周輝 蔡宜良 陳家趁

小兒氣道因解剖的特殊性與功能性氣道問題所導(dǎo)致的暫時性缺氧十分常見[1]，而小兒功能殘氣量較低，肺部儲備功能較成年人差，氣道管理不到位可導(dǎo)致心動過緩，甚至心臟驟停[2-3]。氣管插管是解決小兒呼吸道最有效、安全的方法[4]，七氟烷屬吸入式麻醉藥物，具有較低的溶解度，能夠快速消除，不僅不會對患兒機(jī)體造成過度刺激，血?dú)夥峙湎禂?shù)還比較低，蘇醒較快[5]；但其在實(shí)際應(yīng)用中，患兒術(shù)后蘇醒期容易出現(xiàn)麻醉躁動情況，影響患兒預(yù)后恢復(fù)。因此，在患兒麻醉中有必要復(fù)合有效藥物以提升麻醉效果。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠與抑制自主神經(jīng)調(diào)節(jié)等作用，且不會抑制呼吸中樞，臨床應(yīng)用較為廣泛[6]。因此，本研究探討右美托咪定與七氟烷用于小兒困難氣道麻醉誘導(dǎo)中效果，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院麻醉科2019 年10 月-2021 年10 月收治的困難氣道患兒66 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：困難氣道診斷符合文獻(xiàn)[7]（改良Mallampati 分級Ⅲ、Ⅳ級；Cormack-Lehane 喉頭分級Ⅲ、Ⅳ級；面頦距離＜6 cm；頭后伸范圍＜80°；張口度＜3 cm，滿足其中任意1 項(xiàng)即可）；年齡6 個月～12 歲，性別不限；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ、Ⅱ級[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部感染或肺功能異常；既往嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、先天性心臟病、氣道高反應(yīng)性疾?。荒δ苷系K；肝腎功能不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為常規(guī)組與聯(lián)合組，各33 例。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展。所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患兒均由具有年資＞5 年的臨床麻醉醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)操作，術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h。兩組患兒在進(jìn)入手術(shù)室，安撫好情緒后常規(guī)建立靜脈通道，連接各項(xiàng)生命監(jiān)測儀器。兩組均采用的誘導(dǎo)方法為潮氣量法，七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）濃度控制在8%，氧流量6 L/min，連接面罩，囑咐患兒放松，深呼吸，在患兒喚名無反應(yīng)后仔細(xì)觀察患兒面部表情，特別是睫毛反射情況，睫毛反射消失后調(diào)整七氟烷濃度，一般為3%，氧流量不變。5 min 后采用麻醉視頻喉鏡（生產(chǎn)廠家：深圳市宏濟(jì)醫(yī)療技術(shù)開發(fā)有限公司，生產(chǎn)許可證編號：粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20172951 號，型號：VL3H-N3965）經(jīng)口氣管插管，插管結(jié)束后給予靜脈注射依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg。術(shù)中根據(jù)患兒是否出現(xiàn)肢體動作、面部表情、睫毛反射等情況適當(dāng)調(diào)高或降低七氟烷濃度，并給予持續(xù)泵注瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.1 μg/（kg·min）。聯(lián)合組麻醉誘導(dǎo)方法、藥物與常規(guī)組一致，于麻醉誘導(dǎo)開始前15 min 給予右美托咪定（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg，靜脈泵注，后續(xù)操作同常規(guī)組。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組生命體征、血流動力學(xué)、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜評分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。（1）比較兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前（T0）、給藥后（T1）、插管時（T2）、插管后5 min（T3）生命體征[心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）]、血流動力學(xué)[ 平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）]，從飛利浦患者監(jiān)護(hù)儀（生產(chǎn)廠家：飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)伯布林根有限公司，型號：866062）讀取。（2）比較兩組患兒蘇醒即刻（Ta）、離開復(fù)蘇室時（Tb）、術(shù)后1 h（Tc）行為學(xué)評分（face、legs、activity、crying、consolability，F(xiàn)LACC）與Ramsay 鎮(zhèn)靜評分。FLACC 評分：包括面部表情、下肢動作、活動、哭鬧、安慰接受度5 項(xiàng)內(nèi)容，1～10 分，4 分為臨界值，＜4 分為鎮(zhèn)痛有效[9]。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分：分?jǐn)?shù)范圍1～6 分，2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，低于2 分為無鎮(zhèn)靜，高于4 分為鎮(zhèn)靜過度[10]。（3）不良反應(yīng)：包括術(shù)后低血壓，胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，心動過緩，蘇醒躁動，呼吸抑制，發(fā)生則記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 常規(guī)組：男15 例，女18 例；年齡6 個月～12 歲，平均（3.7±0.8）歲；體重8～40 kg，平均（19.9±2.7）kg；手術(shù)類型：上肢骨折2 例，急性闌尾炎7 例，隱匿性陰莖3 例，精索鞘膜囊腫5 例，手外傷5 例，腹股溝疝10 例，耳瘺1 例。聯(lián)合組：男17 例，女16 例；年齡8 個月～12 歲，平均（3.8±0.8）歲；體重7～39 kg，平均（19.7±2.8）kg；手術(shù)類型：上肢骨折2 例，急性闌尾炎8 例，隱匿性陰莖2 例，精索鞘膜囊腫6 例，手外傷5 例，腹股溝疝10 例。兩組上述資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組生命體征比較 兩組HR、RR 在T0時比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組HR在T1、T2、T3時均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組RR 在T1、T2、T3時比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組生命體征比較[次/min，（）]

表1 兩組生命體征比較[次/min，（）]

#與同組T0 比較，P＜0.05；△與同組T1 比較，P＜0.05；▽與同組T2 比較，P＜0.05。

2.3 兩組血流動力學(xué)比較 兩組MAP、SpO2在T0、T1時比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組MAP 在T2、T3時均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組SpO2在T2、T3時比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)比較（）

表2 兩組血流動力學(xué)比較（）

#與同組T0 比較，P＜0.05；△與同組T1 比較，P＜0.05；▽與同組T2 比較，P＜0.05。

2.4 兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較 聯(lián)合組FLACC 評分在Ta、Tb時均低于常規(guī)組，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組FLACC 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分在Tc時比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組FLACC評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較[分，（）]

表3 兩組FLACC評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較[分，（）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=21.214，P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

七氟烷是當(dāng)前臨床兒科麻醉中使用廣泛的麻醉藥物，七氟烷由Ross Terrell 發(fā)現(xiàn)，在1968 年由Rehan 合成，逐漸被用于臨床，后發(fā)現(xiàn)七氟烷在兒童全麻誘導(dǎo)與維持過程中都展現(xiàn)了較好的效果，能夠準(zhǔn)確滿足手術(shù)開展需求。但在實(shí)際應(yīng)用過程中，應(yīng)用七氟烷后患兒存在上呼吸道梗阻、嘔吐、咳嗽無力等不良反應(yīng)，且可能引發(fā)術(shù)后低溫、水腫、喉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生[11]，從而導(dǎo)致患兒術(shù)后體驗(yàn)感變差，甚至哭鬧不止，在一定程度上影響了患兒的健康。但文獻(xiàn)[12]報道顯示，在小兒七氟烷全身麻醉中，患兒術(shù)后發(fā)生蘇醒期躁動的比例可高達(dá)50%～80%，引發(fā)患兒術(shù)后一系列異常的行為，不利于預(yù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組HR 在T1、T2、T3時均低于常規(guī)組，MAP 在T2、T3時均高于常規(guī)組，F(xiàn)LACC 評分在Ta、Tb時均低于常規(guī)組，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均高于常規(guī)組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示右美托咪定聯(lián)合七氟烷用于小兒困難氣道麻醉誘導(dǎo)中與七氟烷比較效果更好，患兒生命體征、血流動力學(xué)穩(wěn)定，具有良好術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。張明敏等[13]、毛豪麗等[14]報道結(jié)果與本結(jié)果基本一致。右美托咪定是常見的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，能夠通過選擇性激動腎上腺能α2受體來達(dá)到抑制交感神經(jīng)興奮性的作用[15]，可對去甲腎上腺素分泌產(chǎn)生良好的抑制作用，從而減輕患兒應(yīng)激反應(yīng)[16]，降低突觸后膜興奮性，對交感神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生阻滯作用，抑制覺醒。此外，右美托咪定能直接作用于藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[17]，不但有抑制神經(jīng)傳遞疼痛信號的效果，還能夠抑制神經(jīng)纖維突觸前膜肽類與P 物質(zhì)的釋放，讓右美托咪定的阻滯效果更加完善，且對患兒血流動力學(xué)、呼吸循環(huán)影響較小，安全性高。陳政等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在小兒肝臟手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定，不但可穩(wěn)定患兒血流動力學(xué)，還可降低其炎癥反應(yīng)。本研究也存在一定的局限性，研究中未納入炎癥因子進(jìn)行兩組比較，此外，本研究為單中心研究，樣本量較小，后期可增加相關(guān)指標(biāo)，開展多中心大樣本研究，進(jìn)一步豐富研究成果。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合七氟烷用于小兒困難氣道麻醉誘導(dǎo)中與七氟烷比較效果更好，患兒生命體征、血流動力學(xué)穩(wěn)定，具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。