劉春延 陳璐 黃燕 樂華輝

維持性血液透析（MHD）是治療終末期腎病的重要手段，其治療的關(guān)鍵在于建立和維持功能足夠的血管通路[1-2]。自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是MHD首選的永久性血管通路，具有安全性高、并發(fā)癥少、應(yīng)用時(shí)間長、感染率低、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，但部分患者使用過程中會出現(xiàn)栓塞等并發(fā)癥，降低透析治療效果，影響患者預(yù)后[3-4]。故識別MHD 患者AVF發(fā)生栓塞的高危因素并制訂科學(xué)、合理的干預(yù)措施，對減少AVF 栓塞、提高治療效果具有積極意義?；诖?，本研究選擇在撫州市第一人民醫(yī)院行MHD治療的128 例患者，分析MHD 患者AVF 發(fā)生栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為后期護(hù)理措施提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣方式選取2020 年4 月-2022 年4 月在撫州市第一人民醫(yī)院行MHD治療的128 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受MHD 治療1 個(gè)月以上，每次持續(xù)時(shí)間4 h 且每周2、3 次；（2）具備正常的交流溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常；（2）臨床資料缺失；（3）有器官移植史；（4）血液系統(tǒng)疾?。唬?）肺、肝等重要臟器功能嚴(yán)重異常；（6）既往有血栓栓塞病史；（7）外院行動靜脈內(nèi)瘺；（8）凝血功能障礙或口服抗凝藥物超過3 個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 經(jīng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、原發(fā)病、透析后血壓、血清白蛋白、透析后壓迫時(shí)間、穿刺方法、使用左卡尼汀、鈣磷乘積、感染、AVF 栓塞等資料，其中血清白蛋白、血鈣、血磷的檢測方法如下：采集兩組空腹靜脈血，采用全自動血液分析儀（ADVIA2120 型，德國西門子公司）測定血清白蛋白、血鈣、血磷水平。AVF 栓塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：MHD 過程中血流量＜200 mL/min，或彩超檢查顯示血管內(nèi)血流直徑低于2.7 mm，或觸診發(fā)現(xiàn)動脈內(nèi)瘺無雜音、無震顫，血管表現(xiàn)為條索狀。將AVF 發(fā)生栓塞患者納入AVF 栓塞組，AVF 未發(fā)生栓塞患者納入非AVF 栓塞組。

1.3 觀察指標(biāo) 分析MHD 患者AVF 發(fā)生栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗(yàn)；使用多因素logistic 回歸分析MHD 患者AVF 發(fā)生栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD 患者AVF 發(fā)生栓塞現(xiàn)狀 128 例MHD 患者中發(fā)生AVF 栓塞22 例（17.19%），未發(fā)生AVF栓塞106 例（82.81%）。

2.2 MHD 患者AVF 發(fā)生栓塞的單因素分析 AVF栓塞組和非AVF 栓塞組患者的年齡、原發(fā)病、透析后血壓、血清白蛋白、透析后壓迫時(shí)間、使用左卡尼汀、鈣磷乘積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。AVF 栓塞組和非AVF 栓塞組患者的性別、穿刺方法、感染比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 MHD患者AVF發(fā)生栓塞單因素分析[例（%）]

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 MHD 患者AVF 發(fā)生栓塞的多因素分析 以是否發(fā)生AVF 栓塞為應(yīng)變量（否=0，是=1），自變量賦值如下：年齡（＜60 歲=0，≥60 歲=1）、原發(fā)?。ǚ翘悄虿∧I病=0，糖尿病腎病=1）、透析后血壓（＞110/60 mmHg=0，≤110/60 mmHg=1）、血 清白蛋白（≥35 g/L=0，＜35 g/L=1）、透析后壓迫時(shí)間（＜30 min=0，≥30 min=1）、使用左卡尼?。ǚ?0，是=1）、鈣磷乘積（＜55 mg2/dL2=0，≥55 mg2/dL2=1）。年齡≥60 歲、糖尿病腎病、透析后血壓≤110/60 mmHg、血清白蛋白＜35 g/L、透析后壓迫時(shí)間≥30 min、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2是MHD 患者AVF 發(fā)生栓塞的高危因素，使用左卡尼汀是其保護(hù)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 MHD患者AVF發(fā)生栓塞的多因素分析

3 討論

與其他血管通路相比，AVF 中心靜脈導(dǎo)管通路具有并發(fā)癥更少、費(fèi)用更低、使用壽命更長等優(yōu)點(diǎn)，是MHD 患者血管通路的首選方案[5-6]。但AVF 使用過程中易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中栓塞形成較為常見，造成內(nèi)瘺失功，縮短內(nèi)瘺使用壽命，影響MHD順利實(shí)施，增加患者痛苦，甚至威脅生命安全[7-8]。故分析MHD 患者AVF 發(fā)生栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素具有積極意義。

本研究中，年齡≥60 歲、糖尿病腎病、透析后血壓≤110/60 mmHg、血清白蛋白＜35 g/L、透析后壓迫時(shí)間≥30 min、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2是MHD患者AVF 發(fā)生栓塞的高危因素（P＜0.05）。原因在于：（1）年齡大的患者合并基礎(chǔ)疾病多，血管內(nèi)膜厚度增大、血管彈性減弱，長時(shí)間使用含鈣磷結(jié)合劑，增加內(nèi)膜鈣化，長期內(nèi)瘺穿刺會損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)血栓形成，易發(fā)生栓塞[9-10]。（2）糖尿病腎病患者因糖基化終末產(chǎn)物增多和高血糖可造成機(jī)體一氧化氮分泌減少和活性氧、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等促炎因子及黏附分子表達(dá)增加等一系列生物活性物質(zhì)分泌紊亂，損傷血管內(nèi)膜，促使管腔內(nèi)物質(zhì)在血管壁沉積，而形成粥樣斑塊，增加管壁厚度，隨著病情進(jìn)展可加重動脈粥樣硬化，促進(jìn)血栓形成，而導(dǎo)致患者發(fā)生AVF栓塞[11-12]。（3）MHD 患者會因長期使用血壓控制藥物，且透析治療前體重增長過多，透析后易出現(xiàn)一過性血壓降低，可致血管充盈度降低，內(nèi)瘺血管血流量降低，致使吻合口周圍血流處于低速狀態(tài)，同時(shí)血壓下降時(shí)體內(nèi)有效循環(huán)血容量減少，降低血管壁內(nèi)部壓力與血管彈性，增加血栓形成、血管斷流發(fā)生的可能性，增加AVF 栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。（4）血清白蛋白水平是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，其水平下降表示患者營養(yǎng)不良，血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)、再生受到直接影響，易造成血管內(nèi)皮下組織顯露，激活凝血系統(tǒng)，易發(fā)生血栓，增加AVF 栓塞發(fā)生的可能性[15-16]。（5）透析后長時(shí)間壓迫可致血管內(nèi)血液流動速度減慢，甚至阻礙血液流通，增加AVF 栓塞發(fā)生可能性。（6）鈣磷乘積升高易造成甲狀旁腺激素水平異常，致使血管、肌肉等發(fā)生異位鈣化，影響機(jī)體血管舒縮功能，可造成血流量減少、管腔狹窄，甚至管腔閉塞，易誘發(fā)AVF 栓塞[17-18]。本研究中，使用左卡尼汀是MHD 患者AVF 發(fā)生栓塞的保護(hù)因素（P＜0.05），原因在于，MHD 患者因機(jī)體左卡尼汀攝入、合成不足，加上透析會清除左卡尼汀，降低體內(nèi)左卡尼汀水平。左卡尼汀屬于氨基酸衍生物，廣泛存在于體內(nèi)各組織細(xì)胞內(nèi)，在脂肪代謝中能夠以載體形式攜帶脂肪酸進(jìn)入線粒體實(shí)施氧化，促使三羧酸循環(huán)運(yùn)行，促進(jìn)細(xì)胞生成維持生理活動所需的能量，有助于改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，對內(nèi)皮細(xì)胞功能形成具有保護(hù)作用，延緩血管粥樣硬化，有助于預(yù)防AVF 栓塞發(fā)生[19-21]。

綜上所述，年齡≥60 歲、糖尿病腎病、透析后血壓≤110/60 mmHg、血清白蛋白＜35 g/L、透析后壓迫時(shí)間≥30 min、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2是MHD患者AVF 發(fā)生栓塞的高危因素，使用左卡尼汀是其保護(hù)因素，針對各危險(xiǎn)因素實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施干預(yù)，減少AVF 栓塞發(fā)生。