肖紅勇

作為胃潰瘍的常見(jiàn)類(lèi)型，消化性胃潰瘍通常指在消化道發(fā)生的慢性潰瘍，當(dāng)前誘發(fā)該病因素較為多元，而作為胃潰瘍最常見(jiàn)且發(fā)生情況危急的并發(fā)癥，胃穿孔有起病急、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，且以老年人群居多，好發(fā)于男性[1-3]。若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致細(xì)菌性腹膜炎，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)休克，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[4]。目前臨床上多采用手術(shù)治療胃穿孔，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖可對(duì)黏膜進(jìn)行有效修補(bǔ)，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。與之相比，腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、預(yù)后好等諸多優(yōu)點(diǎn)[5-7]，但在基層醫(yī)院的應(yīng)用較為有限，且對(duì)患者胃腸動(dòng)力學(xué)、氧化應(yīng)激等臨床指標(biāo)的影響有待進(jìn)一步明確。本文旨在分析腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔的效果及對(duì)氧化應(yīng)激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月-2021 年12 月新余鋼鐵集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院收治的86 例胃潰瘍并發(fā)胃穿孔的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡檢查符合胃潰瘍并發(fā)胃穿孔相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合手術(shù)適應(yīng)證；（2）不合并高血壓、糖尿病、高血脂疾病及惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腸梗阻；（2）重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害；（3）既往做過(guò)腹部手術(shù)；（4）服用影響胃腸動(dòng)力藥物；（5）臨床病歷信息不完整。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為參照組與觀(guān)察組，每組43 例。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均了解本次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及研究的內(nèi)容。

1.2 方法

1.2.1 參照組 采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)前患者接受常規(guī)補(bǔ)液、備皮、胃腸減壓和禁食禁水，并抽取空腹靜脈血，同時(shí)安排其管床護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教。術(shù)中患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉，在其上腹正中位置做13～16 cm 切口，切開(kāi)皮下組織，逐層將腹直肌分離，完全暴露術(shù)野，隨后進(jìn)入腹腔探查并確定穿孔位置、大小和范圍使其完全暴露在手術(shù)視野中，將腹腔內(nèi)殘留物清理干凈并切除壞死組織，用少量穿孔邊緣的組織進(jìn)行病理檢查以明確病情，隨后采用可吸收縫線(xiàn)進(jìn)行穿孔部位的修補(bǔ)。修補(bǔ)后進(jìn)行固定和覆蓋，使用大量醫(yī)用生理鹽水沖洗腹腔，最后關(guān)閉腹腔，進(jìn)行切口縫合，并留置引流管。

1.2.2 觀(guān)察組 采用腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前患者接受常規(guī)補(bǔ)液、備皮、胃腸減壓和禁食禁水，并抽取空腹靜脈血，同時(shí)安排專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教。術(shù)中患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行全麻，從患者臍部穿刺，做一個(gè)直徑為10 mm 的切口，置入套管，創(chuàng)建人工CO2氣腹，氣腹壓力保持在12～14 mmHg，并通過(guò)套管置入腹腔鏡，然后在其左右鎖骨中線(xiàn)肋下方3～5 cm 處，選擇合適的穿刺點(diǎn)分別做直徑為10 mm 主操作孔和直徑為5 mm 輔助操作孔。在腹腔鏡的指引下探查并確定穿孔位置、大小和范圍，使用吸引器清理腹腔內(nèi)殘留物，切除壞死組織，用少量穿孔邊緣的組織進(jìn)行病理檢查以明確病情，隨后采用可吸收縫線(xiàn)對(duì)穿孔部位進(jìn)行修補(bǔ)。修補(bǔ)后使用醫(yī)用生理鹽水沖洗腹腔并留置引流管，排盡腹腔內(nèi)CO2，拔除穿刺套管，最后縫合穿刺孔，并留置引流管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）氧化應(yīng)激各項(xiàng)指標(biāo)：脂質(zhì)過(guò)氧化物（LPO）、過(guò)氧化氫酶（CAT）及總抗氧化能力（TAC）水平變化，分別于術(shù)前1 d 及術(shù)后3 d 抽取空腹靜脈血，通過(guò)離心處理得到上清液，取上清液使用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢驗(yàn)。（3）術(shù)后胃腸動(dòng)力：記錄肛門(mén)首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)檢測(cè)患者術(shù)前和術(shù)后6、24 h 血清胃泌素（GAS）含量，以放射免疫法檢測(cè)。（4）術(shù)后并發(fā)癥：比較術(shù)后切口感染、切口開(kāi)裂、腹腔感染及腸梗阻發(fā)生情況[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料如穿孔部位等采用率（%）表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料如手術(shù)時(shí)間、血清GAS 等采用（）表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 參照組男24 例，女19 例；年齡32～74 歲，平均（54.42±3.34）歲；病程3～24 h，平均（15.73±3.45）h；穿孔部位：胃竇部23 例，胃體13 例，胃小彎3 例，胃大彎4 例；穿孔直徑為3～15 mm，平均（7.34±0.93）mm。觀(guān)察組男22 例，女21 例；年齡30～72 歲，平均（53.75±3.57）歲；病程2～23 h，平均（15.62±3.17）h；穿孔部位：胃竇部22 例，胃體13 例，胃小彎4 例，胃大彎4 例；穿孔直徑為2～16 mm，平均（7.42±0.84）mm。兩組性別、年齡、病程、穿孔部位及穿孔直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 與參照組相比，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前1 d，兩組LPO、CAT 及TAC 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，與參照組比較，觀(guān)察組LPO、CAT 及TAC 水平均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）

2.4 兩組胃腸動(dòng)力恢復(fù)情況比較 與參照組比較，觀(guān)察組肛門(mén)首次排氣時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均較短（P＜0.05）。術(shù)前，兩組血清GAS 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、24 h，觀(guān)察組血清GAS 水平均高于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組胃腸動(dòng)力恢復(fù)情況比較（）

表3 兩組胃腸動(dòng)力恢復(fù)情況比較（）

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 與參照組相比，觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.108，P=0.024），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

患者處于精神狀態(tài)緊張和極度壓力的情況，長(zhǎng)期進(jìn)行重體力勞動(dòng)或突然用力，三餐飲食長(zhǎng)期不規(guī)律或飲食過(guò)多過(guò)飽、熬夜、失眠、勞累過(guò)度、吸煙喝酒等都是胃穿孔發(fā)病的常見(jiàn)誘因[9-10]。若未及時(shí)治療，患者體內(nèi)的胃酸及胃蛋白酶的異常分泌會(huì)加重胃黏膜破損，使胃黏膜上皮物理性屏障被破壞。潰瘍會(huì)先穿透基底層，然后穿透肌層、漿膜層，最后穿透胃壁導(dǎo)致胃穿孔[11-12]。胃穿孔最典型的臨床癥狀為患者突然出現(xiàn)劇烈的腹痛、惡心嘔吐，且隨著時(shí)間的推移，疼痛可由單個(gè)部位擴(kuò)散至整個(gè)腹部。少數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、心跳加速等情況，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)因失血過(guò)多導(dǎo)致休克，威脅著患者生命安全。近年來(lái)，部分患者用藥物治療消化性潰瘍?nèi)〉幂^好效果，但也存在藥物治療效果甚微或出現(xiàn)并發(fā)胃穿孔的患者，針對(duì)這些患者臨床上常采用手術(shù)治療并取得較好的效果[13-16]。

相關(guān)研究顯示，采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)穿孔的患者術(shù)后二次發(fā)生胃穿孔的概率有5%左右[17]。因手術(shù)中對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大且易加重患者術(shù)后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致患者術(shù)后普遍恢復(fù)較慢且切口極易發(fā)生感染、開(kāi)裂等情況。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，大部分主刀醫(yī)生和患者更愿意采用腹腔鏡下手術(shù)治療。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)手術(shù)切口較小，術(shù)中利用腹腔鏡就可以清楚探查到穿孔部位，無(wú)須牽動(dòng)患者腹部器官，也減少了對(duì)周?chē)M織神經(jīng)的損傷，對(duì)患者自身造成的創(chuàng)傷小，也有利于患者手術(shù)后身體的恢復(fù)，預(yù)后好；其次，腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)的整個(gè)手術(shù)過(guò)程在較為密閉的環(huán)境中進(jìn)行，并未使患者的腹腔完全暴露，降低了細(xì)菌污染腹腔的概率，降低了患者腹腔感染的發(fā)生率；最后，在腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)過(guò)程中遇到出血情況可利用輔助超聲刀或雙極電凝等方式進(jìn)行較為徹底地止血[18-21]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組手術(shù)過(guò)程中出血量相較于參照組較少，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，進(jìn)一步證實(shí)了采用腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)的臨床療效顯著。

氧化應(yīng)激反應(yīng)主要是患者機(jī)體中產(chǎn)生的活性氧類(lèi)物質(zhì)含量遠(yuǎn)高于內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)含量所帶來(lái)的一種抗氧化與氧化的失衡狀態(tài)，在各個(gè)疾病中扮演著重要角色。LPO 具有調(diào)節(jié)機(jī)體新陳代謝的重要作用，是機(jī)體在氧自由基反應(yīng)過(guò)程中發(fā)生氧化生物膜過(guò)程的產(chǎn)物；CAT 是一種過(guò)氧化物質(zhì)，可有效反映機(jī)體抗氧化能力；TAC 可反映機(jī)體清除活性氧/一氧化氮合酶的能力。而手術(shù)作為一種強(qiáng)烈應(yīng)激源，可刺激患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組LPO、CAT 及TAC 水平均較低，表明腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者身體創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。這可能因?yàn)楦骨荤R下修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者機(jī)體重要臟器牽拉小，避免了體內(nèi)氧化、抗氧化的失衡，使得氧化中間產(chǎn)物生成減少[22-23]。此外，觀(guān)察組患者肛門(mén)首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均比參照組短。究其原因，筆者認(rèn)為在腹腔鏡的幫助下進(jìn)行探查、修補(bǔ)等操作減少了對(duì)機(jī)體的牽拉，從而減少了應(yīng)激反應(yīng)，防止兒茶酚胺過(guò)多分泌，且GAS 水平受到的抑制較弱，含量較高，避免抑制小腸運(yùn)動(dòng)從而促進(jìn)術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)[24-25]。但本研究還觀(guān)察到觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于參照組，分析其可能與本研究納入的樣本量、術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)的相關(guān)手術(shù)操作熟練程度及手術(shù)難度等相關(guān)。

綜上所述，采用腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)治療的患者肛門(mén)排氣時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)的患者，且術(shù)中出血量明顯較少，術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)快，炎癥反應(yīng)輕，氧化應(yīng)激反應(yīng)小，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。