn)是鑒別乳腺癌良惡性病變的重要依據(jù)，但超聲顯示不完全、不充分，容易低估微鈣化程度與范圍[15]。因此，常規(guī)超聲檢查時，應(yīng)調(diào)低增益，多方向、多切面、重點(diǎn)區(qū)域反復(fù)掃查，避免漏誤診。乳腺導(dǎo)管增粗或局限性擴(kuò)張，走形不規(guī)則，粗細(xì)不均，連續(xù)性差，管壁毛糙，管腔呈低回聲，或無回聲，部分可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲或低回聲結(jié)節(jié)，僅少數(shù)擴(kuò)張導(dǎo)管周圍見血流信號[16]。該類病變需與導(dǎo)管擴(kuò)張癥、導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤、乳腺增生等相鑒別，而擴(kuò)張導(dǎo)管周圍出現(xiàn)血流信號時，應(yīng)及時警惕[17-18]。若出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，應(yīng)觀察導(dǎo)管連續(xù)性，必要時穿刺活檢。淋巴轉(zhuǎn)移性低分化腺癌是一種隱匿性非腫塊型乳腺癌，是指乳腺內(nèi)未觸及腫塊，而腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或向其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌[19]。該病理類型乳腺癌超聲聲像圖表現(xiàn)為乳腺增生外，無其他異常表現(xiàn)，但腋窩可見腫大淋巴結(jié)回聲，大部分病灶直徑小于1 mm，不易發(fā)現(xiàn)，需常規(guī)對腋窩和副乳淋巴結(jié)進(jìn)行掃查，可減少漏診情況[20-21]。

綜上所述，超聲、磁共振對非腫塊乳腺癌診斷各有優(yōu)勢與不足。相比于磁共振成像，常規(guī)超聲診斷效能較低，但無顯著差異，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況聯(lián)合檢查和診斷，以減少誤診、漏診情況。