王超 姜陽 楊欣

膿毒癥的發(fā)生是由于人體對感染的反應(yīng)失調(diào)，發(fā)生器官功能嚴(yán)重障礙，免疫力低下者更易發(fā)生，常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染、尿毒癥、血液系統(tǒng)疾病、化膿性感染、糖尿病等，若患者長期使用激素藥物也可能會繼發(fā)膿毒癥[1-2]。若未及時對膿毒癥患者進行對癥支持治療，感染持續(xù)加重，可能會引起機體組織血液灌注不足或組織細(xì)胞氧供給不足，造成全身細(xì)胞缺氧缺血，嚴(yán)重者可發(fā)生酸堿失衡，引起休克[3]。心肌損傷是膿毒癥發(fā)生率最高的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致膿毒癥預(yù)后的不良因素，據(jù)報道，合并心肌損傷的患者病死率高達(dá)90%[4]。因此，對患者心肌損傷情況進行有效監(jiān)測，并及時進行干預(yù)，對于挽救患者生命有重要意義。當(dāng)前臨床常采用心肌標(biāo)志物對患者的心肌損傷情況進行判斷，雖具有較高準(zhǔn)確率，但部分指標(biāo)出現(xiàn)異常時間較晚，不利于盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療。臨床對于心肌損傷較為權(quán)威的檢測手段為左心導(dǎo)管檢查，但其屬于有創(chuàng)檢查，費用昂貴且損傷機體，可重復(fù)性差，且難以進行持續(xù)監(jiān)測，在臨床使用限制較大。鑒于此，本研究旨在觀察超聲心動圖聯(lián)合Tei 指數(shù)在膿毒癥患者心肌損傷發(fā)生情況和預(yù)后評估價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月-2022 年3 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的膿毒癥患者118 例，根據(jù)心肌損傷情況將其分為損傷組（n=88）和非損傷組（n=30）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[5]《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床診斷為膿毒癥；②年齡18～80 歲；③臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭、冠狀動脈綜合征等心血管疾病病史；②肝腎疾病終末期；③合并惡性腫瘤；④合并認(rèn)知功能障礙；⑤確診7 d內(nèi)死亡；⑥隨訪脫落。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊咧椴⒑炇鹜鈺?。

1.2 方法 于患者確診當(dāng)日對所有患者進行超聲心動圖檢查和Tei 指數(shù)測定。超聲心動圖：采用GE超聲儀（美國，型號：Vivid E9），探頭頻率調(diào)整至2.5～4.0 MHz，患者取左側(cè)臥位，對心臟部位進行掃查，測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、右心室內(nèi)徑（RVD）、二尖瓣環(huán)口舒張早期流速（E）、心房收縮期最大流速（A），并計算其比值（E/A）。Tei 指數(shù)測定：超聲心動圖檢查后換為4V1c 心臟探頭，頻率調(diào)整至1.7～3.4 MHz，對心尖四腔心、大動脈短軸切面和五腔心情況進行查看，于二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣口和肺動脈瓣口設(shè)置取樣容積，將濾波和對比度進行調(diào)整，使瓣口血流頻譜、起止點、QRS 波群時相清晰顯示，記錄4 個心動周期，對二尖瓣、動脈瓣處的血流頻譜進行分析。記錄等容收縮時間（ICT）、等容舒張時間（IRT）、射血時間（ET），并據(jù)此計算Tei 指數(shù)，公式為：Tei=（ICT+IRT）/ET。

（1）心功能損傷判定標(biāo)準(zhǔn)：由于膿毒癥心肌損傷尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)診斷方式，本研究則依據(jù)臨床常規(guī)診斷方式，即結(jié)合心肌損傷標(biāo)志物、心功能標(biāo)志物、心電圖、心臟超聲和體征異常情況進行診斷。（2）存活情況：對患者進行28 d 隨訪，統(tǒng)計存活或死亡結(jié)局發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 以SPSS 22.0 軟件分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗，受試者工作特征（ROC）曲線評估各指標(biāo)判斷預(yù)后的價值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 損傷組和非損傷組一般資料對比 損傷組88 例，男、女例數(shù)為47、41 例，年齡25～79 歲，平均（56.90±5.51）歲，APACHEⅡ評分（20.68±4.53）分。非損傷組30 例，男、女例數(shù)為17、13 例，年齡24～80 歲，平均（57.35±5.62）歲，APACHEⅡ評分（21.01±4.50）分。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比。

2.2 損傷組和非損傷組超聲心動圖指標(biāo)對比 損傷組LVEF、E/A 均低于非損傷組，LVESD 和LVEDD均高于非損傷組（P＜0.05），兩組RVD 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 損傷組和非損傷組超聲心動圖指標(biāo)對比（）

表1 損傷組和非損傷組超聲心動圖指標(biāo)對比（）

2.3 損傷組和非損傷組Tei 指數(shù)對比 損傷組左、右心室Tei 指數(shù)均高于非損傷組（P＜0.05），見表2。

表2 損傷組和非損傷組Tei指數(shù)對比（）

表2 損傷組和非損傷組Tei指數(shù)對比（）

2.4 存活組和死亡組超聲心動圖指標(biāo)對比 在損傷組中，根據(jù)最終隨訪結(jié)果，存活46 例，死亡42 例。存活組LVEF 高于死亡組，LVESD 和LVEDD 均低于死亡組（P＜0.05），兩組RVD、E/A 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 存活組和死亡組超聲心動圖指標(biāo)對比（）

表3 存活組和死亡組超聲心動圖指標(biāo)對比（）

2.5 存活組和死亡組Tei 指數(shù)對比 存活組左、右心室Tei 指數(shù)均低于死亡組（P＜0.05），見表4。

表4 存活組和死亡組Tei指數(shù)對比（）

表4 存活組和死亡組Tei指數(shù)對比（）

2.6 超聲心動圖和Tei 指數(shù)對于預(yù)后的預(yù)測價值 多因素logistic 回歸分析顯示，超聲心動圖指標(biāo)（LVESD、LVEDD）、Tei 指數(shù)（左心室Tei 指數(shù)、右心室Tei 指數(shù)）均是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，LVEF 為患者預(yù)后保護性因素，見表5。ROC 分析結(jié)果提示，超聲心動圖聯(lián)合Tei 指數(shù)對于預(yù)后結(jié)果預(yù)測價值高于單一預(yù)測，見表6、圖1。

表5 膿毒癥患者預(yù)后多因素回歸分析

表6 預(yù)后預(yù)測價值分析

圖1 超聲心動圖和Tei指數(shù)預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

當(dāng)前臨床將膿毒癥定義為機體在應(yīng)對感染時發(fā)生的反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致器官功能出現(xiàn)障礙[6]。膿毒癥通常起病急，進展快，臨床表現(xiàn)不明顯，隨病情進展可危及患者生命。心臟是膿毒癥最易發(fā)生功能障礙的靶器官之一，且易發(fā)生重大臟器損傷，具有較高致死率[7]。雖然近年來臨床診斷、治療技術(shù)的提高使得膿毒癥的發(fā)病率有所下降，但仍需引起臨床重視。心肌頓抑、冠脈微循環(huán)發(fā)生改變，心肌抑制因子釋放過度，自主神經(jīng)功能發(fā)生異常，以及感染性疾病所帶來的內(nèi)外細(xì)菌和一氧化氮代謝異常對心肌細(xì)胞造成的損傷，均會導(dǎo)致膿毒癥患者發(fā)生心肌損傷[8-9]。據(jù)凌云等[10]報道，約9%的膿毒癥患者存在心肌收縮功能障礙，約38%患者存在舒張功能障礙，而14%以上患者存在收縮和舒張雙重障礙。據(jù)Schuetz 等[11]學(xué)者研究，對膿毒癥患者的心肌損傷程度進行監(jiān)測，可對患者的預(yù)后進行較為準(zhǔn)確地預(yù)測。目前臨床對于膿毒癥心肌損傷患者多采用心肌肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物結(jié)合臨床表現(xiàn)進行診斷，但部分心肌標(biāo)志物在疾病較后期才表現(xiàn)出異常，雖具有較高的病情和預(yù)后結(jié)果預(yù)測價值，但不利于早發(fā)現(xiàn)早治療[12-13]。而膿毒癥心肌損傷的診斷難點在于需要在高度前負(fù)荷和后負(fù)荷的條件下對心功能進行評估，因而選擇合適的評估手段十分重要。

本研究中，損傷組LVEF、E/A 均低于非損傷組，LVESD 和LVEDD 均高于非損傷組（P＜0.05），提示超聲心動圖對于膿毒癥患者心臟功能可以進行較好地評估。超聲心動圖是一種無創(chuàng)檢測手段，操作簡單，且檢查費用低廉，具有較高經(jīng)濟性[14-16]。LVEF 和LVESD 兩項指標(biāo)代表了患者左心室的收縮功能，而LVEDD 和E/A 則代表了左心室舒張功能，此四項指標(biāo)越靠近正常范圍，代表左心室功能越好[17]。而死亡組的LVESD 和LVEDD 均較存活組高，LVEF 更低（P＜0.05），提示心功能越差的患者獲得不良預(yù)后的概率越高。本研究中，損傷組Tei指數(shù)高于非損傷組，且存活組低于死亡組（P＜0.05），提示Tei 指數(shù)對于提示膿毒癥患者心肌損傷程度有較好效能。Tei 指數(shù)是對心肌舒張和收縮功能的整體反映，由于其是針對二尖瓣和主動脈瓣口的血流狀況進行測量，且經(jīng)過重復(fù)測量，具有較高的準(zhǔn)確度[18]。本研究中，超聲心動圖聯(lián)合Tei 指數(shù)對于預(yù)后的評估價值高于單一評估。超聲心動圖在膿毒癥的心肌損傷早期診斷中有較好效用，但早期患者可能出現(xiàn)E/A 降低但LVEF 未見異常的情況，這是由于心肌損傷的進展過程是由舒張的功能不全逐漸發(fā)展至收縮與舒張共同出現(xiàn)障礙，因而采用超聲心動圖具有一定局限性[19-21]。而Tei 指數(shù)雖然具有更高的敏感度，但是無法判斷是收縮還是舒張功能出現(xiàn)障礙，當(dāng)前在預(yù)后的判斷上仍存在應(yīng)用限制。而聯(lián)合應(yīng)用則具有一定互補性，因而評估價值高。受限于本研究選取病例數(shù)和檢查人員操作技術(shù)等因素影響，超聲心動圖聯(lián)合Tei 指數(shù)對膿毒癥心肌損傷患者疾病和預(yù)后評估方案仍需在日后進一步完善，相關(guān)理論還待探索。

綜上所述，超聲心動圖聯(lián)合Tei 指數(shù)對膿毒癥心肌損傷患者疾病和預(yù)后進行評估，可有效判斷患者心肌損傷程度，為患者預(yù)后情況做出有效提示。