馮媛 張燕妮

女性性功能障礙（FSD）是最常見的盆底功能障礙性疾病之一，由盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷或損傷引起[1-2]。近幾十年來的社會(huì)變化使中國女性的性知識(shí)和對(duì)性健康的期望值不斷提高，性功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的影響也越來越多地被衛(wèi)生專業(yè)人員評(píng)估[3]。產(chǎn)后FSD 的主要原因之一是由于產(chǎn)后產(chǎn)道和盆底肌肉受損，陰道和盆底組織變得松弛，而產(chǎn)前和產(chǎn)后性激素水平的變化也是FSD 的重要誘因[4]。生物反饋療法無痛、無創(chuàng)，通過肌電圖、壓力曲線或其他形式將肌肉活動(dòng)信息轉(zhuǎn)換為視覺和聽覺提示，向患者提供直觀的反饋，使患者能夠根據(jù)反饋信息進(jìn)行正確的、自主的肌肉訓(xùn)練，大大提高了訓(xùn)練效率[5-6]。一些研究也證實(shí)，認(rèn)知行為療法（CBT）是一種常見的緩解抑郁和焦慮的心理療法，可以改善產(chǎn)后抑郁和焦慮[7]。在本項(xiàng)研究中，118 例產(chǎn)后FSD 患者被分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組接受生物反饋電刺激，試驗(yàn)組則接受生物反饋電刺激和改良CBT。在治療前和治療12 周后對(duì)盆底肌力量、膀胱生物學(xué)和性生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估，同時(shí)使用9 項(xiàng)患者健康問卷（PHQ-9）和7 項(xiàng)廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）對(duì)抑郁和焦慮進(jìn)行了評(píng)估。因此，生物反饋電刺激結(jié)合改良CBT 對(duì)產(chǎn)后FSD 的療效得到了追蹤，為臨床工作提供了基礎(chǔ)，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月-2021 年6 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科綜合門診就診的118 例產(chǎn)后FSD 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦；年齡20～35 歲；足月（37～42 周）自然分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕前尿/大便失禁；懷孕前盆腔器官脫垂；多胎妊娠；有引產(chǎn)史；緊急分娩；妊娠并發(fā)癥、腹壓增加和盆腔手術(shù)史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組59 例。該研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)?；颊邔?duì)研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組接受生物反饋電刺激治療，試驗(yàn)組接受生物反饋電刺激治療，并結(jié)合改良CBT。

1.2.1 生物反饋電刺激法 在治療前向患者解釋治療方案和具體步驟，以減少患者對(duì)治療的壓力。Labrie 醫(yī)療技術(shù)公司的UROSTYTM 盆腔生物反饋電刺激治療儀被用于盆底康復(fù)訓(xùn)練：在排尿后，患者仰臥在沙發(fā)上，操作者輕輕地將肌電圖探針插入陰道刺激盆底肌肉，將刺激模式設(shè)置為0～70 mA電流，50 Hz 頻率，脈沖時(shí)間為250 μs。刺激的強(qiáng)度是根據(jù)患者能感知到盆底肌肉的抽動(dòng)而不感到疼痛的原則來調(diào)整，從而誘發(fā)患者的本體感覺。生物反饋訓(xùn)練的模式是根據(jù)肌電壓來設(shè)定的：Ⅰ類肌纖維采用脈沖持續(xù)時(shí)間為320～740 μs、頻率為8～32 Hz 的生物反饋和電刺激；Ⅱ類盆底肌肉采用脈沖持續(xù)時(shí)間為20～320 μs、頻率為20～80 Hz 的生物反饋和電刺激?；颊弑灰笞裱耦惡廷蝾惣±w維的生物反饋訓(xùn)練模板，以確保盆底肌肉處于持續(xù)收縮狀態(tài)。每次治療持續(xù)30 min，每周2 次，整個(gè)療程為12 周。

1.2.2 改良CBT 在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身門診對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行分組改良CBT（5、6 人/組）。具體行為是由專業(yè)的心理治療師以小組治療的形式進(jìn)行的。心理治療師向患者傳授CBT 原則、技術(shù)和注意事項(xiàng)，然后根據(jù)患者的不相容信念進(jìn)行有針對(duì)性的治療，并通過角色扮演、健康教育和相互傾訴幫助患者擺脫負(fù)面情緒。（1）健康教育和家庭支持：根據(jù)患者的性格和文化水平，在充分溝通后告訴患者和家屬有關(guān)FSD 的情況，減輕其壓力，從而增加對(duì)治療的信心。如果可能，建議患者的配偶親自或通過視頻鏈接參與研究，學(xué)習(xí)如何為患者提供心理支持及如何應(yīng)對(duì)FSD。（2）情感交流：專業(yè)的心理治療師與患者交談，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的真實(shí)感受，談及自己的焦慮和不適感。幫助患者宣泄負(fù)面情緒，解釋憂慮和困惑，并幫助患者在生活中尋找積極的情緒，以消除負(fù)面情緒的影響。（3）積極的冥想：使用智能手機(jī)上的應(yīng)用程序，鼓勵(lì)患者在早上和晚上各進(jìn)行15 min 的冥想練習(xí)，以放松身體和心靈，擺脫負(fù)面情緒。治療時(shí)間為每周2 次，每次1 h，整個(gè)療程為12 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 盆底肌肉力量的評(píng)估 在治療前和治療12 周后，使用神經(jīng)肌肉刺激儀（PHENIX，法國VIVALNS）評(píng)估盆底?、耦惣±w維的肌力，并將其分為0 到Ⅴ 6 級(jí)。0 級(jí)為檢測(cè)時(shí)未感覺到陰道肌肉收縮；Ⅰ級(jí)為感覺陰道肌肉顫動(dòng)；Ⅱ級(jí)為陰道肌肉不完全收縮，能夠重復(fù)2 次，持續(xù)2 s；Ⅲ級(jí)為陰道肌肉完全收縮，能夠重復(fù)3 次，持續(xù)3 s，無對(duì)抗；Ⅳ級(jí)為陰道肌肉完全收縮，能夠重復(fù)4 次，持續(xù)4 s，有輕微對(duì)抗；Ⅴ級(jí)為陰道肌肉完全收縮，能夠重復(fù)5 次，持續(xù)超過5 s，且有持續(xù)對(duì)抗。

1.3.2 膀胱生物功能的測(cè)量 在治療前和治療12 周后，所有患者均使用法國METRASOL B102001 婦科泌尿系統(tǒng)測(cè)量初感和最大膀胱充盈量。

1.3.3 抑郁和焦慮的評(píng)估 PHQ-9 和GAD-7 分別用于評(píng)估患者治療前和治療12 周后的抑郁和焦慮情緒。這些是自我評(píng)估量表，由患者在安靜的觀察室中單獨(dú)完成，每次大約需要30 min。如果PHQ-9得分＞14 分和/或GAD-7 得分＞13 分，或者患者有自殺傾向，則要求患者回到空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科病房進(jìn)行后續(xù)咨詢和評(píng)估。

1.3.4 性生活質(zhì)量評(píng)估 治療12 周后，所有患者均填寫基于產(chǎn)后性功能障礙診斷量及評(píng)分表的調(diào)查問卷，主要有性交痛、性生活頻次和高潮頻率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）描述，采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

2.2 兩組治療前后盆底肌肌力改善情況比較 治療前，兩組盆底肌肌力等級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的改善情況更優(yōu)（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后盆底肌肌力比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后膀胱初感充盈量、最大充盈量比較 治療前，兩組膀胱初感和最大充盈量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組和對(duì)照組的膀胱初感和最大充盈量都比治療前高，且試驗(yàn)組均比對(duì)照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后膀胱初感及最大充盈量比較[mL，（）]

表3 兩組治療前后膀胱初感及最大充盈量比較[mL，（）]

2.4 兩組治療前后抑郁、焦慮評(píng)分比較 治療前，兩組PHQ-9 和GAD-7 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組和對(duì)照組的PHQ-9 和GAD-7 評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組的評(píng)分均比對(duì)照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后PHQ-9及GAD-7評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組治療前后PHQ-9及GAD-7評(píng)分比較[分，（）]

2.5 兩組性生活質(zhì)量比較 治療后，試驗(yàn)組每月性生活頻次和性高潮頻率均高于對(duì)照組，性交痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組性生活質(zhì)量比較[例（%）]

3 討論

FSD 是盆底功能障礙性疾?。≒FD）中最流行的疾病之一，由于FSD 的高發(fā)病率和對(duì)患者生活的重大影響，它越來越受到關(guān)注。流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生FSD 的主要原因有：年齡、生育因素、尿路感染、肥胖、盆腔手術(shù)及高血壓和糖尿病等合并癥。女性產(chǎn)后性功能障礙是指產(chǎn)前性功能正常，而在產(chǎn)后發(fā)生的性功能障礙，主要包括性交疼痛、性高潮障礙、性喚起障礙及性欲障礙等[8]。女性產(chǎn)后性功能障礙的發(fā)生直接影響女性生活質(zhì)量及家庭幸福，更影響社會(huì)的和諧[9]。孕期由于胎兒體重和附屬物的不斷增加，導(dǎo)致子宮頸與盆底的角度逐漸增大，到孕晚期甚至可形成直角，使得盆底組織的直接壓力不斷變大，盆底肌肉和韌帶長期處于牽拉狀態(tài)，導(dǎo)致盆底肌的肌纖維變形，肌纖維牽張力逐漸減弱[10-11]。同時(shí)，分娩時(shí)松弛類激素釋放、產(chǎn)道擴(kuò)張等都使得盆底肌彈性下降甚至受損[12]。

生物反饋電刺激是目前治療FSD 最常見的方法之一。生物電刺激加生物反饋能使神經(jīng)肌肉的興奮性提高，將部分因妊娠或分娩受壓導(dǎo)致功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞喚醒，在被動(dòng)的形式下進(jìn)行鍛煉，可增強(qiáng)骨盆肌、尿道肌肉及會(huì)陰部肌肉的收縮力，從而預(yù)防肌肉萎縮。同時(shí)電刺激加生物反饋可加快神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，喚醒盆底淺層和深層肌肉的立體感覺，從根本上改善女性盆底的功能[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋電刺激可以增加肌細(xì)胞數(shù)量，改善血流，從而提高患者的肌肉收縮力；還可以激活一些活性因子，具有鎮(zhèn)痛作用[15-16]。

隨著心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)務(wù)人員開始嘗試用心理療法，如CBT，來治療軀體疾病患者的焦慮和抑郁，幫助患者學(xué)習(xí)積極的認(rèn)知，消除消極的心理行為，從而采取積極的行為來戰(zhàn)勝疾病，提高患者的治療動(dòng)機(jī)和治療效果[17-18]。焦慮和抑郁可以促使其自身癥狀加重[19]。此外，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)盆底電刺激與生物反饋和盆底肌肉鍛煉的結(jié)合治療產(chǎn)后婦女的性功能障礙有效[20]。本項(xiàng)研究也顯示，接受生物反饋刺激與CBT 相結(jié)合的患者，其PHQ-9 和GAD-7 得分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），這表明CBT 可以改善FSD 患者的情緒。康復(fù)期間的CBT治療可以幫助患者學(xué)會(huì)正確認(rèn)識(shí)自己的疾病，增加她們對(duì)治療的信心，從而提高她們接受康復(fù)的積極性和對(duì)治療的依從性。本研究也顯示，試驗(yàn)組在盆底肌肌力、膀胱初感充盈量和膀胱最大充盈量方面及性生活質(zhì)量均高于對(duì)照組，這表明生物反饋電刺激結(jié)合CBT 治療對(duì)改善患者的肌肉力量、膀胱功能及最終的性功能更為有效。

綜上所述，在改善盆底肌肉力量、刺激生物膀胱功能和緩解FSD 患者的焦慮和抑郁方面，生物反饋電刺激與CBT 的結(jié)合比單獨(dú)使用生物反饋電刺激更有效，并最終改善性生活質(zhì)量。在FSD 患者的臨床管理中，這種聯(lián)合治療策略是一種有效的非藥物干預(yù)。