譚巍 翁巧玲

肝癌會引發(fā)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱等癥狀，如不及早治療將導(dǎo)致死亡[1]。肝癌切除術(shù)是治療肝癌的主要方法，可切除病灶，延長患者生存期[2]。但該術(shù)式會引發(fā)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者早日康復(fù)[3]。常規(guī)護(hù)理雖能滿足肝癌患者圍手術(shù)期需求，但對其創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)效果不佳?？焖倏祻?fù)外科（ERAS）是通過多模式優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理措施，以便促進(jìn)患者康復(fù)的護(hù)理模式[4]。ERAS 理念已被用于結(jié)直腸癌、胃癌等外科手術(shù)護(hù)理中，效果顯著[5]?；诖耍狙芯恐荚谔骄縀RAS 對肝癌患者術(shù)后恢復(fù)、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年5 月-2022 年5 月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院實(shí)行肝癌切除手術(shù)的200 例患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②擇期行肝癌切除術(shù)；③術(shù)前1 個月、術(shù)中未行化療和射頻消融等治療；④術(shù)前評估無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。虎菝绹樽韰f(xié)會（ASA）[7]分級Ⅰ、Ⅱ級；⑥肝功能Child-pugh 分級[8]為A、B 級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、高血壓或心、肺、腎功能障礙；②有明確轉(zhuǎn)移病灶；③有嚴(yán)重視聽障礙或神經(jīng)障礙；④中途退出。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各100 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽知情同意書。

1.2 方法 對照組行常規(guī)護(hù)理。（1）術(shù)前：護(hù)理人員于術(shù)前1 d 告知患者手術(shù)事宜和術(shù)后相關(guān)情況，要求患者術(shù)前禁食、水12 h，并留置胃管，做好術(shù)前灌腸護(hù)理；（2）術(shù)中：護(hù)士需密切配合醫(yī)生工作，補(bǔ)液量在2 500 mL 以上；（3）術(shù)后：患者常規(guī)采取鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48 h，通氣排便后可進(jìn)食；待患者自愿下床活動后可拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后7 d 以后可拔除腹腔引流管，并停止靜脈補(bǔ)液。

ERAS 組圍手術(shù)期接受ERAS 護(hù)理。（1）術(shù)前：護(hù)理人員可于患者入院后主動與其溝通，評估其負(fù)面情緒，積極開導(dǎo)患者，并叮囑家屬多關(guān)心、鼓勵患者；對于存在疼痛的患者可通過注意力轉(zhuǎn)移法、音樂療法等緩解其疼痛感；同時，要求患者術(shù)前禁食、水6 h，不留置胃管，并用乳果糖或磷酸鈉鹽進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。（2）術(shù)中：護(hù)理人員在滿足手術(shù)要求下盡量協(xié)助患者處于舒適體位，并用38 ℃加溫毯覆蓋患者多余裸露部位，用保溫箱提前預(yù)熱患者所需輸注的液體（37 ℃），限制術(shù)中補(bǔ)液量＜2 000 mL。（3）術(shù)后：術(shù)后給予患者硬膜外鎮(zhèn)痛泵，于術(shù)后48 h根據(jù)患者的疼痛情況追加鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后6 h 指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動，術(shù)后24 h 進(jìn)行下床活動；患者術(shù)后12 h 可飲水，術(shù)后24 h 進(jìn)食流食并拔除尿管，待患者開始進(jìn)食后可逐漸減少靜脈補(bǔ)液，術(shù)后3 d進(jìn)食半流食時停止靜脈補(bǔ)液；術(shù)后3～6 d 行腹部CT檢查，并拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后恢復(fù)情況及住院情況：比較兩組術(shù)后首次排氣時間、拔除腹腔引流管時間、住院時間及住院費(fèi)用。（2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：抽取患者術(shù)前和術(shù)后1、3 d 的空腹靜脈血5 mL，以10 cm離心半徑、3 000 r/min 離心10 min，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，試劑盒廠家為武漢賽培生物科技有限公司。（3）并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后1 周切口及肺部感染、腹腔及胸腔積液、腹腔出血、膽漏發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 處理，計量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組女23 例，男77 例；年齡37～68 歲，平均（50.26±5.33）歲；腫瘤最大直徑3～7 cm，平均（5.29±0.53）cm。ERAS 組女25 例，男75 例；年齡38～69 歲，平均（50.24±5.32）歲；腫瘤最大直徑2～7 cm，平均（5.24±0.51）cm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)及住院情況比較 ERAS 組住院費(fèi)用較對照組少，術(shù)后首次排氣、拔除腹腔引流管時間、住院時間均較對照組短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)及住院情況比較（）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)及住院情況比較（）

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前Cor、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后1、3 d 的Cor、CRP 水平均高于術(shù)前，且術(shù)后3 d 的Cor、CRP 水平均低于術(shù)后1 d；ERAS 組術(shù)后1、3 d 的Cor、CRP 水平均較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05；#與術(shù)后1 d 比較，P＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ERAS 組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低（X2=5.674，P=0.017），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

肝癌切除術(shù)為創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)會誘發(fā)胃腸功能障礙，影響其術(shù)后康復(fù)[9-10]。常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理以滿足患者生理需求為主，措施較常規(guī)，不利于患者早日康復(fù)[11]。ERAS 理念主張?jiān)趪中g(shù)期應(yīng)用多種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的措施來加快患者的術(shù)后康復(fù)[12]。

本研究顯示，ERAS 組住院時間、術(shù)后首次排氣時間、拔除引流管時間均比對照組短，住院費(fèi)用較少，說明ERAS 可促進(jìn)肝癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用。分析原因在于，常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理中，術(shù)前留置胃管、灌腸、術(shù)后不早期下床活動等措施會對肝癌患者的術(shù)后康復(fù)造成影響，不利于其術(shù)后胃腸功能的早日恢復(fù)[13]。而ERAS 護(hù)理時，術(shù)前縮短禁食、禁水時間、不留置胃管、不灌腸等可以促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；圍手術(shù)期限制液體輸入量可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者康復(fù)，減少治療花費(fèi)；盡早下床活動及進(jìn)食可以刺激胃腸蠕動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[14-16]。

肝癌切除術(shù)會引發(fā)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，而Cor 為創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，屬于抑制性反饋調(diào)節(jié)因子，能維持炎癥和免疫細(xì)胞間的平衡；CRP 則能反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)[17]。本研究還顯示，相較對照組，ERAS組術(shù)后1、3 d 的Cor、CRP 水平均較低，術(shù)后并發(fā)癥較少，說明ERAS 可減輕肝癌患者的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。這是因?yàn)镋RAS 護(hù)理時，術(shù)中保溫措施可以維持患者的體溫，減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，降低腹腔出血、感染等發(fā)生率；術(shù)后早期進(jìn)食可以為患者提供機(jī)體康復(fù)所需營養(yǎng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18-23]。

綜上所述，ERAS 可減輕肝癌患者的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，加快其胃腸功能恢復(fù)，減少住院費(fèi)用，降低并發(fā)癥發(fā)生率。