張秀波 王瀟琳 楊秀珍 孟玉春 霍玲芝 張慧新 劉麗 王蘭蘭

老年人跌倒已成為一個重要的全球公共衛(wèi)生問題，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的預防老年人跌倒全球報告中指出，每年有28%～35%的65 歲及以上的老年人跌倒[1]。許多腦卒中患者存在嚴重的運動障礙等并發(fā)癥，增加了患者跌倒的風險[2]。研究表明，腦卒中患者急性期跌倒發(fā)生率為13.8%～22.0%[3]，康復期跌倒發(fā)生率為14%～39%[4]。跌倒恐懼（fear of falling，FOF）是指老年人在進行日常活動時為避免跌倒而產生恐懼、回避的心理行為[5]。研究發(fā)現，FOF 在65 歲以上的老年人群中比較常見[6]，腦卒中患者FOF 發(fā)生率為40.00%～70.97%[7-8]。跌倒恐懼會影響腦卒中患者日?；顒?，降低其生活質量[9-10]。奧塔戈運動作為一種可增加老年患者肌力和平衡力的鍛煉項目，目前已廣泛應用，對提高患者日常生活能力、平衡能力、跌倒效能等效果顯著[11]。賦能作為一個動態(tài)過程，側重于從患者個體出發(fā)，通過一系列積極的護理措施挖掘患者潛能以實現自我管理、自我控制等，進而促進患者康復[12]。目前賦能理論已廣泛應用于慢性病管理中并取得良好效果[13-14]。目前，將賦能理論與奧塔戈運動相結合的相關研究報道較少，本研究基于賦能理論構建奧塔戈運動干預方案并應用于老年腦卒中患者的跌倒管理中，效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，以2022 年1-8 月在夏津縣人民醫(yī)院康復醫(yī)學科住院的70 例老年腦卒中患者為研究對象，按隨機數字表法分為干預組35 例和對照組35 例。（1）納入標準：①符合腦卒中診斷標準，并經頭顱CT 或MRI 證實；②年齡≥60 歲；③意識清楚，無語言及認知功能障礙；④害怕跌倒患者，通過單條目問題法篩選，即詢問患者是否害怕或擔心跌倒？患者的回答是“害怕”“非常害怕”“有些害怕”“略害怕”均認為患者存在害怕跌倒。（2）排除標準：①患有精神或心理疾?。虎谡Z言溝通障礙；③合并嚴重疾病導致長期臥床或活動受限。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。患者知情同意，自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)預防跌倒護理措施，主要包括入院時進行跌倒風險評估、高?；颊吆炇鸬癸L險告知書，對患者及家屬宣教預防跌倒相關知識及活動時的注意事項，并落實防跌倒各項措施。

1.2.2 干預組 在常規(guī)預防跌倒措施基礎上，組建包括醫(yī)生、護士、康復治療師在內的多學科團隊，實施12 周賦能理論指導下的奧塔戈運動。

1.2.2.1 研究團隊組成 研究團隊由12 人組成，包括神經科醫(yī)生1 人、康復科醫(yī)生1 人、康復治療師2 人、康復科護士長1 人、康復科護士6 人及研究者本人。由研究者本人擔任項目負責人，負責整個項目的研究設計和組織協(xié)調；由康復醫(yī)學科護士長負責項目進度推進及督促措施落實；6 名康復護士負責督導患者奧塔戈運動鍛煉、對患者賦能、收集數據等。神經科醫(yī)師負責腦卒中疾病相關知識培訓及指導，康復醫(yī)學科醫(yī)生負責康復理論知識培訓，康復治療師負責運動鍛煉的技能指導。研究正式開始前，所有研究人員經統(tǒng)一培訓，培訓內容包括腦卒中疾病相關知識，跌倒、賦能理論、奧塔戈運動等相關知識，考核合格后方可參與本研究。

1.2.2.2 干預方法 干預組在賦能理論框架指導下，實施奧塔戈運動干預，具體如下，（1）明確問題：在患者病情穩(wěn)定后，研究人員到患者床邊，訪談患者并了解其情緒狀態(tài)，同時對患者進行軀體功能評估，了解其運動功能情況。根據評估，明確患者存在的主要心理和軀體問題。（2）表達情感：詢問患者運動過程中存在哪些不良情緒和感受，鼓勵患者宣泄負性情緒、表達情感。（3）設立目標：根據軀體運動功能評估結果，確定奧塔戈運動量及強度，制訂個體化方案。（4）制訂并實施計劃：護士向患者發(fā)放奧塔戈運動指導手冊，并進行“一對一”口頭講解運動鍛煉的注意事項。錄制奧塔戈運動視頻并拷貝到醫(yī)護人員醫(yī)信手機中，推送給患者觀看，使其掌握動作要點。研究人員根據奧塔戈運動鍛煉內容，結合患者具體情況，對患者進行針對性的指導訓練：第一部分包括熱身運動、肌力鍛煉和平衡力鍛煉。每次約30 min，每周3 次（周一、周三、周五晚上19：30～20：00）。熱身運動，包括頭部運動、頸部運動、背部伸展運動、軀干運動和踝部運動。肌力鍛煉，包括前膝和后膝力量鍛煉、髖部側伸、抬腳跟、抬腳尖運動。平衡訓練，包括屈膝運動、倒退行走、行走轉身、側方行走、腳尖對腳跟站立、單腿站立、腳跟行走、腳尖行走、腳尖對腳跟倒退行走、坐位至站位訓練及爬樓梯運動。第二部分為步行運動，每次30 min，每周2 次（周二、周四19：30～20：00）。在運動鍛煉過程中，研究人員跟蹤督導，對患者遇到的問題，及時給予專業(yè)指導，確?；颊甙踩?。（5）評價運動效果：通過現場評價、電話回訪、多學科團隊家庭訪視等，對患者運動效果進行評價。向患者發(fā)放個人運動日歷表，并告知患者每次運動后及時填寫運動日歷表。設積分獎勵，對于奧塔戈運動鍛煉依從性較好，按時完成鍛煉并在微信群打卡者每次記1 分，每月底統(tǒng)計分數，得分最高前5 名者贈送小毛巾、香皂等物質獎勵。每2 周召開病友會進行同伴支持教育，推薦運動鍛煉依從性較好的患者給病友分享成功經驗，提升腦卒中患者對疾病自我管理的責任感。對于未達成的目標，研究人員幫助患者分析未執(zhí)行鍛煉的原因，并重新調整鍛煉目標和計劃。

1.3 觀察指標及評價標準 干預12 周后，比較兩組患者跌倒效能、平衡能力、移動能力。

1.3.1 跌倒效能 使用學者郝燕萍等[15]于2007 年修訂的跌倒效能量表（modified fall efficacy scale，MFES）評價老年腦卒中患者的跌倒恐懼程度。該量表共14 個條目，包括室內活動9 個條目，室外活動5 個條目。每個條目賦0～10 分。0 分表明沒有信心，5 分表明一般信心，10 分表明信心十足。此量表的Cronbach's α 系數為0.977，內容效度為0.637～0.926。

1.3.2 平衡能力 應用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）測評。該量表包括14 個項目，每個項目根據患者完成坐下、站立、轉身等動作程度不同分別賦0、1、2、3、4 分，總分0～56 分，得分越高，表示平衡能力越強[16]。

1.3.3 移動能力 采用計時起立-行走測試（time up and go test，TUGT）進行評價。測試方法：患者從一張帶有扶手的靠背座椅上站起，向前走一段3 m的距離，轉身走回來再坐回到座椅上[17]。研究者記錄患者完成整個過程所需的時間，測試3 次，取3 次平均值。

1.4 統(tǒng)計學處理 數據錄入Excel 2010，采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件分析。計數資料采用頻數和百分比描述，采用X2檢驗分析；計量資料采用（）描述，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 試驗組無失訪，對照組因病情變化退出研究1 例。最終干預組納入35 例、對照組納入34 例。兩組腦卒中患者性別、年齡、文化程度、腦卒中類型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者MFES 得分比較 兩組患者干預前MFES 得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預12 周后，干預組患者MFES 得分高于干預前和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前、干預12周后MFES得分比較[分，（）]

表2 兩組患者干預前、干預12周后MFES得分比較[分，（）]

2.3 兩組患者BBS 得分比較 兩組患者干預前BBS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預12 周后，干預組患者BBS 得分高于干預前和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前、干預12周后BBS得分比較[分，（）]

表3 兩組患者干預前、干預12周后BBS得分比較[分，（）]

2.4 兩組患者起立-行走測試時間比較 兩組患者干預前起立-行走測試時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預12 周后，干預組患者起立-行走測試時間短于干預前和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前、干預12周后起立-行走測試時間比較[s，（）]

表4 兩組患者干預前、干預12周后起立-行走測試時間比較[s，（）]

3 討論

跌倒恐懼是老年腦卒中患者較為嚴重的心理健康問題，研究者常采用跌倒自我效能來評價跌倒恐懼程度。本研究結果顯示：干預12 周后，干預組患者的跌倒效能得分明顯高于干預前和對照組（P＜0.05），表明基于賦能理論的奧塔戈運動有助于提高患者跌倒自我效能，降低跌倒恐懼心理，這與國內外相關研究結果一致。西班牙學者Angeles等[18]對社區(qū)65～80 歲老年人進行奧塔戈運動干預，觀察對跌倒恐懼的影響，干預12 個月后，跌倒恐懼的平均水平顯著降低（P=0.000）。Park 等[19]對老年腦卒中患者進行奧塔戈運動干預8 周，每周干預3 次，結果顯示患者跌倒自我效能顯著提高（P＜0.05）。杜硯馨等[1]的Meta 分析結果也表明，奧塔戈運動能夠提高老年人的跌倒效能，減少跌倒恐懼[MD=10.70，95%CI（5.98，15.42），P＜0.000 1]。在本研究中，基于賦能理論構建干預方案，研究人員首先明確患者康復中存在的身心問題，鼓勵患者表達負性情感，與患者共同制訂運動鍛煉目標，督促患者執(zhí)行運動計劃并及時給予鼓勵，例如通過微信群打卡、設立積分，給予患者相應物質獎勵。召開病友會進行同伴教育，同伴之間相互鼓勵，一起參加運動鍛煉，能夠提高患者康復鍛煉的信心和積極性。另外本研究也將患者家屬納入賦能過程，讓其參與患者的奧塔戈運動鍛煉管理，利于患者積極心理的建立與保持，提升其跌倒自我效能。

本研究結果顯示：干預12 周后，干預組患者平衡能力得分顯著高于干預前和對照組（P＜0.05），表明基于賦能理論的奧塔戈運動可提高患者的平衡能力。國內外研究證實，采用奧塔戈運動鍛煉，可改善患者的平衡功能。Jahanpeyma 等[20]對土耳其一家療養(yǎng)院65 歲以上的老年人進行奧塔戈運動干預，結果顯示，干預組平衡能力得分高于對照組。何明麗等[21]對腦出血伴有運動障礙患者實施奧塔戈運動，結果顯示，干預組平衡能力評分高于對照組。劉梅媚[22]對40 例老年腦梗死偏癱患者運用奧塔戈運動訓練，結果表明，觀察組平衡能力得分優(yōu)于對照組，與本研究結果相似。分析原因：（1）奧塔戈運動鍛煉內容中平衡項目所占比重較大，鍛煉時采用循序漸進的方法，從簡單到復雜，逐步增加難度，然后根據患者的恢復情況給予不同程度的負重練習，患者肌肉力量得到提升，平衡功能也相應改善[23]。（2）在賦能理論指導下，干預方案更加倡導老年腦卒中患者的主體地位，研究人員更加關注患者的內心體驗，認真傾聽患者對疾病的述說，并協(xié)助患者制訂運動鍛煉目標，同時研究人員和患者家屬共同為患者提供心理支持，共同督促其完成鍛煉。（3）采取多樣化的宣教方式對患者及家屬進行宣教指導，提高其疾病相關知識水平。通過發(fā)放《奧塔戈運動指導手冊》，錄制奧塔戈運動鍛煉視頻，采取“一對一”模式向患者講解運動鍛煉操作要點等，使患者充分了解運動鍛煉的目的和意義，提升患者對疾病康復自我管理的責任感，充分發(fā)揮其運動鍛煉的主觀能動性。

腦卒中患者的移動能力受限，會限制患者日常生活活動，降低生活質量。本研究顯示，干預12 周后，干預組起立-行走測試時間明顯短于干預前和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與相關研究結果一致[22，24]。研究顯示，奧塔戈運動通過科學、系統(tǒng)的鍛煉，對患者肌力及步行能力進行訓練，增強本體感受器的敏感度，改善患者的軀體功能[25]。本研究在賦能理論指導下對老年腦卒中患者開展奧塔戈運動干預，最終目的是幫助患者挖掘并利用自身內在的潛力，使其由被動鍛煉變?yōu)橹鲃渝憻挘瑩碛懈嗟倪x擇、決定權，從而提升其運動鍛煉的自我效能感[26]。隨著患者跌倒自我效能和身體平衡能力的提升，患者移動能力也隨之增強，起立-行走測試時間較干預前和同期對照組明顯縮短。

基于賦能理論的奧塔戈運動能夠提高老年腦卒中患者的跌倒效能，提高平衡能力和移動能力，改善患者跌倒恐懼心理。但是本研究為單中心研究，樣本量小，干預時間短，今后的研究中，建議開展多中心研究，增加樣本量，延長干預時間，以進一步驗證奧塔戈運動干預的效果。同時探索將奧塔戈運動與“互聯網+”相結合，借助信息化網絡平臺將奧塔戈運動推廣到社區(qū)或患者的居家康復中。