蔣慧娟 游荔君

膀胱癌為臨床外科常見惡性腫瘤，目前臨床上以手術(shù)切除腫瘤來提高患者生存質(zhì)量，但術(shù)后復(fù)發(fā)問題一直得不到根治，為此臨床多主張采取化療用于術(shù)后干預(yù)，對腫瘤種植和復(fù)發(fā)能起到顯著預(yù)防作用[1-2]。但鑒于膀胱灌注化療需要較長治療周期，且需要耗費高額資金，持續(xù)用藥也會增加患者機體負擔(dān)，造成較多其他不適癥狀，不利于患者治療依從性的提高。所以，如何采取有效護理措施增強患者術(shù)后化療的遵醫(yī)行為，對保障化療順利開展、提高生活質(zhì)量及改善遠期預(yù)后均有積極影響[3]。信息-動機-行為技巧（IMB）模型作為一種行為改變理論模式，強調(diào)的是人行為的改變與其掌握信息、了解動機及明確技巧等有密切關(guān)聯(lián)，所以護理期間通過為患者提供更多信息，引導(dǎo)其建立有利于個人養(yǎng)成健康行為的思考模式，并在指導(dǎo)患者掌握自我護理技巧過程中行為能潛移默化地得到改變，進而提高自我效能感、自我護理意識和掌握相關(guān)技巧[4-5]。IMB 模型在結(jié)腸造口手術(shù)等護理中得到廣泛應(yīng)用，并獲取了一定效益[6]。基于此，本次研究將2019 年7 月-2021 年7 月于仙游縣總醫(yī)院進行膀胱癌術(shù)后膀胱灌注化療的患者中抽出90 例作為觀察對象，分析應(yīng)用IMB 模型制訂護理方法的干預(yù)效果，所得結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年7 月-2021 年7 月于本院進行膀胱癌術(shù)后膀胱灌注化療的患者中抽出90 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與膀胱癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；（2）對研究所用治療手段均無禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫性疾病、其他惡性腫瘤、重要臟器器質(zhì)性病變，對手術(shù)或化療無法耐受；（2）在語言或認知方面有障礙。根據(jù)不同護理方法分為觀察組、對照組，每組45 例。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均予以膀胱手術(shù)，術(shù)后1 周應(yīng)用吉西他濱進行灌注化療，每周1 次，持續(xù)治療8 周后調(diào)整化療頻率為每個月1 次，持續(xù)治療10 個月。對照組在患者術(shù)后灌注化療基礎(chǔ)上采取常規(guī)護理，包括健康教育、強化舒適度護理，并說明相關(guān)注意事項，化療后叮囑其服用1 000 mL 溫開水，日常保持飲食清淡，避免過度勞累，觀察其是否有血尿、發(fā)熱、尿痛等不適癥狀出現(xiàn)，關(guān)注患者情緒波動，第一時間實施針對性心理疏導(dǎo)來改善其負面情緒。觀察組在對照組護理基礎(chǔ)上聯(lián)合IMB 模型應(yīng)用來進行護理措施制訂。（1）成立小組：由1 名主治醫(yī)師、1 名護士長和3 名專科護士組成護理小組，由醫(yī)師和護士長組織組內(nèi)護理人員進行IMB 專業(yè)知識培訓(xùn)。（2）信息干預(yù)：對患者在疾病和治療方面的認知程度進行評估，并根據(jù)其學(xué)歷情況選擇合理的教育模式，提高患者對疾病方面的認知，包括耐心講解疾病知識點和強調(diào)術(shù)后化療的重要性，以及提前告知化療期間會出現(xiàn)的不適癥狀，使其做好思想準(zhǔn)備，進而提高治療配合度。（3）動機干預(yù)：大部分患者手術(shù)后對化療通常會缺乏動機和順應(yīng)性。每個月安排患者進行1 次訪談，內(nèi)容以提升患者的動機為切入點，了解其心理問題，幫助患者尋找動力來堅持治療，其中包括無意圖、意圖、準(zhǔn)備、改變、維持等多個階段，具體階段干預(yù)內(nèi)容如下：無意圖階段主要是通過積極的交流，讓患者主動向醫(yī)護人員表達自己的擔(dān)憂，并建立起良好的護患關(guān)系，增加患者對醫(yī)護人員的信任度。意圖階段是指導(dǎo)患者正確認知術(shù)后腫瘤二次復(fù)發(fā)的風(fēng)險性，強調(diào)膀胱灌注化療對鞏固療效的關(guān)鍵作用，加強患者的自控能力和積極遵循醫(yī)囑配合化療，建立信心。準(zhǔn)備階段是由醫(yī)護人員引導(dǎo)患者一起制訂分階段的化療目標(biāo)，以此為基礎(chǔ)來制訂針對性護理措施。改變階段主要是指導(dǎo)患者對前一階段的執(zhí)行情況進行總結(jié)，并對問題展開分析和探討，患者在進行化療前詢問其是否做好了接受膀胱灌注治療的心理準(zhǔn)備，以保證護理方案能按照計劃順利進行。維持階段主要是為患者提供意念上的支持，予以患者鼓勵，幫助其在面對各種困難和問題時能積極主動地找到解決方案，并充分發(fā)揮家庭和社會力量來為患者營造一個長期、持久、高效的治療環(huán)境。（4）行為技巧干預(yù)：強化患者的自我護理技能，包括化療前4 h 禁飲、化療時保持身心放松、化療期間注意根據(jù)要求進行體位變化、排出灌注藥液后需要多喝水、多吃高蛋白、高熱量、維生素含量高的食物等。此外，提醒患者定期進行膀胱鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者遵醫(yī)行為、護理前后的心理狀態(tài)、自我效能感和預(yù)后情況。（1）遵醫(yī)行為：由臨床自制調(diào)查問卷予以患者護理前、護理3 個月后進行填寫，問卷項目包括健康知識掌握情況、配合技巧、健康行為習(xí)慣、定期復(fù)查等，各維度評分范圍在0～20 分，分值與患者遵醫(yī)行為關(guān)系成正比。（2）心理狀態(tài)：使用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者護理前、護理3 個月后的精神狀態(tài)進行評分，量表項目共計20 項，總分范圍在25～100 分，SAS 總分超過50 分即判斷焦慮，SDS 總分超過53 分即判斷抑郁，得分越高表明患者負面情緒越嚴(yán)重。（3）自我效能感：使用一般自我效能感量表（GSES）評估患者護理前、護理3 個月后的自我效能感，量表項目共計10 項，總分范圍在10～40 分，得分越高表明患者自我效能感越好。（4）預(yù)后：記錄兩組患者化療并發(fā)癥發(fā)生情況，包括插管疼痛、膀胱刺激征、胃腸道反應(yīng)等，經(jīng)1 年隨訪，記錄患者膀胱癌復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料行t 檢驗，以（）表示；計數(shù)資料行X2檢驗，以率（%）表示。當(dāng)P＜0.05 時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組中，男女所占比例為36∶9；最小年齡40 歲，最大年齡80 歲，均值為（60.45±7.89）歲；手術(shù)類型：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切30 例，膀胱部分切除術(shù)15 例。對照組中男女所占比例為35∶10；最小年齡42 歲，最大年齡79 歲，均值為（59.33±8.24）歲；手術(shù)類型：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切28 例，膀胱部分切除術(shù)17 例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者遵醫(yī)行為評分比較 護理前，兩組各項遵醫(yī)行為評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護理后各項遵醫(yī)行為評分均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護理前后的遵醫(yī)行為評分比較[分，（）]

表1 兩組患者護理前后的遵醫(yī)行為評分比較[分，（）]

2.3 兩組患者護理前后的心理狀況和自我效能感比較 護理前，兩組患者SDS、SAS 評分、自我效能感比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護理后的SDS、SAS 評分均低于對照組，自我效能感高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理前后的心理狀況和自我效能感比較[分，（）]

表2 兩組患者護理前后的心理狀況和自我效能感比較[分，（）]

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較

3 討論

膀胱腫瘤的外科治療是目前最主要的治療方法，與此同時，術(shù)后聯(lián)合膀胱灌注化療能有效控制患者腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量[7]。但由于化療需要較長周期，且治療費用昂貴，不僅會增加患者家庭經(jīng)濟負擔(dān)，且化療期間需多次進行插管，醫(yī)療操作所產(chǎn)生的疼痛、膀胱刺激征、胃腸道反應(yīng)等不適癥狀，以及患者對腫瘤化療認知較為淺顯，均會對患者治療依從性造成負面影響[8-9]。

常規(guī)護理能幫助患者對腫瘤情況有基礎(chǔ)認知，提高對疾病的認識，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是此類方法主要是由醫(yī)務(wù)人員主導(dǎo)，患者在護理期間過于被動，不能充分調(diào)動其主觀能動性[10-11]。另外，加上護理工作繁重，單憑醫(yī)護人員很難獲取到預(yù)期干預(yù)結(jié)果，而傳統(tǒng)護理措施往往對患者的心理需求仍然保持一個忽視狀態(tài)，實際上大部分癌癥患者均存在一定程度的焦慮、抑郁及心境障礙問題，醫(yī)護人員的單方面護理往往容易造成其心理負擔(dān)，并出現(xiàn)一系列負面情緒，容易造成護患糾紛問題的同時也不利于患者治療依從性的提高[12-13]。為此，臨床強調(diào)除去機體護理，還要注意患者的心理疏導(dǎo)，通過改變其行為來促進患者主觀能動性得到充分發(fā)揮，加強其遵醫(yī)意識和行為，是提高護理效果和順利開展工作的關(guān)鍵。

IMB 模型是Fisher 在1992 年創(chuàng)立的一種行為改變理論，通過提供具體信息，創(chuàng)造一個有利于個體思考健康行為的環(huán)境條件，強化個體改變行為的動機及指導(dǎo)個體掌握技能，當(dāng)信息、動機和行為技能達到了某種程度后，個體的行為就會隨之發(fā)生變化[14-15]。IMB 模型將各種不同的行為介入方法的優(yōu)勢結(jié)合起來，例如從“動機”的角度出發(fā)，關(guān)注心理（即動力）在個體行為轉(zhuǎn)化過程中的作用，強調(diào)患者掌握主動權(quán)對提高自我護理水平有重要影響。IMB 模型最初應(yīng)用于高校的AIDS 防治，現(xiàn)被應(yīng)用到各種疾病干預(yù)中，并獲取一定療效[16]?；诖?，本次研究針對進行膀胱癌術(shù)后膀胱灌注化療的患者，主張應(yīng)用IMB 模型制訂護理干預(yù)措施，結(jié)果顯示觀察組護理后的自我效能感高于對照組，負面情緒及并發(fā)癥發(fā)生率則均低于對照組（P＜0.05），證實此類方法具有較高可行性。自我效能是個體在判斷某種行為是否可以完成時所產(chǎn)生，而自我效能感越高，說明患者對醫(yī)療服務(wù)態(tài)度愈佳，進而增強自信心[17-18]。由于缺乏疾病認知和消極情緒都會影響患者的自我效能，研究所用IMB 模型中，借助多元化健康教育模式來展開宣教，為患者提供更多關(guān)于膀胱癌和治療方面的知識，對術(shù)后所行化療措施的必要性和關(guān)鍵性有充分認知，進而增強患者個人在順應(yīng)醫(yī)囑方面的動機，之后再指導(dǎo)其掌握化療期間相關(guān)注意事項和配合技巧，不僅能促進患者治療信心和自我效能感提升，還能順勢改變其行為，緩解負面情緒，遵循醫(yī)囑配合醫(yī)護人員相關(guān)操作，做好日常自我防護，對改善患者預(yù)后有重要作用[19]。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)對患者生活質(zhì)量造成極大影響，有報道指出，患者術(shù)后遵循醫(yī)囑積極配合膀胱灌注化療是控制其腫瘤復(fù)發(fā)的科學(xué)手段，鑒于患者受環(huán)境、經(jīng)濟和個人因素影響，定期復(fù)查、配合治療等遵醫(yī)行為較差，難以保證化療作用[20-21]。研究應(yīng)用IMB 模型制訂護理手段用于患者術(shù)后化療干預(yù)，遵醫(yī)行為的強化和自我防護意識的加強，均能有效提高其治療配合度，對強化患者化療效果有一定輔助作用。研究結(jié)果顯示，觀察組1 年內(nèi)腫瘤未見復(fù)發(fā)，低于對照組的8.89%（P＜0.05），表示此類方法可以改善患者預(yù)后。

綜上所述，膀胱癌術(shù)后膀胱灌注化療中應(yīng)用IMB 模型所制訂護理措施進行干預(yù)，不僅可以提高患者遵醫(yī)行為和自我效能感，還能減輕患者負面情緒，促進預(yù)后改善，效果顯著，值得在臨床上大力推廣。