萬(wàn)六妹 歐陽(yáng)先國(guó) 張莉萍

冠心病心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌短暫性缺血缺氧引起的臨床綜合征[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）具有創(chuàng)傷小、療效高及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)打開阻塞血管恢復(fù)血液再灌注，改善心功能[2]。但長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)后易發(fā)生不同程度的心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、惡性心律失常等主要不良心血管事件（MACE），進(jìn)而增加病死率[3]。因此早期預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。研究顯示，血漿同型半胱氨酸（Hcy）參與心血管疾病發(fā)病[4]。高水平的Hcy 可損傷心血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，導(dǎo)致亞臨床狀態(tài)下血管結(jié)構(gòu)和功能改變，是介導(dǎo)心血管疾病的媒介之一[5-6]。雖然大量證據(jù)表明，Hcy 參與心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展，但病理機(jī)制尚未闡明，且Hcy 與冠心病心絞痛PCI 術(shù)后MACE 的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。而尿酸（UA）是嘌呤核苷酸代謝的終產(chǎn)物，研究證實(shí)，血漿UA 升高是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，且是心血管疾病獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7]。但臨床關(guān)于其在冠心病心絞痛患者PCI 術(shù)后MACE 中的報(bào)道較少，基于此，本研究分析UA、Hcy 在冠心病心絞痛患者PCI 術(shù)后MACE 中的變化，并分析對(duì)MACE 的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年12 月南昌市第三醫(yī)院收治的60 例行PCI 治療的冠心病心絞痛患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合國(guó)際心臟學(xué)會(huì)及WHO 命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題報(bào)告組的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)冠脈造影確診；（2）均行PCI 術(shù)治療；（3）年齡≥50 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能不全；（2）嚴(yán)重左主干病變；（3）完全閉塞病變；（4）合并其他心臟器質(zhì)性病變，如心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭等；（5）精神疾病。根據(jù)術(shù)后6 個(gè)月是否發(fā)生MACE 分為MACE 組（n=20）和非MACE 組（n=40）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咧橥狻?/p>

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 記錄兩組性別、年齡、體重指數(shù)[BMI，BMI=體重（kg）/身高2（m2）]、美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒及冠心病家族史，以及病變血管支數(shù)、病變部位。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定 患者入院后取外周靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、D-二聚體（D-D）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)UA、Hcy 水平；采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后采用電話、微信及門診復(fù)查的方式對(duì)患者進(jìn)行6 個(gè)月隨訪，觀察終點(diǎn)事件為MACE（心律失常、復(fù)發(fā)心絞痛、再梗死及急性心力衰竭）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗(yàn)，采用logistic 回歸分析冠心病心絞痛PCI 術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，采用ROC 曲線分析UA、Hcy 水平對(duì)PCI 術(shù)后MACE 的預(yù)測(cè)效能，AUC 越接近1.0，其診斷價(jià)值越高，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病心絞痛患者PCI 術(shù)后MACE 發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示，MACE 組TG、UA、Hcy水平均高于非MACE 組，LVEF 低于非MACE 組，糖尿病發(fā)生率高于非MACE 組（P＜0.05），兩組年齡、性別、BMI、NYHA 心功能分級(jí)、高血壓史、高血脂史、吸煙史、飲酒史、冠心病家族史、病變血管支數(shù)、病變部位，以及TC、LDL-C、HDL-C、D-D 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1 和表2。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2（續(xù)）

2.2 多因素logistic 回歸分析 將表1、2 單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的影響因素設(shè)為變量進(jìn)行賦值，糖尿病史：無(wú)=0，有=1；TG：＜1.70 mmol/L=0，≥1.70 mmol/L=1；LVEF：≥55%=0，＜55%=1；UA：＜420 μmol/L=0，≥420 μmol/L=1；Hcy：＜18 μmol/L=0，≥18 μmol/L=1。logistic 多因素回歸分析顯示，糖尿病、TG≥1.70 mmol/L、LVEF＜55%、UA≥420 μmol/L、Hcy≥18 μmol/L 水平是冠心病心絞痛患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 logistic多因素回歸分析

2.3 UA、Hcy 對(duì)冠心病心絞痛患者PCI 術(shù)后MACE的預(yù)測(cè)效能 ROC 曲線分析顯示，UA、Hcy 聯(lián)合預(yù)測(cè)冠心病心絞痛患者PCI 術(shù)后MACE 的特異度為100.00%，AUC 為0.985，均高于單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05），見表4 和圖1。

圖1 UA、Hcy水平預(yù)測(cè)冠心病心絞痛患者PCI術(shù)后MACE的ROC曲線

表4 UA、Hcy對(duì)冠心病心絞痛患者PCI術(shù)后MACE的預(yù)測(cè)效能

3 討論

近年來(lái)，冠心病心絞痛發(fā)病率升高，已成為威脅人類健康的疾病之一。PCI 因微創(chuàng)、閉塞血管開放快、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療的常用方法，但其具有侵襲性，且患者多為老年人，存在鈣化、冠狀動(dòng)脈彎曲，操作難度大，耐受性差，易發(fā)生MACE，影響患者預(yù)后，因此尋找敏感度高的生物標(biāo)記物預(yù)測(cè)MACE 對(duì)臨床制訂干預(yù)措施至關(guān)重要[9]。

張歡等[7]研究顯示，合并糖尿病史的冠心病PCI 術(shù)后MACE 發(fā)生率較高。而本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，且logistic 多因素回歸分析顯示，糖尿病史是冠心病心絞痛PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究進(jìn)一步分析其原因可能為：糖尿病可累及全身血管病變，加速血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致MACE 發(fā)生[10]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，TG≥1.70 mmol/L是冠心病心絞痛患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的危險(xiǎn)因素，這是由于高基線水平的TG 存在嚴(yán)重的糖脂代謝異常，因此PCI 術(shù)后MACE 發(fā)生率較高[11]。研究證實(shí)，心室重構(gòu)是心血管事件危險(xiǎn)因素，而左心室收縮功能不全與左室重構(gòu)密切相關(guān)[12]。且logistic多因素回歸分析顯示LVEF＜55%是冠心病心絞痛PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的危險(xiǎn)因素，心功能不全易繼發(fā)多種心律失常、呼吸心搏驟停等，因此可增加發(fā)生MACE 風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明，UA 與動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的發(fā)生有關(guān)[13]。細(xì)胞內(nèi)和線粒體UA 釋放自由基，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，增強(qiáng)動(dòng)脈粥樣硬化；UA 也可刺激趨化因子表達(dá)誘發(fā)血管炎癥。此外，研究證明，UA可通過(guò)降低一氧化氮導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙[14]。但對(duì)冠心病心絞痛患者PCI 術(shù)后MACE 影響的相關(guān)報(bào)道較少，因此本研究進(jìn)一步分析，logistic 多因素回歸分析顯示，UA≥420 μmol/L 是冠心病心絞痛患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析可能機(jī)制為：（1）UA 水平升高伴氧自由基生成增加，破壞線粒體和溶酶體功能，促進(jìn)血管內(nèi)皮粒細(xì)胞聚集；（2）UA 在血液中溶解度低，當(dāng)其升高時(shí)，UA 易結(jié)晶沉積在血管壁上損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)血小板黏附聚集；（3）UA 升高可促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化和血管平滑肌細(xì)胞凋亡，損傷導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能，增加斑塊不穩(wěn)定性，參與炎癥、血栓形成。這些因素均可影響冠脈血流灌注，致MACE 發(fā)生[15]。Hcy 是人體內(nèi)含硫氨基酸的代謝中間產(chǎn)物，Hcy 升高可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，影響心肌功能，因此與冠心病有緊密聯(lián)系。國(guó)內(nèi)研究指出，血漿Hcy 水平越高，冠狀動(dòng)脈病變程度越重[16]。趙越超等[17]等研究也指出，血漿Hcy水平升高可導(dǎo)致冠心病臨床MACE。本研究單因素分析顯示，MACE 組Hcy 水平高于非MACE 組，且logistic 多因素回歸分析顯示，Hcy≥18 μmol/L 水平是冠心病心絞痛PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的危險(xiǎn)因素，高Hcy 水平可造成血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)代謝紊亂、凝血功能異常等，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能障礙，加速動(dòng)脈壁損傷，加重冠脈粥樣硬化，使得PCI 術(shù)后冠脈出現(xiàn)慢復(fù)流和無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，心肌未獲得有效灌注，導(dǎo)致心肌細(xì)胞持續(xù)缺血缺氧，最終引發(fā)MACE[18]。此外，ROC 曲線分析顯示，UA、Hcy水平聯(lián)合預(yù)測(cè)冠心病心絞痛患者PCI 術(shù)后MACE 的特異度為100.00%，AUC 為0.985，均高于單獨(dú)檢測(cè)，提示UA、Hcy 水平聯(lián)合預(yù)測(cè)冠心病心絞痛患者PCI 術(shù)后MACE 的價(jià)值較高，臨床應(yīng)對(duì)其水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，以降低PCI 術(shù)后MACE發(fā)生。

綜上，糖尿病、TG≥1.70 mmol/L、LVEF＜55%、UA≥420 μmol/L、Hcy≥18 μmol/L 是冠心病心絞痛PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的危險(xiǎn)因素，且血漿UA、Hcy 水平聯(lián)合對(duì)冠心病心絞痛患者PCI 術(shù)后MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，值得臨床推廣。